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改訂2版に寄せて

　初版の出版から5年が経過いたしました．
　初版は，光栄なことに，多くの先生方からご好評をいただきました．また，2016年には日本外科学会雑誌で，Level Iの郭清については参照していただきたいと，取り上げていただきました．
　そして，このたびは改訂2版を執筆する貴重な機会をいただきましたことについて，中外医学社の皆様に心より御礼申し上げます．この5年間，新たな術野の展開の方法の発見やエネルギーデバイスの使用などの新たな経験，閉創や術後管理の工夫などを重ねてまいりましたので，それらについても本書でご紹介させていただきます．
　腋窩郭清（腋窩リンパ節郭清術）は，適応が限られながらも，現在もなお乳癌治療において必要な術式です．
　不十分な郭清は腋窩再発を起こす可能性が高いこと，また，局所制御が生存率の向上につながることがデータの蓄積から明らかとなってきており，腋窩郭清は，リンパ節転移個数を確認する目的に加えて，局所制御・生存率向上に寄与する可能性がある術式でもあります．
　ちなみに，2013年4月から2018年12月までに当施設で行った，初版および本書に記載している方法での腋窩郭清施行例（N＝68）について検討したところ，郭清したリンパ節の個数は，術者が私のときは平均18.0±8.7個（N＝51），専修医のときは18.6±8.3個（N＝17）でした（有意差なし）．腋窩再発例は1例（1.5％）（超高齢の女性で，術後化学療法・放射線治療を施行できなかった方）でした．術後患側上肢のリンパ浮腫を認めたのは1例（1.5％）で，術後化学療法後に発症されましたが，改善傾向です（詳細については，2019年の第27回日本乳癌学会学術総会で発表いたしました）．これからもなるべく局所再発・リンパ浮腫その他の合併症が発生しない手術を目指して，今できる最善を尽くしながら，よりよい方法を追求していきたいと思っております．
　これまでにお世話になりましたすべての皆様に心より御礼申し上げますとともに，本書がお読みくださる皆様のお役に立ち，腋窩郭清を受けられる患者さんのよりよい経過につながっていくことを祈念いたしております．

2020年9月20日
川崎市立川崎病院乳腺外科部長
萬谷京子

もくじ

1章　左腋窩立体模型で見る腋窩LevelIの解剖　　

2章　Operative questions　　
 1．LevelIの郭清ではどの範囲の脂肪を切除するのか？　　
 2．LevelIの郭清で温存する構造物は何か？　　
 3．LevelIの郭清で結紮・切離してよい血管・神経はどれか？　　
 4．Axillary fat padの周囲で，結紮・切離すべき血管がほとんど存在しない領域はあるか？
 5．腋窩静脈を見つけるコツは？　
 6．胸背動・静脈・神経を見つけるコツは？　
 7．胸背動・静脈・神経を温存するコツは？
 8．長胸神経を見つけるコツは？　
 9．長胸神経を温存するコツは？
10．広背筋を見つけるコツは？　
11．郭清すべき脂肪組織の肉眼的特徴は？　
12．腋窩LevelI全体の立体構築を理解しやすくする方法は？　
13．重要構造物の立体的な位置関係は？　
14．重要構造物を速やかに確認するコツは？
15．どんな操作をするのか？　
16．どんなバリエーションがあるか？どう対応するのか？　
17．著しい肥満患者の場合の手術操作のコツは？　
18．腋窩郭清のときの体位は？　
19．Bp+Axのときの皮膚切開は？
20．ドレーン留置はどのようにするか？　

3章　2通りの腋窩郭清について　
共通の手術操作　　
肩甲下筋膜前面の剝離を外側から内側に向かって行う方法【サマリー】　　
肩甲下筋膜前面の剝離を内頭側から外尾側に向かって行う方法【サマリー】　　
肩甲下筋膜前面の剝離を外側から内側に向かって行う方法【詳述】　
肩甲下筋膜前面の剝離を内頭側から外尾側に向かって行う方法【詳述】　
手術操作の流れ（右腋窩の場合）　
術中写真で見る腋窩の解剖　

4章　腋窩リンパ節生検について　　

増補1　郭清の最初に容易に腋窩静脈を見つけられてほとんど存在しない領域はあるか？
増補2　実際に手術で経験したことからのご報告　
増補3　当施設での工夫　

執筆者一覧

萬谷京子　川崎市立川崎病院乳腺外科部長　著