株式会社 中外医学社

推薦の辞


　心房細動症例では脳梗塞発症率が高く，抗凝固療法がその脳梗塞予防に有効であることは明らかになっている．しかし，実際には，使用できる内服抗凝固薬管理の煩雑さや大出血への懸念から，本来適応のある患者に十分使用されてこなかった．また，アスピリン製剤が漫然と使用されたり，抜歯や消化器内視鏡検査に際し不用意に抗凝固薬が中止され，重篤な脳梗塞に見舞われる状況も少なからず経験された．

　このような問題があった中，2011 年からいわゆる新規経口抗凝固薬が次々と発売され，日本の心房細動症例における心原性塞栓予防は格段に進歩した．もちろん新しい薬剤が旧来薬の種々の欠点を超えるものであることもこの進歩に大きく寄与しているが，最も大きな変化は，新規薬剤発売に伴い，より多くの臨床医が塞栓症予防の必要性に目覚めたことにある．そのために心房細動カテーテルアブレーション後経過の良い患者の抗凝固療法や，冠動脈ステント治療後の心房細動患者の抗血栓療法など，様々な問題点が浮かび上がってきた．このような状況で登場したのが，本書「抗凝固薬の考え方，使い方」である．

　本書は類書にはないいくつもの特徴を有している．まず，本書には心房細動の捉え方と抗凝固療法を考えるうえで何が最も重要であるかということが明確に論ぜられている．知識というものは古くなるものであるし，全ての既知の情報を知るということは不可能に近い．また臨床現場で生じる疑問に的確に答える研究がなされていない場合も多い．ここでより的確な判断をしていくために必要なことは，心房細動という疾患の本質を見極め，抗凝固療法全体についての考え方を知ることであろう．さらに，広い範囲を一人の執筆者がカバーし，一定の文体と論理構成で書かれていることも，理解の助けとなっている．

　本書が，質の良い抗凝固療法の普及により心原性塞栓の犠牲者が減ることに役立てば，この上ない喜びである．



2016 年3 月
大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　教授
坂田泰史

目次

第I章　心房細動の機序と疫学を知る
　(1)　心房細動の俯瞰的捉え方
　(2)　心房細動の発症基盤：　基本は心房の老化現象
　　　 1．虚血性心疾患は初期にステントを入れると完治する？
　　　 2．心房細動が発作性→持続性→永続性と進行するというのは表層的理解
　　　 3．アブレーションが有効に見えるのは？
　　　 4．いわゆる“upstream 治療”と“真のupstream 治療”
　　　 5．CAST 試験から学ぶべきこと
　　　 6．AF でCAST 試験と同じ過ちを繰り返してはならない
　　　 7．AF burden と脳梗塞・脳卒中
　　　 8．持続性と発作性心房細動の生命予後
　(3)　安全性って？
　　　 1．安全性についての考え方
　　　 2．最も守るべきは“頭”
　(4)　無症候性の問題
　　　 1．心房細動は問診とスナップショット心電図で捉えられるのか?!
　(5)　心房細動患者におけるカテーテルアブレーションの意義


第II章　心原性塞栓症と抗凝固療法の基礎知識
　1．心房細動に伴う心原性塞栓の機序
　2．心原性塞栓の予防の考え方
　3．心原性塞栓のリスク評価
　4．出血のリスク評価
　5．抗凝固薬の作用機序
　6．抗凝固強度の評価
　7．ワルファリンからNOAC（DOAC）へ〜良いことばかりではない〜


第III章　ワルファリン治療
　1．抗凝固療法の質の評価
　2．TTR でみたワルファリン治療の質と臨床効果
　3．ワルファリン治療の質を上げるために
　4．抗凝固療法の適応についての考え方
　5．抗凝固療法導入期と維持期の問題
　6．出血合併症の頻度と予防法
　7．抗凝固療法中の大出血と対処の基本
　8．抗凝固療法中の頭蓋内出血に対する対処
　9．手術時などの対処法，内視鏡検査などに関連して
　10．Sick day rule について
　11．現段階でNOAC よりもワルファリンが選択される状況


第IV章　新規経口抗凝固薬概説
　新規抗凝固薬の特徴と大規模試験の評価ポイント
　　(1)　直接トロンビン阻害薬：　ダビガトラン
　　(2)　第Xa 因子阻害薬：アピキサバン
　　(3)　第Xa 因子阻害薬：リバーロキサバン
　　(4)　第Xa 因子阻害薬：エドキサバン


第V章　抗凝固薬の使い分け


第VI章　抜歯，内視鏡検査，外科手術時の抗凝固療法
　1．抜歯を含めた歯科治療時の抗凝固療法
　2．消化管内視鏡検査
　3．開腹・開胸などの外科的処置
　4．ヘパリン置換の問題


第VII章　持続性心房細動のcardioversion 時の対応


第VIII章　透析中または腎機能障害時の抗凝固療法
　1．CKD 患者での抗凝固療法
　2．透析患者における抗凝固療法


第IX章　高齢者における抗凝固療法
　1．ワルファリン治療におけるnet clinical benefit と年齢
　2．新規抗凝固薬の特徴とnet clinical benefit
　3．高齢者での抗凝固療法の使い分け


索引