株式会社 中外医学社

初期研修医にとって救急研修は，あらゆる診療科の患者を診る貴重な経験となる．しかし，多数の患者が押し寄せる現場に，研修医を懇切丁寧に指導する余裕は与えられていない．ER型救急を展開し，年間1万台以上の救急車を受け入れる横浜市立みなと赤十字病院では，救急外来初期診療コース（Minato CIECER）が確立され人気を博している．本書はそのテキストをベースとした，救急外来デビューを飾る医師のための決定版ガイドブックである．

はじめに
　著者が年間1万台以上の救急車を受入れる横浜市立みなと赤十字病院に赴任して早9年がすぎようとしている．当院の救急外来はER型救急を基本として運営されている．救急外来には重症度や診療科に関係なくあらゆる疾患が来院する．救急外来に搬送される千差万別の患者を短時間で重症度を見極め，必要な救命処置をしながら，検査の順番を組み立てて診断していくのは，臨床医としての醍醐味である．
　初期研修医が救急外来での診療を経験することは，臨床研修の場として非常に重要である．新臨床研修制度で，救急外来での研修が必修化されたのは，診療科に関係なく基本的な救急疾患を診察できるようになることの重要性を認識した医療の流れに沿ったものと考えられる．
　多くの初期研修医は，救急外来に押し寄せる多数の傷病者に対して，どのように診療をするべきか戸惑いながら臨床を行っているのが現状である．多数の患者が押し寄せる救急外来では，指導医自身もマンパワー不足のため，1例1例丁寧にディスカッションしながら初期研修医に教えられないのが現状である．指導医である我々も忙しい救急外来で千差万別の救急疾患を相手にどのようにしたら一定の診療手順を踏んで体系的に教育できるか，どのように指導するのが効果的か長年悩んできた．そのような救急外来での診療手順をまとめて教育できるシステムの構築を試み，JATEC（Japanese Advance Trauma for Evaluation and Care）をプロトタイプとして，救急外来初期診療コースであるMinato CIECER（Minato Critical Illness for Evaluation and Care in Emergency Room）を構築した．
　本書は，本コースのコースガイドブックとなっているが，同時に救急外来デビューをする医師たちの手引きとなると考える．内容は，著者自身が救急外来で診療をして行く上で，失敗や教訓となったことを織り交ぜてある．
　本書の内容がEBMに基づかない単なる著者の経験に基づくものもあるが，本書の中に流れる「ABCDEアプローチ」は救急外来の診療に非常に重要な役割を占めると考える．是非，この「ABCDEアプローチ」を理解していただければ，救急患者の診療にお役立ちいただけると確信する．

2014年9月
伊藤　敏孝

目　次

A．CIECERコースとは
　1．CIECER総論
　2．「Minato CIECERコース」の目的
　3．時間割
　4．コースの位置づけ
　5．コース内容
　6．Minato CIECERコースのアルゴリズム
　7．Minato CIECERコースのアルゴリズムの解説
　　(1)病院前情報と搬入準備
　　(2)Primary Survey（PS）
　　(3)主訴のチェック
　　(4)Secondary Survey（SS）のはじめに
　　(5)病歴聴取
　　(6)Secondary Survey
　　(7)Secondary Survey後

B．各論
I．Primary Survey
　1．来院時心肺停止
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／フローチャート／解説
　　Q&A
　　（1）蘇生時の大量アドレナリン投与は有効ですか？
　　（2）心肺停止症例に対する蘇生はABCの順番で，気管挿管を優先することでいいですか？
　　（3）蘇生時にバソプレッシンの投与は有効ですか？
　　（4）蘇生中止後のCT検査の読影は，通常の読影と一緒ですか？
　2．Aの異常
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／解説
　　Q&A
　　（1）呼吸困難できた患者は必ず頻呼吸になりますか？
　　（2）上気道閉塞の指標としてSpO2は有効ですか？
　　（3）陰圧性肺水腫について教えて下さい．
　　（4）急性喉頭蓋炎の気管支鏡所見を教えて下さい．
　　（5）外科的気道確保の適応を教えて下さい．
　3．Bの異常
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／解説
　　Q&A
　　（1）SpO2がわかれば，呼吸数を数えるのが面倒なので省略していいですか？
　　（2）呼吸困難の原因は低酸素血症だけですか？
　　（3）メトヘモグロビン血症ではなぜ実際よりSpO2は低下するのですか？
　　（4）高二酸化炭素血症のとき，なぜ血圧が高いのですか？
　4．Cの異常
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／解説
　　Q&A
　　（1）ショックの認知はどうしたらいいですか？
　　（2）ショックのときはすぐに気管挿管をした方がいいのですか？
　　（3）アナフィラキシーショックの治療はステロイドがファーストチョイスですか？
　　（4）ショックのときは絶対CT検査へ行ってはならないのですか？
　5．Dの異常
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／病態／解説
　　Q&A 
　　（1）くも膜下出血のCT所見を教えて下さい．
　　（2）急性大動脈解離のときの意識障害の原因を教えて下さい．
　6．Eの異常
　　症状とチェック項目／指導医を呼ぶケース／蘇生／病態
　　Q&A
　　（1）低体温時の心電図J波とはどのような心電図ですか？
　　（2）低体温時の蘇生の方法を教えて下さい．
　　（3）低体温時の復温の方法を教えて下さい．
　　（4）偶発性低体温のときの注意事項を教えて下さい．
　　（5）熱中症の新分類を教えて下さい．

II．Secondary Surveyのはじめに
　1．切迫するC
　　症状とチェック項目／三つの行動／その後の行動／解説
　　Q&A
　　（1）「切迫するC」を呈する腹部の疾患を教えて下さい．
　　（2）心筋梗塞を合併する急性大動脈解離の特徴を教えて下さい．
　2．切迫するCNS
　　症状とチェック項目／三つの行動／解説
　　Q&A
　　（1）「切迫するCNS」の気道の確認は必ず気管挿管をするべきですか？
　　（2）けいれん時の酸素投与の重要性
　3．超急性期血栓溶解療法
　　NIHSSスコアー表
　　t-PAチェック表
　　Q&A
　　（1）脳出血の出血量の計算式を教えて下さい．
　　（2）脳卒中時の血圧管理を教えて下さい．

III．Secondary Survey
　1．外傷
　　問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）小児の頭部外傷は全てCT検査が必要ですか？
　　（2）成人頭部外傷で頭部CT検査の適応を教えて下さい．
　　（3）外傷と内因性診療の順番はどちらを優先すべきですか？
　2．急性薬物中毒
　　問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）長時間薬物中毒で寝ていた場合，注意すべきことは何ですか？
　　（2）リチウムの血中濃度に影響する薬剤は何ですか？
　　（3）アセトアミノフェンの血中濃度の予想式を教えて下さい．
　　（4）有機リン中毒でPAMを使用する場合と使用しない場合の違いを教えて下さい．
　3．腹部症状（腹痛，嘔吐）
　　腹部症状フローチャート／嘔吐フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）CTに描出されない胆石は多いですか？
　　（2）CTに描出されない尿管結石は多いですか？
　　（3）くも膜下出血の場合は嘔気以外に必ず頭痛を伴いますか？
　　（4）どのようなときに腹部の虚血性血管病変を疑いますか？
　　（5）イレウスは必ず腹部の手術歴がありますか？
　　（6）代謝性疾患でも腹痛を伴いますか？
　　（7）環境因子で腹部症状を伴うことがありますか？
　　（8）脾梗塞を認めたときに注意することがありますか？
　　（9）腹部症状を伴う婦人科疾患にはどのようなものがありますか？
　4．呼吸器症状
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）呼吸数の意味を教えて下さい．
　　（2）代謝性アシドーシスでなぜ呼吸困難を引き起こすのですか？
　　（3）レジオネラ肺炎の特徴を教えて下さい．
　　（4）胸水とpHの関係について教えて下さい．
　5．発熱
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A 
　　（1）感染性心内膜炎に特徴的な臨床所見を教えて下さい．
　6．意識障害
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A 
　　（1）脳出血のCTとMRIの画像所見を教えて下さい．
　　（2）水中毒を教えて下さい．
　　（3）Wernicke脳症を教えて下さい．
　7．循環器症状
　　胸痛フローチャート／動悸フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）d-dimerの大動脈解離での意義を教えて下さい．
　　（2）甲状腺クリーゼの定義を教えて下さい．
　　（3）心電図のaVrの意義を教えて下さい．
　　（4）胸痛のない心筋梗塞はありますか？
　8．めまい
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）延髄外側症候群の症状を教えて下さい．
　　（2）貧血や脱水によるめまいの特徴を教えて下さい．
　　（3）前庭神経炎･メニエール病に特徴的な所見を教えて下さい．
　　（4）良性発作性頭位めまい症に特徴的な所見を教えて下さい．
　9．けいれん
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）けいれんでなぜアンモニアも測定するのですか？
　　（2）高血圧性脳症を教えて下さい．
　　（3）脳卒中とけいれんの関係を教えて下さい．
　　（4）フェニトイン中毒の特徴的な症状を教えて下さい．
　10．失神
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）循環血液量減少による失神の原因を教えて下さい．
　　（2）心臓弁膜症で失神の原因として一番多いのは何ですか？
　　（3）肺塞栓症に特徴的な検査所見を教えて下さい．
　　（4）頭蓋内疾患で失神の原因となるものはありますか？
　　（5）環境因子が原因となる失神は何ですか？
　11．神経学的異常
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A 
　　（1）低血糖でも片麻痺を認めることがありますか？
　　（2）一過性脳虚血発作は症状が消失しているので帰宅でかまわないですか？
　　（3）急性大動脈解離での脳梗塞との関連を教えて下さい．
　　（4）一過性全健忘はどのような疾患ですか？
　12．頭痛
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）頭痛をきたす脳梗塞はあるのですか？
　　（2）後頸部痛を主訴に来院する急性心筋梗塞はありますか？
　　（3）くも膜下出血に特徴的な頭痛の所見を教えて下さい．
　　（4）髄膜炎に特徴的な所見を教えて下さい．
　　（5）環境因子が原因となる頭痛があれば教えて下さい．
　13．背部痛
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）泌尿器科領域で背部痛を示す疾患のCTによる鑑別と注意点を教えて下さい．
　　（2）消化管穿孔が背部痛で発症することはありますか？
　　（3）化膿性脊椎炎の特徴を教えて下さい．
　　（4）腎梗塞･破裂の特徴を教えて下さい．
　14．脱力
　　フローチャート／問診とチェック項目／既往歴／診察／検査／解説
　　Q&A
　　（1）周期性四肢麻痺について教えて下さい．
　　（2）脱力の主な原因を教えて下さい．
　　（3）歩行ができる脊髄損傷があるのですか？
　　（4）心筋梗塞と脱力の関係を教えて下さい．

最後に
索引