株式会社 中外医学社

当院には，整形外科医がおりません．というとき慌てないために
「痛み」の診断プロセスを著者の豊富な経験をもとに作成したオリジナルなフローチャートで丁寧に解説．整形外科診療に携わるプライマリ・ケア医，救急外来でウォークイン症例を診る研修医や当直医，整形外科で勤務する看護師，理学療法士など，医師だけでなく他の医療従事者が遭遇する様々な場面で役立つ整形外科診断の診断ナビ．初版刊行時以降の経験をベースに内容を大幅に更新，新たな症例も追加された待望の改訂版．「痛み」の診断プロセスを著者の豊富な経験をもとに作成したオリジナルなフローチャートで丁寧に解説．整形外科診療に携わるプライマリ・ケア医，救急外来でウォークイン症例を診る研修医や当直医，整形外科で勤務する看護師，理学療法士など，医師だけでなく他の医療従事者が遭遇する様々な場面で役立つ整形外科診断の診断ナビ．初版刊行時以降の経験をベースに内容を大幅に更新，新たな症例も追加された待望の改訂版．

2版の序


まずはこの本を手にとっていただきありがとうございます．
　この書籍は下記の方に向けて作られています．

　・救急外来で整形外科疾患をみるプライマリケアの医師
　・整形外科で研修する初期研修医
　・3年目の若手整形外科医
　・志高い医学生
　・整形外科の外来や病棟で働く看護師，理学療法士
　・スポーツ現場や治療院にいる柔道整復師，鍼灸師，あん摩マッサージ指圧師，アスレティックトレーナーなどの治療家

　第1版から，5年が経ちました．
　この5年で，私自身の立ち位置が変わりました．第1版を書いたときは，総合病院に勤める整形外科医でした．いまは，クリニックで外来をしています．紹介されてくる患者さんを診るのではなく，「首が痛い」「膝が痛い」とご自身で来られた方を，はじめに診る立場です．つまり，この本が想定していた読者と同じ場所に，私自身が立った5年でした．
　その5年で，延べ10万人以上の方を診てきました．自分で描いたフローチャートを，毎日自分で使って使って使い倒しました．
　すると，どうでしょうか．うまく分岐できないところがありました．はじめて出会う疾患もありました．外来セッティングでの疾患頻度も，改めて目の当たりにしました．そこで分岐を足し，鑑別疾患を増やしました．でもそれだけだと，フローの他の部分と衝突したり，今までうまくいっていた切り分けがうまくいかなくなったりします．そこを補強・修正し，新しいフローで自分の外来を検証して，また直す．この繰り返しの5年間でした．
　まるで，車のエンジンの出力を上げたので，足回りやシャーシを補強し，テスト走行を繰り返すようなプロセスでした．ここがいちばん時間がかかりましたが，この本にとっては，いちばん大事な工程だったと思っています．
　ただ，使い慣れたフローチャートほど，その分岐に当てはめて考えてしまうこともあります．フローチャートは，複雑な臨床を整理し，次に何を確かめるかを考えるための道具です．すべての患者さんが，その分岐に当てはまるわけではありません．当てはまらないときは，患者さんを図に合わせるのではなく，判断の前提や分岐を見直す．私自身も，本書の枠組みに固執せず，目の前の患者さんから学び直していきたいと思っています．
　もうひとつ，変わったことがあります．人ひとりが読める論文の量には限りがありますが，AIの力を借りて，読める総量が増えました．おかげで，第1版では手が届かなかった範囲まで文献をあたることができました．
　これまでは，PubMedで調べた文献を文献管理ツールに入れ，PDFを読み，大事なところを自分でまとめていく流れでした．第2版では，調べたあとの内容把握と整理にAIを使い，本書の記述を支える論拠が文献のどこにあるのかを改めて洗い直しました．把握できる量は増えましたが，15年以上の臨床経験と照らして矛盾がないか，理屈が通るかを検証し，引用として採用するかどうかは，最終的に私自身で判断しました．
　その過程で，自分の読み違いも見つかりました．論文が言っている以上のことを書いてしまっていた箇所，英語の読み取りを誤っていた箇所が，いくつかありました．正直に書いておきます．すべて第2版で改めました．
　第2版では紹介する症例が27に増えました．軸は2つ，頻度が高いものと，見逃してはいけないもの．私自身が「こんなに来るのに載っていない」と感じたものです．
　診断への道筋は，これからも変わっていくはずです．あなたの経験をこのフローに書き足して，自分だけのオリジナルフローチャートに仕上げていってください．
　そして是非，私にも教えてもらえたら泣いて喜びます．この本を手にとってくださった方と，これからも一緒に研鑽を積めたら嬉しいです．
　最後に，第1版を読んでくださったみなさま，アンカーで一緒に仕事をしてくれているみなさま，改訂を支えてくださった中外医学社の沖田英治さん，宮崎雅弘さん，そして私を改訂作業に集中させてくれた家族に，心より感謝申し上げます．
　
　　2026年9月
　　藤井達也

目 次

この本を手にとった全ての人へ

A 症候編
　1 頚部痛
　　■頚部痛をみたら何を考える？
　　　・肩痛ではないか
　　　・外傷か
　　　・上肢症状があるか
　　■Flowchart
　　■症例① 25歳男性 交通事故後で頚が痛い
　　　・POINT① 頚椎ROM（関節可動域）
　　　　　　　② Cervical line
　　　　　　　③ 頚髄症（頚髄損傷）と神経根症の違い
　　　　　　　④ 頚髄損傷の高位診断
　　　　　　　⑤ 外傷患者に頚椎レントゲン撮影を行うかの決定基準
　　　　　　　⑥ 頚椎レントゲン3方向の確認ポイント
　　　　　　　⑦ 頚椎カラー解除基準
　　　　　　　⑧ 交通事故の時，発行する診断書は主に2種類
　　　　　　　⑨ 頚椎カラーは大きく2種類
　　■Diagnosis 中心性頚髄損傷
　　　・もし自分が外来で診るなら〜中心性頚髄損傷〜
　　■症例② 46歳女性 3日前からの左頚部痛
　　　・POINT ⑩ 頚椎症性神経根症の高位診断（頻度と上肢痛）
　　　　　　　⑪ 頚椎症性神経根症の高位診断（筋力と腱反射）
　　　　　　　⑫ Spurling testとShoulder abduction relief test
　　　・レントゲン2方向
　　■Diagnosis 頚椎症性神経根症
　　　・もし自分が外来で診るなら〜頚椎症性神経根症〜
　　■症例③ 45歳男性 右頚部痛
　　　・POINT⑬ 臀筋ストレッチ
　　■Diagnosis 筋筋膜性疼痛症候群
　　　・もし自分が外来で診るなら〜筋筋膜性疼痛症候群〜
　　■頚部痛の鑑別疾患と概観

　2 肩痛
　　■肩痛をみたら何を考える？
　　　・動かせるか？
　　　・外傷歴は？
　　　・痛い場所は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患
　　■症例④ 72歳男性 肩が痛い
　　　・POINT① 肩関節ROM（関節可動域）
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　　・POINT② 腱板断裂を疑う3つのテスト
　　　　　　　③ 肩関節の超音波画像
　　　　　　　④ 肩関節のレントゲン撮影方法
　　　　　　　⑤ 肩関節軸位
　　■Diagnosis 左肩腱板断裂
　　　・もし自分が外来で診るなら〜腱板断裂の治療法〜 〜外来での指導例（部分断裂例）〜
　　　・POINT⑥ 肩関節注射
　　■症例⑤ 55歳男性 急に肩が痛くなって眠れない
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　　・肩関節内旋位のレントゲン
　　　・POINT⑦ 石灰沈着性腱板炎の超音波画像
　　■Diagnosis 右肩石灰沈着性腱板炎
　　　・もし自分が外来で診るなら〜石灰沈着性腱板炎の治療〜
　　■症例⑥ 50歳男性 転んで肩が痛い
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT⑧ 肩章サイン
　　■レントゲン検査 肩関節正面
　　　・POINT⑨ 肩関節（前方）脱臼の整復方法
　　■Diagnosis 右肩関節脱臼
　　■肩痛の鑑別疾患と概観

　3 肘痛
　　■肘痛をみたら何を考える？
　　　・外傷か？
　　　・小児か？
　　　・疼痛部位は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患
　　■症例⑦ 43歳男性 数日前から肘が痛い
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　　・POINT① The chair test
　　　　　　　② 外側上顆炎の超音波所見
　　　　　　　③ 肘関節レントゲン2方向の確認点
　　■Diagnosis 左外側上顆炎
　　　・もし自分が外来で診るなら〜外側上顆炎（テニス肘）の外来治療〜
　　■症例⑧ 3歳女児 子供が上肢を動かさない，肩がはずれたようだ
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT④ 小児肘関節レントゲンの読影ポイント
　　　　　　　⑤ 肘の骨端核出現と成長板の閉鎖時期
　　　　　　　⑥ 肘内障整復のしかた
　　　　　　　⑦ 肘内障の本態は輪状靱帯（と回外筋）の腕橈関節へのはさまりこみ？
　　■Diagnosis 小児肘内障
　　■肘痛の鑑別疾患と概観

　4 手指・手関節痛
　　■手指・手関節痛をみたら何を考える？
　　　・外傷か？（転倒して前に手をついたなど）
　　　・創部は？（傷があるか）
　　　・疼痛部位は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患
　　■症例⑨ 77歳女性 転倒して手をついた
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT① 指輪が抜けない時どうするか
　　　　　　　② 舟状骨骨折の身体所見
　　　　　　　③ 手関節レントゲン2方向の確認点
　　　・手関節レントゲン
　　　・POINT④ レントゲンオーダーのよくある間違い〜前腕2方向？ 手関節2方向？〜
　　　　　　　⑤ ギプス固定とギプスシーネ固定の違い
　　■Diagnosis 橈骨遠位端骨折
　　　・もし自分が外来で診るなら〜橈骨遠位端骨折〜
　　■症例⑩ 13歳女性 つきゆびした
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT⑥ 骨性マレット指の超音波画像
　　　　　　　⑦ 骨性マレット指のレントゲン画像
　　　　　　　⑧ アルフェンスシーネ固定
　　　　　　　⑨ 腱性マレット指と骨性マレット指の違い
　　■Diagnosis 骨性マレット指
　　　・もし自分が外来で診るなら〜マレット指〜
　　■症例⑪ 17歳女性 右環指痛
　　　・POINT⑩ 過伸展損傷で骨折するのは中節骨基部
　　　　　　　⑪ 過伸展損傷で起こる中節骨裂離骨折
　　　　　　　⑫ 過伸展損傷の固定は自着包帯によるバディテーピングで
　　■Diagnosis 右環指過伸展損傷
　　　・もし自分が外来で診るなら〜PIP関節過伸展損傷〜
　　■症例⑫ 52歳女性 右中指痛
　　　・POINT⑬ ばね指ストレッチ
　　■Diagnosis 右中指ばね指（弾発指）
　　　・もし自分が外来で診るなら〜ばね指〜
　　■症例⑬ 34歳女性 右手関節痛
　　　・POINT⑭ Finkelstein test
　　　　　　　⑮ Grind test（母指CM関節症の身体所見）
　　　　　　　⑯ ドケルバン病のセルフストレッチ
　　■Diagnosis 右ドケルバン病
　　　・もし自分が外来で診るなら〜ドケルバン病〜
　　■手関節，手指痛の鑑別疾患と概観

　5 腰痛
　　■腰痛をみたらまず何を考える？
　　　・外傷は？
　　　・Red flagsは？
　　　・下肢症状は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　■症例⑭ 85歳女性 転倒後痛くて歩けない
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT① 脊椎叩打痛（Percussion pain）
　　　　　　　② 撮影範囲に注意！ 圧迫骨折はTh 4までありうる！
　　　　　　　③ 腰椎レントゲン読影のポイント（腰椎正面，側面，座位＋臥位または前後屈での側面）
　　■Diagnosis 第1腰椎圧迫骨折
　　・もし自分が診るなら〜高齢者の骨折で把握すること〜
　　・もし自分が外来で診るなら〜脊椎圧迫骨折の疼痛コントロール〜
　　　　　　　　　　　　　　　〜圧迫骨折にコルセットは必要？〜
　　■症例⑮ 43歳男性 仕事中の急な腰痛
　　　・POINT④ 圧迫される神経根による下肢症状の領域と身体所見の違い
　　　　　　　⑤ 腰椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症の違い
　　　　　　　⑥ 椎間板ヘルニアに対するCTとMRI
　　■Diagnosis 腰椎椎間板ヘルニア（L4/5のヘルニアでL5神経根障害）
　　　・もし自分が外来で診るなら〜急性腰痛症（ヘルニア・狭窄症含む）による腰痛への初期対応〜
　　■症例⑯ 85歳女性 3日前からの腰痛
　　　・POINT⑦ Psoas肢位
　　　　　　　⑧ Psoas sign
　　■Diagnosis 化膿性脊椎炎の疑い
　　　・POINT⑨ 感染と悪性腫瘍による脊椎での広がりの違い
　　■腰痛の鑑別疾患と概観

　6 股関節痛
　　■股関節痛をみたら何を考える？
　　　・外傷かどうか
　　　・感染，腫瘍はどうか
　　　・小児かどうか
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患
　　■症例⑰ 87歳女性 股関節痛，歩行困難
　　　・POINT① 股関節可動域（ROM）
　　　　　　　② FADDIR test
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT③ レントゲン両股関節正面，患側軸位の読影ポイント
　　　　　　　④ レントゲンオーダーのよくある間違い 〜大腿骨近位部骨折〜
　　　・レントゲン検査
　　　・POINT⑤ 大腿骨頚部骨折のGarden分類
　　■Diagnosis 左大腿骨頚部骨折
　　　・もし自分が外来で診るなら〜大腿骨近位部骨折〜
　　　・POINT⑥ 大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折の違い
　　■症例⑱ 70歳女性 左股関節痛
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　　・POINT⑦ Patrick test（FABER test）
　　　　　　　⑧ 股関節の超音波検査画像
　　■Diagnosis 左変形性股関節症
　　　・もし自分が外来で診るなら〜変形性股関節症〜
　　■股関節痛の鑑別疾患と概観

　7 膝痛
　　■膝痛をみたら何を考える？
　　　・外傷か？（ひねった，ぶつけた）
　　　・関節液（炎症）は？
　　　・疼痛部位は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患
　　■症例⑲ 78歳女性 右膝痛
　　　・POINT① 膝蓋跳動テスト（Ballottement Of Patella）
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　　・POINT② 膝関節ROM（関節可動域）
　　　　　　　③ 膝関節レントゲン検査の読影ポイント
　　　・レントゲン検査
　　　・POINT④ 膝関節の超音波検査
　　　　　　　⑤ 鵞足炎の治療
　　　　　　　⑥ 鵞足炎の注射方法
　　■Diagnosis 鵞足炎
　　　・もし自分が外来で診るなら〜鵞足炎〜
　　■症例⑳ 46歳男性 右膝痛
　　　・POINT⑦ 外反ストレステスト，内反ストレステスト
　　　　　　　⑧ 半月板損傷と前十字靱帯損傷の身体所見
　　　・レントゲン検査
　　　・POINT⑨ 前十字靱帯，内側半月板を疑うSegond骨折
　　　　　　　⑩ 内側半月板損傷の超音波検査
　　　　　　　⑪ ニーブレースによる膝関節固定
　　■Diagnosis 内側半月板損傷，前十字靱帯損傷
　　　・もし自分が外来で診るなら〜前十字靱帯損傷〜
　　■症例㉑ 82歳女性 内科入院患者の左膝痛
　　　・POINT⑫ 関節液貯留の超音波検査
　　　　　　　⑬ 膝関節穿刺
　　　　　　　⑭ 化膿性関節炎を疑う時の血液検査と関節液細胞数カウントの結果解釈
　　■Diagnosis 偽痛風
　　　・もし自分が外来で診るなら〜偽痛風〜
　　■症例㉒ 30歳女性 右膝痛
　　　・POINT⑮ 大腿四頭筋ストレッチ指導
　　■Diagnosis 大腿四頭筋炎
　　　・もし自分が外来で診るなら〜大腿四頭筋炎〜
　　■膝痛の鑑別疾患と概観

　8 足関節・足部痛
　　■足関節・足痛をみたら何を考える？
　　　・外傷かどうか
　　　・感染かどうか
　　　・痛い場所は？
　　■Flowchart
　　■疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（非外傷）
　　■症例㉓ 38歳女性 右足首が痛い
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷）
　　　・POINT① 内反
　　　　　　　② Ottawa Ankle and Foot Rules（オタワアンクルルール）
　　　　　　　③ Crossed leg test
　　　　　　　④ 足関節レントゲン2方向の読影ポイント
　　　　　　　⑤ 足関節骨折のレントゲン
　　　　　　　⑥ 2方向か3方向か
　　　　　　　⑦ 超音波検査
　　　　　　　⑧ 足関節捻挫の固定と免荷
　　　　　　　⑨ レントゲンの診断精度を上げたいなら診察を怠らない
　　■Diagnosis 右足関節捻挫
　　　・もし自分が外来で診るなら〜足関節捻挫〜
　　■症例㉔ 34歳女性 右足痛
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（⾮外傷/内側）
　　　・POINT⑩ 後脛骨筋のストレッチ
　　■Diagnosis 右外脛骨障害
　　　・もし自分が外来で診るなら〜外脛骨障害〜
　　■症例㉕ 46歳男性 右足の力が入りにくい
　　　・POINT⑪ Thompson test：アキレス腱断裂の身体所見
　　　　　　　⑫ アキレス腱陥凹：アキレス腱断裂の身体所見
　　■Diagnosis 右アキレス腱断裂
　　　・もし自分が外来で診るなら〜アキレス腱断裂〜
　　■症例㉖ 58歳男性 右下腿痛
　　■Diagnosis 右腓腹筋挫傷
　　　・もし自分が外来で診るなら〜腓腹筋挫傷（肉離れ）〜
　　■症例㉗ 55歳男性 左足裏が痛い
　　　・疼痛部位と鑑別疾患（外傷（＋）/（−）/足底）
　　　・POINT⑬ 種子骨とは
　　　　　　　⑭ 足レントゲン2方向の読影ポイント
　　　・足2方向 矢印が種子骨
　　■Diagnosis 種子骨障害
　　　・もし自分が外来で診るなら〜種子骨障害〜
　　■足・足関節痛の鑑別疾患と概観

B 特別編
　1 痛み止めの使い分け
　　■二者択一的なものではない！
　　　・①3つの観点で整理する痛み止め
　　　・POINT① 中枢性感作：炎症はおさまったのに痛い，何もしなくても痛いとはどういうことか？
　　　・②湿布はなぜ効く？
　　　・③トリガーポイント注射，神経ブロックはなぜ効く？
　　　・末梢神経ブロックをさらに学ぶ

　2 外固定の仕方
　　　・①固定の適応
　　　・②固定材料
　　　・POINT① ニーブレース
　　　　　　　② アンクルバンド
　　　　　　　③ クラビクルバンド
　　　・③固定方法
　　　・POINT④ 良肢位
　　　　　　　⑤ 橈骨遠位端骨折に対するギプスシーネ固定
　　　　　　　⑥ 三角巾
　　　　　　　⑦ 下腿骨骨折に対するギプスシーネ固定
　　　・POINT⑧ 足関節捻挫や足関節骨折に対するギプスシーネ固定（U字キャスト）

さらに学びたい人のために
索引