株式会社 中外医学社

耳鼻咽喉科医でない医師に向けて，耳鼻科疾患をいかにして・どこまで診るべきか，耳鼻科への紹介のタイミング，患者説明のノウハウなどについてわかりやすくまとめた1冊．ER編（第1部），外来編（第2部），患者さんから良く受ける質問（第3部）などに分け，専門医の立場から実践的に解説する．すべてのジェネラリスト，必読の書！

序　文

　耳鼻咽喉科というのは五感のうち聴覚，味覚，嗅覚との関連があり，また聴覚だけでなく音声や嚥下など人々のコミュニケーションにおいて重要な役割を持つ臓器をカバーする診療科です．一方で聴覚，味覚，嗅覚は他覚的な評価が難しく，耳鼻科に関わる患者さんの訴えや悩みというのは，耳鼻科医にとっても応えるのが時に難しく，非耳鼻科医で対応に難渋されている方は多いと思います．

　今回，中外医学社の五月女謙一氏よりジェネラリスト向けの耳鼻科領域の本をと企画を頂き，少しでも耳鼻科医以外の方にとって「どこまで診療するのか」「どういうタイミングで耳鼻科に紹介したらよいのか」「どういう説明を患者さんにしたらよいか」に応えられるような本をと思い書きました．ジェネラリストといっても病院総合医，家庭医，救急医など立場によって耳鼻科に相談したい内容も変わるため，本の内容は，1.ER での対応，2.診療所などでの対応，3.患者からよくきかれる質問や，4.耳鼻科のことで他科に知っておいてほしいことに分けて記載しています．

　研修医の時にお世話になった先生に「医者は10 年目を超えたころから医者としてのピークを過ぎるというデータはたくさんあるよ．その時にどうするかだけど，専門に特化するか，それか必死になって幅広い領域を勉強するかだね」と言われたのを覚えています．ちょうど自分が医師になって約10 年がたち，耳鼻科全般について診療をしつつも多少の得手不得手があり，いくつかの章を岩永健先生，井手友美先生にお願いするとともに，他科との境界領域については伊藤由利子先生，堀内日佐世先生，高尾碧先生にお願いしています．また自分自身が急性期病院に勤めていることもあり，診療所の耳鼻科医からみて妥当かどうか父でもある藤原康雄医師にアドバイスをいただきました．

　この本の内容を考えるにあたって島根大学医学部附属病院の和足孝之先生（卒後臨床研修センター）と相談し，耳鼻科医である自分にとって当たり前のことでも，総合内科医である彼にとって疑問に思うことが思った以上にあるのだなと気づきました．自分にとっての当たり前を，耳鼻科医へのアクセスが悪い地域で働いている彼を含めたジェネラリストにむけて執筆するというのは難しくも楽しい時間でした．少しでもこの本が皆様の診療に役立てば嬉しいです．

2018 年春
藤原崇志

目　次

第1部　ER・救急・病棟当直編（症候学）
　1　急に耳が痛くなりました　＜藤原崇志＞
　　耳介および周囲の発赤・腫張を伴うもの
　　耳介周囲に異常なく，耳鏡で異常を伴う（外耳道，鼓膜の発赤腫張）
　　耳介周囲に異常なく，耳鏡でも所見を伴わないもの
　　慢性的な耳の痛み
　2　耳に虫が入ったのですが　＜藤原崇志＞
　　虫が入った場合，どんなことに注意が必要ですか？
　　どうやって虫を殺したらよいですか？
　　虫はどうやって除去したらよいですか？
　　耳鼻咽喉科専門医への相談はいつ行えばよいですか？
　　虫以外の外耳道異物は？　注意すべき点は？
　3　急に耳が聞こえなくなりました　＜藤原崇志＞
　　急に耳が聞こえなくなった患者が来た場合の診察は？
　　患者からの質問にはどう答えたらよいですか？
　　見逃したくない疾患，外リンパ瘻，両側性感音難聴
　　その他：流行性耳下腺炎に伴うムンプス難聴
　4　顔が動かないのですが　＜藤原崇志＞
　　末梢性顔面神経麻痺の原因は？
　　頭部CT/MRIは撮像したほうがよいですか？
　　Bell麻痺，Hunt症候群の重症度分類と治療について
　　耳鼻咽喉科に紹介するタイミングは？
　　患者さんへのアドバイスは？
　5　発熱，鼻汁，頭痛があります　＜和足孝之＞
　　鼻汁・顔面痛の患者が来た時に問診/診察すべきこと
　　急性副鼻腔炎の治療
　　その他　耳鼻科コンサルとのタイミング
　6　急に喉が痛くなりました　＜藤原崇志＞
　　扁桃周囲膿瘍
　　急性喉頭蓋炎
　　咽後膿瘍，Ludwig’s angina（顎下膿瘍）
　　Lemierre症候群
　7　急にめまいがします　＜伊藤由利子＞
　　Mayo Clinic 3分類でめまいを分類する
　　Mayo Clinic分類―反復性頭位めまい―
　　Mayo Clinic分類―反復性めまい―
　　Mayo Clinic分類―急性重度めまい―
　　画像検査のポイント
　8　鼻血がとまらないんです　＜藤原崇志＞
　　正しい鼻出血の止め方は？どういうふうに工夫したらよいですか？
　　鼻翼を圧迫しても止血ができない場合
　　鼻出血の対応の際の注意点
　9　顔面打撲（鼻骨骨折・眼窩吹き抜け骨折）　＜藤原崇志＞
　　診察で注意する点，画像診断はいつ撮像すべきですか？
　　耳鼻咽喉科（もしくは形成外科）への紹介のタイミングは？
　10　咽頭異物　＜藤原崇志＞
　　緊急で専門医に紹介が必要な場合
　　それ以外の場合
　11　その他の注意すべき耳科疾患　＜藤原崇志＞
　　高位静脈球（high juglar bulbs）
　　真珠腫性中耳炎
　　外耳道真菌症

第2部　一般内科外来編（症候学）
　1　耳鳴がします　＜藤原崇志＞
　　耳鳴患者が来た時に問診/診察すべきこと
　　鑑別をすべき耳鳴
　　その他のいわゆる“耳鳴”（主に加齢に伴う）
　2　自分の　声が耳にひびきます（自声強調，耳管開放症）　＜藤原崇志＞
　　耳管とは？　開放症とは？
　　耳管開放症の診断は？
　　耳管開放症の治療は？
　　耳鼻科に紹介するタイミングは？
　3　子どもが中耳炎を繰り返します　＜藤原崇志＞
　　滲出性中耳炎とは，いつ耳鼻科に紹介したらよいですか？
　　滲出性中耳炎の保存的治療は？
　　鼓膜切開，鼓膜換気チューブ留置
　4　慢性的なめまい・ふらつきがあります　＜藤原崇志＞
　　疾患特異的な治療
　　薬物治療
　　リハビリテーション
　　注意点など
　5　精神科領域からみた慢性的なめまい　＜高尾　碧＞
　　診断
　　治療方針の立て方
　　薬物療法
　　精神療法
　　最後に
　6　小児睡眠時無呼吸の診かた　＜藤原崇志＞
　　扁桃とは？　大きいことは異常なのか？
　　小児における閉塞性睡眠時無呼吸とは？　診断基準は？
　　耳鼻咽喉科に紹介するタイミングは？
　　何歳で手術したらよいですか？
　　手術はどのくらい効果がありますか？
　　その他注意事項
　7　慢性副鼻腔炎のみかた　＜藤原崇志＞
　　慢性副鼻腔炎の診断
　　慢性副鼻腔炎の治療
　　慢性副鼻腔炎の治療戦略
　8　慢性副鼻腔炎様の症状で見逃したくない疾患　＜藤原崇志＞
　　真菌性（慢性非浸潤性）
　　歯性上顎洞炎
　　副鼻腔乳頭腫
　　術後性上顎囊胞
　　鼻腔悪性腫瘍（上顎洞癌，鼻腔悪性黒色腫など）
　9　季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）　＜藤原崇志＞
　　アレルギー性鼻炎とは？　診断は？
　　治療法
　　抗ヒスタミン薬の使い分けは？
　　薬物療法以外のアドバイスは？
　10　高齢者の水性鼻汁の診かた　＜藤原崇志＞
　　老人性鼻漏の特徴は？
　　老人性鼻漏の治療は？
　11　嗅覚障害の診かた　＜井手友美＞
　　嗅覚の経路からみた鑑別
　　嗅覚検査
　　嗅覚障害の原因
　12 口内炎が治りません　＜堀内日佐世＞
　　鑑別診断
　　鑑別疾患
　13 喉に何かあります（咽頭異常感の診かた）　＜藤原崇志＞
　　見逃してはならない疾患
　　器質的疾患がなさそうな時
　　忘れてはならない点
　14　味覚異常　＜藤原崇志＞
　　人はどうやって味を感じているのですか？
　　味覚障害の鑑別はどのようなものがあるのですか？診断の進め方は？　
　　診断・治療の進め方は？
　　耳鼻科に紹介するタイミングは？
　15　首が腫れてきました　＜藤原崇志＞
　　必ずしも耳鼻科への紹介を急がないもの
　　臓器別の管理
　16　物が飲みにくくなったのですが　＜岩永　健＞
　　嚥下障害の症状は？
　　摂食嚥下障害のスクリーニングテスト
　　水分のとろみってどのようにつければよいですか？

第3部　患者さんから良く受ける質問　Q&A
　1　子どもが難聴かもといわれたのですがどうしたらよいですか？　＜藤原崇志＞
　　新生児聴覚スクリーニングってどうやって行っているのですか？
　　新生児聴覚スクリーニングで要再検referと言われたら？
　　新生児聴覚スクリーニングでひっかかったんですが，やっぱり難聴なんでしょうか？
　　新生児スクリーニングは受けたほうがよいのでしょうか？難聴だったら親が気付くんじゃないですか？
　　子どもはいつごろ音に対する反応が出てきますか？
　2　耳垢はどのくらいの頻度で掃除したらいいですか？耳鼻科に相談するタイミングは？　＜藤原崇志＞
　　耳垢とはなんですか？　耳垢が柔らかいのは病気ですか？
　　耳かきはどれぐらいの頻度で行ったらよいですか？どんな風にしたらよいですか？　
　　米国耳鼻咽喉科学会で耳かきが禁止になったと聞いたんですが？
　　耳垢栓塞はどうしたらよいですか？
　　ほかに外耳道の評価で気をつける病気はありますか？
　3　扁桃炎を繰り返すのですが手術したほうがよいですか？　＜藤原崇志＞
　　慢性扁桃炎とは？　口蓋扁桃摘出術とは？
　　口蓋扁桃摘出術はどういう方に適応がありますか？　いつ耳鼻科に紹介したらよいですか？
　　口蓋扁桃摘出術はどのくらい有用なのですか？
　4　おたふく風邪のあとに難聴になったのですがどうしたらよいですか？　＜藤原崇志＞
　　ムンプス難聴にはどのような治療がありますか？
　　予防法はありますか？

第4部　知っておきたい耳鼻咽喉科の知識
　1　難聴患者の聞こえ方と難聴患者と話すときのポイント　＜藤原崇志＞
　　聴力像（オージオグラム）の診かた
　　伝音難聴と感音難聴のオージオグラムと不快閾値
　　感音難聴患者における弁別能低下の問題
　2　補聴器の種類と選び方　＜藤原崇志＞
　　補聴器はいつ装用することを考えたらよいですか？
　　補聴器はどのようなものがありますか？
　　補聴器はどちらの耳につけたらよいですか？
　　補聴器は両耳につけた方がよいですか？認知症になるって本当ですか？
　　補聴器はインターネットでも購入可能でしょうか？集音器はどうでしょうか？
　　補聴器使用中に注意することはありますか？
　3　嚥下障害と診断された場合，どうしたらよいですか？　＜岩永　健＞
　　誤嚥性肺炎でとりあえず絶飲食に，でも内服は経口で継続したいのですが？
　　薬が内服できない場合はどうすればよいですか？
　　嚥下障害は加齢性変化，と言ってもよいですか？
　　とりあえず絶飲食，の弊害
　4　頸部リンパ節エコーの診かた　＜藤原崇志＞
　　リンパ節の超音波診断
　　正常リンパ節
　　悪性腫瘍の転移
　　結核性リンパ節炎
　　悪性リンパ腫
　　Castleman’s disease
　　リンパ節の組織評価は何がありますか？どういう選択をしたらよいですか？　
　5　気管切開の適応とカニューレの種類とトラブル　＜藤原崇志＞
　　気管切開の適応は？
　　気管カニューレの種類
　　長期挿管での気管切開をした場合，カニューレ変更の流れ
　　カニューレトラブル／注意点
　　その他のカニューレ