株式会社 中外医学社

「BPSDは実際にどうするか」が全部わかる！
認知症診療において避けては通れない重要な課題の一つがBPSDへの対応である．妄想，幻覚，易刺激性，焦燥性興奮，不安，抑うつ，アパシー，睡眠障害，徘徊など，多種多様な症状が出現し，患者本人や家族への影響も大きい．本書では，BPSD診療の経験豊富なエキスパートが最新の知見をもとに，初学者や非専門医にもわかりやすく実践的な対応を解説する．BPSDの基礎知識から，非薬物的介入，向精神薬の選びかた，多職種・地域連携など，BPSDに対して「実際にどうすればいいか」をわかりやすくまとめた，現場で役立つ1冊である．

序
　認知症に伴う行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia：BPSD）は，認知症診療において最も対応に難渋する課題の一つである．妄想，幻覚，易刺激性，焦燥性興奮，不安，抑うつ，アパシー，睡眠障害，徘徊など，その現れ方は多彩であり，本人の苦痛や生活の質を低下させるだけでなく，家族や介護者の負担を増大させ，ときには自宅や施設での生活を困難にする大きな要因となる．
　かつて認知症の人にみられるさまざまな行動は「問題行動」などと呼ばれ，周囲にとって困った行動や制御すべき行動などとみなされることがあった．しかし現在では，BPSDは脳の器質的変化だけでなく，身体状況，本人の性格，生活史，価値観，生活環境，家族や介護者との関係など，多くの要因が相互に作用して生じるものと理解されている．したがって，目の前の症状をただ抑えようとするのではなく，「なぜこの人に，今，この症状が現れているのか」を考えることがBPSD対応の出発点となる．
　「かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）」では，この考え方に立ち，非薬物的介入を最優先することを明確にしている．まず症状の誘因や環境要因を探り，家族や介護スタッフとともにその改善を図る．主な確認事項として，身体的要因，精神疾患の既往，服薬状況，レビー小体型認知症の徴候などを挙げた．そして，これらの非薬物的対応を行っても症状が改善しない場合にのみ，向精神薬の使用を検討するという手順を示している．
　しかし，ガイドラインを読んだだけで，すべてのBPSDに迷わず対応できるとは限らない．実際の診療では，「これはBPSDなのか，せん妄なのか」「環境調整としてまず何をすればよいのか」「いつ薬物療法に進むのか」「何を治療標的とするのか」「何をもって有効と判断するのか」「症状が改善した後にどうするのか」など，ガイドラインだけでは答えを一つに決められない多くの問いに直面する．
　本書を企画した最大の理由は，まさにここにある．本書はガイドラインの内容をもう一度詳しく解説するための本ではない．ガイドラインという「地図」を，実際の診療やケアの現場でどのように使うかを示すための本である．ガイドラインを基本に置きながら，それだけでは判断できない場面への対応を含めて，経験豊富な専門家の知見や実践上の工夫を取り入れ，ガイドラインと実臨床の間をつなぐことを編集の基本方針とした．
　そのため本書では，まずBPSDの概念，分類，発生機序を整理し，症状の背景を構造的に理解する視点を示した．続いて，対応の原則，非薬物的介入，治療開始前の確認事項から，症候別の具体的対応，向精神薬の選び方と使い方，効果と副作用の評価へと進む．さらに，原因疾患によるBPSDの特徴，せん妄との見極め，多職種・地域連携，薬剤の減量・中止，そして今後のBPSD対応の展望までを取り上げた．単なる知識の羅列ではなく，ケーススタディや「現場ノート」なども取り入れ，初学者や非専門医にも「実際にどうするか」が伝わる構成を目指した．
　この編集方針を実現するため，執筆は，ガイドライン作成に関わったメンバーに加え，認知症に関するさまざまな領域で診療・研究に携わってきたエキスパートの先生方にお願いした．各執筆者の経験に基づく実践的な知恵を盛り込みながら，一冊を通じてガイドラインの基本的な考え方を共有することを重視した．
　また，BPSDへの対応は医師だけで完結するものではない．BPSDは家庭や介護施設など本人が生活する場で現れることが多く，家族，介護職，看護師，ケアマネジャー，ソーシャルワーカー，薬剤師などが得た情報を共有し，チームとして対応を考えることが不可欠である．そして，治療の中心にいるのは認知症の人本人である．向精神薬を使用する際には，その利益と不利益を本人・家族やケアチームで共有し，共同意思決定（shared decision making：SDM）を通じて方針を考える必要がある．こうしたBPSDへの対応を多職種で共有するという観点から，医師のみならず，認知症の人の医療・ケアに関わるさまざまな職種の方々にも本書を手に取っていただき，BPSDの理解や日々のケア，多職種での連携に活用していただきたい．読者が判断に迷ったときに本書を開き，「まず何を考え，何を確認し，誰と相談し，次に何をすればよいのか」を考える手がかりとなれば幸いである．
筑波大学医学医療系　臨床医学域　精神医学　新井哲明

目　次
　
第1部BPSD理解のアップデート
CHAPTER 1　BPSDとは何か：行動・心理症状を構造的に捉える＜品川俊一郎＞
　1　認知症における行動変容や精神症状
　2　BPSD対応の重要性とその変遷
　3　BPSDを生み出す多層的な構造
CHAPTER 2　BPSDの定義と用語の整理＜品川俊一郎＞
　1　BPSDの登場
　2　評価尺度の整備
　3　関連用語との比較
　4　本邦におけるBPSDの普及
CHAPTER 3　BPSDの合理的な分類＜品川俊一郎＞
　1　BPSD研究の難しさ
　2　BPSDをどのように分類すべきか
　3　かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応
　向精神薬使用ガイドライン（第3版）における分類
CHAPTER 4　BPSDの発生機序＜永田智行＞
　1　BPSDに影響する要因
　2　生物学的要因（遺伝子多型，神経伝達物質，神経病理）
　3　心理社会的要因（病前性格，介護環境など）とその他の要因
　
第2部ガイドラインを踏まえたBPSD対応の実践
CHAPTER 1　BPSDへの対応の原則＜鐘本英輝＞
　1　BPSD対応の順序
　2　SDMと非薬物的介入
　3　薬物療法
CHAPTER 2　非薬物的介入の実践
　1　環境調整：誘因への対応と除去＜石丸大貴＞
　　1　BPSDと環境要因
　　2　BPSDに対する環境調整のエビデンス
　　3　環境調整の実際例（幻視）
　2　家族・介護者への対応，教育＜坂本和貴＞
　　1　家族・介護者支援がBPSD対応に不可欠な理由
　　2　BPSDの基本的な対応方法：家族・介護者が知っておくべきこと
　3　疾患別の家族・介護者支援
　4　ケーススタディ
CHAPTER 3　向精神薬を使用する前に確認すべき事項＜東　晋二＞
　1　身体的要因の確認とせん妄の除外
　2　精神疾患の除外
　3　レビー小体型認知症の確認
　4　服用中の薬物の確認：薬剤性BPSDの除外とポリファーマシーの是正
　5　服薬アドヒアランスの評価と包括的支援
CHAPTER 4　症候別実践アプローチ
　1．幻覚・妄想＜長濱康弘＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
　2．易刺激性・焦燥性興奮＜永田智行＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
　3．抑うつ・不安＜馬場　元＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
　4．アパシー＜鐘本英輝＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
　5．睡眠障害＜新里輔鷹　高江洲義和＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
　6．徘徊＜小林良太＞
　　1　症状の理解と背景
　　2　非薬物的対応
　　3　薬物的対応
　　4　ケーススタディ
CHAPTER 5　副作用の評価＜千葉悠平　藤城弘樹＞
　1　副作用評価のための尺度
　2　覚醒度の評価
　3　表情・運動機能の評価（錐体外路症状・嚥下障害・転倒）
　4　情動の評価（精神症状の悪化・賦活）
　5　食事・消化器症状の評価
　6　排泄の評価
　7　心血管系の評価（QT延長・不整脈など）
　8　血液検査・全身状態の評価
CHAPTER 6　効果の評価＜千葉悠平　藤城弘樹＞
　1　本人の苦痛：治療ゴールの再定義
　2　介護者／家族の負担の評価：在宅生活の継続可能性の検討
　3　評価尺度（NPI・CMAIなど）の使い方
　4　薬物治療のリスク・ベネフィット評価と出口戦略
CHAPTER 7　向精神薬の選び方と使い方
　1．抗認知症薬＜笠貫浩史＞
　　1　使用適応と禁忌の整理
　　2　薬剤ごとの特徴
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　2．抗精神病薬＜永田智行＞
　　1　使用適応と禁忌の整理
　　2　薬剤ごとの特徴
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　　　　　　　　●Note　薬物療法の対象となるBPSD（メタ解析，システマティックレビューのまとめ）
　3．抗うつ薬＜馬場　元＞
　　1　使用適応と禁忌の整理
　　2　薬剤ごとの特徴
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　4．睡眠薬＜小林良太＞
　　1　使用適応と禁忌の整理
　　2　薬剤ごとの特徴
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　5．漢方薬＜東　晋二＞
　　1　使用適応と禁忌の整理
　　2　薬剤ごとの特徴
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　6．抗不安薬＜越智紳一郎＞
　　1　ベンゾジアゼピン受容体作動薬系抗不安薬
　　2　アザピロン系抗不安薬
　　3　効果判定と減量・中止の実際
　
第3部疾患別のBPSD対応
CHAPTER 1　アルツハイマー病＜橋本　衛＞
　1　アルツハイマー病の疾患概念と臨床症候
　2　アルツハイマー病のBPSDの特徴
　3　アルツハイマー病の臨床経過とBPSD
　4　アルツハイマー病のBPSDの要因
　5　各BPSDへの対応
CHAPTER 2　レビー小体型認知症＜笠貫浩史＞
　1　薬物療法のポイント
　2　各BPSDへの対応
CHAPTER 3　前頭側頭型認知症＜小林良太＞
　1　前頭側頭型認知症に特徴的なBPSD
　2　BPSDに対する非薬物的対応
　3　BPSDに対する薬物的対応
CHAPTER 4　血管性認知症＜小山玄紀　船山道隆＞
　1　基本的な症候
　2　慢性変化
　3　脳血管障害後遺症
CHAPTER 5　せん妄とBPSDの見極め＜垰夲大喜＞
　1　せん妄
　2　せん妄と認知症
　3　せん妄とBPSD
　4　せん妄の治療
　
第4部多職種・地域連携で支えるBPSD対応
CHAPTER 1　かかりつけ医・認知症サポート医の役割＜深澤　隆＞
　1　BPSD診療におけるかかりつけ医と認知症サポート医の役割
　2　BPSD診療の基本原則と臨床的視点
　3　かかりつけ医に求められるBPSDの初期評価と初期対応
　4　家族・介護者との協働が支えるBPSD診療：コミュニケーションの臨床的意義
　5　BPSD診療における専門医療機関へのつなぎ方：紹介判断と地域連携の実践
CHAPTER 2　チームでの情報共有と継続支援＜中山千加良　成本　迅
　1　多職種での連携・情報共有法
　2　服薬支援
　3　モニタリングと再評価の仕組み化
　4　在宅・施設間の連携と記録の工夫
CHAPTER 3　薬剤減量・中止の実際とフォローアップ＜内門大丈＞
　1　減量・中止の計画と評価
　2　家族との対話
　3　再評価のタイムライン
　4　症状再燃への備え
　
第5部未来志向のBPSD対応
CHAPTER 1　BPSDへの非薬物的介入：個別対応のガイドライン化に向けて＜山中克夫＞
　1　認知症の行動・心理症状の捉え方と非薬物的介入の役割
　2　行動上の問題を軽減させる非薬物的介入の原理
　3　非薬物的介入のこれから：個別対応のガイドライン化
CHAPTER 2　これからのBPSDケア：地域包括ケアと教育の視点＜井藤佳恵＞
　1　BPSDとスティグマ：社会的文脈でBPSDを捉える
　2　事例化したBPSDへの支援枠組み
　3　BPSDと受診困難：妄想への対応をめぐって
　4　妄想の形成と意味：物語としての理解
　5　物語を共有するというアプローチ：支援の基盤
　6　妄想形成に関するひとつの仮説
　7　共生社会におけるBPSD対応と協働の視点
用語解説＜根本清貴＞
索　引