株式会社 中外医学社

多くの難題に直面する日々の臨床で本当に役立つ知識とエキスパートの叡智が1冊に！　ガイドラインを補完する，専門医ならではの視点や工夫、対応法を伝授．薬の上手な使いかたや尿検査・腎生検でどこまで診断できるのか，ガイドラインで適応外となっている治療の考えかたなど，おわりも正解もない臨床現場で奮闘するあなたに光を照らす1冊．

はじめに

この度，中外医学社より「腎臓内科Controversy」を上梓することになりました．
近年，本邦では新規に導入される透析患者数は頭打ちとなってきています．しかしながら，腎臓病による末期腎不全患者は世界的にいまだ増加しています．そのため，腎臓病の総合的対策，克服は世界共通の強い願いです．超高齢社会，治療薬の進歩などの変遷がある中で，病態，病理，臨床，そして治療，予後の理解や洞察，臨床還元が求められています．幸い，病態や治療に関するエビデンスが多く蓄積されています．また，腎臓病に有効な新しい薬の可能性や腎保護にむけた臨床上の種々の試みもあります．多くの英知の結集のもとに，近い将来に腎臓病の克服が達成されることを願ってやみません．
日々の腎臓病診療において，多くの課題に直面します．一方，そのすべての課題がガイドラインなどでは取り上げられているわけではありません．また当然ながら，眼前の病気に悩む患者さんの病態がそのまま教科書に記載されてあるわけでもありません．そのため，先人の叡智やエビデンスに支えられ，日々迷いながらも最善と考える対応をしています．まさに，正解のない世界で，奮闘しているのではないかと思います．そして，診療に携わる我々は臨床上のブラックボックスや疑問点をそれぞれ多く抱えているように感じます．
今回，刊行しました「腎臓内科Controversy」は，こうした背景のもと，臨床上のふとした疑問やガイドラインでも明記されていないような事柄に少しでも寄り添い，患者の福音につながることを期待して企画致しました．臨床で遭遇する課題に対して，第一線で八面六臂の活躍をされている著者にエビデンスとエキスパートオピニョンを踏まえて解説していただいています．腎臓病の克服，新規治療への展望をまず冒頭に概説をして頂きました．さらに，先人が築き上げてきたこれまでの優れた腎臓学の歩みとともに，ご自身の貴重な経験の蓄積に基づいて，それぞれの課題に対して解説をいただいています．専門医ならではの視点や工夫，対応法が盛り込まれていることが大きな特長だと思います．ご多用のなか，本書企画の意図を汲んでご執筆いただいた著者に心より御礼を申し上げます．
ご一読いただき，忌憚のない建設的なご意見を伺えれば幸いです．また，本書を手にとっていただいた皆様の臨床病態の理解や診療に少しでもお役にたち，患者の福音につながることができれば編集に携わった一同，望外の喜びです．

令和3年初夏
編集者を代表して
坂井宣彦
和田隆志

目　次

A．総　論
　　［1］腎臓病克服に向けた展望は？〈柏原直樹〉
　　　●はじめに
　　　●直面する課題は何ですか？
　　　●日本腎臓学会の取り組みは何ですか？
　　　●日本腎臓病協会の目的・活動内容は何ですか？
　　　●おわりに
　　［2］腎臓病に対する新規治療の展望は？〈西  裕志　南学正臣〉
　　　●はじめに
　　　●腎臓病の新薬開発が進んでこなかったのはなぜですか？
　　　●糖尿病性腎臓病においてSGLT-2阻害薬に腎保護効果はありますか？
　　　●糖尿病性腎臓病においてSGLT-2阻害薬以外の糖尿病薬に腎保護効果はありますか？
　　　●糖尿病性腎臓病において糖尿病薬以外の薬剤に腎保護効果はありますか？
　　　●ネフローゼ症候群に新規治療の展望はありますか？
　　　●腎性貧血に新規治療の展望はありますか？
　　　●高カリウム血症や代謝性アシドーシスに新規治療の展望はありますか？
　　　●おわりに

B．身体所見
　　［3］腎臓病で見逃したくない身体所見は何ですか？〈須藤  博〉
　　　●はじめに
　　　●全身状態とバイタルサインはどこを見ますか？
　　　●「手から診察を始める」とは何ですか？
　　　●体液量の評価は何に注意しますか？
　　　●浮腫の診察の注意点は何ですか？
　　　●腹部所見はどのように見ますか？
　　　●四肢末端の所見は何を見ますか？
　　　●まとめ

C．尿検査
　　［4］尿沈渣からどこまで診断と病態に迫れますか？〈迫  恵輔〉
　　　●はじめに
　　　●尿沈渣の基本を教えてください
　　　●尿沈渣における赤血球の形態は何を意味しますか？
　　　●目視法が必要となるのはどんな場合ですか？
　　　●急性腎障害において尿沈渣は有用ですか？
　　　●疾患特異的な尿沈渣の所見はありますか？
　　　●悪性細胞は見つかりますか？
　　　●おわりに
　　［5］尿生化学検査からどこまで診断と病態に迫れますか？〈北島信治　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●腎疾患や電解質異常の診断，病態把握のため一般的に用いられる尿生化学検査を教えてください
　　　●最近になり用いられるようになった尿生化学検査には何がありますか？
　　　●SIADHの診断に有用な尿生化学検査は何がありますか？
　　　●代謝性アシドーシスの病態評価に尿生化学検査は有用でしょうか？
　　　●代謝性アルカローシスの病態評価に尿性化学検査は有用でしょうか？
　　　●おわりに

D．腎生検
　　［6］腎生検の適応を判断する決め手は何ですか？〈鶴屋和彦〉
　　　●はじめに
　　　●腎生検のいつ頃からどのように行われていますか？
　　　●腎生検は，世界およびわが国でどのくらいの頻度で行われていますか？
　　　●腎生検は，どのような疾患に行われていますか？
　　　●腎生検は，どのような症例で適応となりますか？
　　　●腎生検への同意をためらうのはどのような場合ですか？
　　　●腎生検の合併症には，どのようなものがありますか？
　　　●おわりに
　　［7］腎生検前の情報収集・検査はどこまでするべきでしょうか？〈川口武彦〉
　　　●はじめに
　　　●腎生検前に必要なチェック項目
　　［8］腎生検後の注意点について教えてください〈勝野敬之〉
　　　●はじめに
　　　●腎生検の合併症について教えてください
　　　●出血性合併症をきたしやすい病態について教えてください
　　　●腎生検後の止血処置法について教えてください
　　　●腎生検後の安静時間について教えてください
　　　●腎生検後の止血剤の使用について教えてください
　　　●腎生検後の検査について教えてください
　　　●抗血小板薬および抗凝固薬服用中の患者に対する腎生検の注意点を教えてください
　　　●腎生検後に肉眼的血尿が出た場合の対応を教えてください
　　　●腎生検後の腎周囲出血に対する治療法を教えてください
　　　●腎生検の入院期間，運動制限解除について教えてください
　　［9］腎生検でどこまで病態に迫れますか？〈三井亜希子　清水  章〉
　　　●はじめに
　　　●腎生検の病理診断はどのように行いますか？
　　　●光顕所見による病型診断はどのように行いますか？
　　　●病因診断のためのIFや電顕検索はどのように行いますか？
　　　●病因診断の進歩について教えてください
　　　●病変を解釈し，病態を推定するにはどうすればよいですか？
　　　●おわりに

E．電解質・水分管理・輸液
　　［10］あまり遭遇しないが対応に困る電解質異常への対応について教えてください〈猪阪善隆〉
　　　●はじめに
　　　●低マグネシウム（Mg）血症について教えてください
　　　●低ナトリウム（Na）血症について教えてください
　　［11］見逃したくない微量元素欠乏の症状と上手な補充方法を教えてください〈常喜信彦　田中友里〉
　　　●はじめに：微量元素とは
　　　●銅の役割や動態・症状や補充法について教えてください
　　　●亜鉛の役割や動態・症状や補充法について教えてください
　　　●おわりに
　　［12］腎不全患者の中心静脈栄養の組立てのコツは何ですか？〈町田慎治　柴垣有吾〉
　　　●はじめに
　　　●腎不全患者が置かれる状況はどのようなものですか？
　　　●栄養投与経路にはどのようなものがあり，何に気をつけますか？
　　　●エネルギー量について何に気をつけますか？
　　　●タンパク質の管理で気をつけるべき点は何ですか？
　　　●脂肪乳剤を使用する際に気をつけるべき点は何ですか？
　　　●糖質で気をつけるべき点は何ですか？
　　　●ビタミン・微量元素で気をつけるべき点は何ですか？
　　　●モニタリング時に気をつけるべき点は何ですか？（fluid volume controlとbody mass control）
　　　●おわりに

F．ガス分析
　　［13］血液ガス分析のプロフェッショナルになるにはどうすればよいですか？〈今井裕一　笠置智道〉
　　　●はじめに　医療におけるプロフェッショナリズムとは何ですか？
　　　●血液ガス分析の歴史を教えてください
　　　●血液ガス分析装置で行っていることは何ですか？
　　　●血液ガス分析の必要な状況はどのようなときですか？
　　　●HCO3とAGの関係性・注意点について教えてください
　　　●PaO2，PaCO2（呼吸）の異常について教えてください
　　　●酸塩基平衡異常へのアプローチについて教えてください（ボストン法：伝統的な方法）
　　　●日々の診療上の注意点は何ですか？：血液ガス分析から治療法の決定へ
　　　●おわりに

G．薬の上手な使いかた
　　［14］腎障害時の鎮痛薬はどのように選択したらよいですか？〈宮川太郎　岩田恭宜　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●非オピオイド系鎮痛薬について教えてください
　　　●腎障害時にアセトアミノフェンは使用してもよいですか？
　　　●腎障害時にオピオイド系鎮痛薬はどのように使い分ければよいですか？
　　　●鎮痛補助薬について教えてください
　　　●鎮痛薬の選択の実際について教えてください
　　　●おわりに
　　［15］ステロイドパルス療法を行う際に気をつけることは何ですか？〈坂井宣彦　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●ステロイドパルス療法の歴史について教えてください
　　　●作用機序について教えてください
　　　●ステロイドパルス療法に適したステロイド薬はありますか？
　　　●ステロイドパルス療法の実践のコツは何ですか？
　　　●ステロイド薬の静脈投与から経口投与への切り替えはどうすればよいですか？
　　　●ステロイドパルス療法後の減量・維持はどのように行えばよいですか？
　　　●ステロイドパルス療法の際に，併用薬は必要ですか？
　　　●ステロイド注射薬を用いた新しい治療法の可能性はありますか？
　　　●おわりに
　　［16］妊娠中，薬物療法を行うときに気をつけることは何ですか？〈岩田恭宜　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●妊娠高血圧症候群について教えてください
　　　●免疫抑制療法について気をつけることはありますか？

H．Onco-nephrology
　　［17］腎障害時の化学療法や化学療法に伴い腎臓へのケアで気をつけることは何ですか？〈山本伸也　柳田素子〉
　　　●はじめに
　　　●腎障害時における化学療法を行う際の注意点は何でしょうか？
　　　●がん自体による腎障害にはどのようなものがありますか？
　　　●がん患者におけるAKIの原因と対処法について教えてください
　　　●がん患者に合併することの多い電解質異常とその原因は何でしょうか？
　　　●おわりに

I．腎炎・ネフローゼ
　　［18］扁摘パルス後に再燃したIgA腎症の治療はどのように行いますか？〈牧田侑子　鈴木祐介〉
　　　●はじめに
　　　●IgA腎症の病態について教えてください
　　　●IgA腎症の治療法を教えてください
　　　●IgA腎症寛解の定義とは何ですか？
　　　●おわりに
　　［19］ネフローゼ症候群に利尿薬を使う時のコツを教えてください〈藤木珠美　内田信一〉
　　　●はじめに
　　　●ネフローゼ症候群ではどうして浮腫が起きるのですか？
　　　●利尿剤の種類と作用機序について教えてください
　　　●ネフローゼ症候群での使用に適した利尿薬はどれですか？
　　　●ネフローゼ症候群で利尿薬を実際に使用するコツは何ですか？
　　　●利尿薬を経口投与より静脈投与にしたほうがよい場合はありますか？
　　　●ネフローゼ症候群で利尿薬とアルブミン製剤を併用した方がよいですか？
　　　●ネフローゼ症候群の浮腫改善のための新しい治療法はありますか？
　　　●おわりに
　　［20］小児の特発性ネフローゼ症候群に免疫抑制薬を使用するときのコツを教えてください〈服部元史〉
　　　●はじめに
　　　●小児特発性ネフローゼ症候群と免疫抑制薬の歴史的動向について教えてください
　　　●副腎皮質ステロイドの治療反応性，免疫抑制薬の適応，治療経過はどうなりますか？
　　　●免疫抑制薬の選択はどうなりますか？
　　　●免疫抑制薬の留意点について教えてください
　　　●おわりに

J．糖尿病・膠原病
　　［21］糖尿病性腎臓病の診療のコツは何ですか？〈遠山直志　大島  恵　清水美保　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●糖尿病性腎臓病の特徴について教えてください
　　　●糖尿病性腎臓病での腎保護効果のある管理について教えてください
　　　●糖尿病性腎臓病での腎保護効果のある薬剤はありますか？
　　　●糖尿病性腎臓病での心血管リスクを低下する薬剤はありますか？
　　　●アルブミン尿を伴わない腎機能が低下した糖尿病例への降圧療法について教えてください
　　　●糖尿病性腎臓病の治療効果には何をみたらよいですか？
　　　●おわりに
　　［22］糖尿病の腎生検で何がわかりますか？〈清水美保　遠山直志　和田隆志〉
　　　●はじめに
　　　●糖尿病性腎症の疫学について教えてください
　　　●糖尿病性腎症の典型的な臨床経過はどうなりますか？
　　　●糖尿病性腎症の病理分類について教えてください
　　　●糖尿病性腎症の臨床経過に関連する病理所見は何ですか？
　　　●糖尿病性腎症の腎生検は予後予測に有用ですか？
　　　●DKDに含まれる顕性アルブミン尿を伴わずにGFRが低下している糖尿病例の臨床・病理学的特徴と予後について教えてください
　　　●糖尿病性腎症病期分類2014の特徴は何ですか？
　　　●糖尿病合併CKDの鑑別に有用な臨床所見について教えてください
　　　●おわりに
　　［23］糖尿病性腎臓病における有用なバイオマーカーは何ですか？〈大西康博　和田  淳〉
　　　●はじめに
　　　●現在使われている有用なバイオマーカーは何ですか？
　　　●今後期待されるバイオマーカーは何ですか？
　　　●おわりに

K．急性腎障害（AKI）
　　［24］AKIに伴う上手な透析導入と離脱を教えてください〈土井研人〉
　　　●はじめに
　　　●エビデンスはAKIに対していつRRTを始めるとよいとしていますか？
　　　●実際の臨床において，AKIに対してRRTを始める判断はどのようにすればよいですか？
　　　●AKIバイオマーカーでRRT開始は判断できますか？
　　　●フロセミド負荷テストでRRT開始が判断できますか？
　　　●RRTの離脱は何を指標に考えればよいですか？
　　［25］高齢者でのAKI治療のコツを教えてください〈西川浩文　寺田典生〉
　　　●はじめに
　　　●加齢とAKIの発症リスク因子・診断基準について教えてください
　　　●AKIの発症予防と治療について教えてください
　　　●高齢者AKIに対する血液浄化療法について教えてください
　　　●高齢者AKIからCKDへの移行について教えてください
　　　●おわりに

L．嚢胞性疾患
　　［26］腎に多発する嚢胞を認めた場合は多発性嚢胞腎と診断してよいですか？〈関根章成　乳原善文〉
　　　●はじめに
　　　●腎臓に嚢胞ができる疾患（嚢胞性腎疾患）には，どのような疾患がありますか？
　　　●常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）とはどのような疾患ですか？
　　　●ADPKDの診断はどのようにするのですか？
　　　●おわりに

M．保存期
　　［27］腎障害のある患者で造影剤を使用するときの注意点は何ですか？〈藤垣嘉秀〉
　　　●はじめに
　　　●造影剤腎症発症と予防対策の歴史的流れはどのようなものですか？
　　　●造影剤腎症の診断基準・臨床的特徴は何ですか？
　　　●造影剤腎症の発症機序は何ですか？
　　　●腎障害は造影剤腎症発症のリスク因子ですか？
　　　●腎障害以外の造影剤腎症のリスク因子はありますか？
　　　●造影剤腎症の予防法および治療法はありますか？
　　　●おわりに

N．食事・運動指導
　　［28］腎臓病患者への栄養指導で外せないポイントは何ですか？  ―たんぱく質制限を中心に―〈加藤明彦〉
　　　●はじめに
　　　●国内ガイドラインにおけるたんぱく質制限の評価について教えてください
　　　●たんぱく質制限の評価が一定しない理由は何ですか？
　　　●CKD患者とサルコペニア・フレイルについて教えてください
　　　●サルコペニア・フレイルを合併した保存期CKDの食事療法とはどのようなものですか？
　　　●大事なことは何ですか？  ―エネルギー摂取量の確保と運動療法
　　　●おわりに
　　［29］腎臓リハビリテーションの具体的なメニューを教えてください〈星野純一　山縣邦弘〉
　　　●腎臓リハビリテーションとは何ですか？
　　　●CKD患者における身体機能と運動耐容能について教えてください
　　　●日常生活習慣と予後について教えてください
　　　●運動療法の効果とは何ですか？
　　　●運動療法の実際について教えてください
　　　●透析期・移植期の腎臓リハビリテーションについて教えてください
　　　●おわりに
　　［30］腎臓病の病態に応じた経腸栄養の選択について教えてください〈徳丸季聡　遠山直志〉
　　　●はじめに
　　　●経腸栄養剤の分類について教えてください
　　　●AKIでの経腸栄養管理について教えてください
　　　●CKDステージG3〜G5での経腸栄養管理について教えてください
　　　●血液透析での経腸栄養管理について教えてください
　　　●おわりに

O．チーム医療
　　［31　腎臓病のチーム医療の構成・役割について教えてください〈今澤俊之〉
　　　●はじめに
　　　●腎］臓病のチーム医療の目的や期待される効果はどのようなものですか？
　　　●腎臓病のチーム医療の構成はどのようにするのがよいですか？
　　　●腎臓病のチーム医療をサポートする医療制度はありますか？
　　　●腎臓病に対するチーム医療が，腎予後の改善に役立つというエビデンスはありますか？
　　　●腎臓病のチーム医療を他科や他の医療機関，あるいは地域社会へ広げることは重要ですか？
　　　●おわりに
　　［32］腎臓病における共同意思決定の問題と解決策を教えてください〈小松康宏〉
　　　●最近よく耳にする「患者参加型医療」について教えてください
　　　●共同意思決定は患者参加型医療といえるのですか？
　　　●共同意思決定の定義を教えてください
　　　●慢性腎臓病と患者参加型医療・共同意思決定について教えてください
　　　●診療の現場で，どのように共同意思決定をすすめればよいでしょうか？
　　　●腎代替療法選択に係る診療報酬改定について教えてください
　　　●共同意思決定の課題と解決策を教えてください

P．移植・再生
　　［33］腎移植後に低リン血症が持続しています．機序と対策を教えてください〈岡田圭一郎　古市賢吾　横山  仁〉
　　　●はじめに
　　　●基本的な治療方針について教えてください
　　　●リン酸を補充することへの代謝への影響は何ですか？
　　　●カルシウム受容体作動薬の効果は何ですか？
　　　●副甲状腺摘出術の適応はありますか？
　　　●副甲状腺摘出術の術式とその時期はいつ頃ですか？
　　　●おわりに
　　［34］免疫抑制薬は腎移植後いつまで続けたらよいでしょうか？〈後藤憲彦〉
　　　●はじめに
　　　●腎移植後の維持免疫抑制療法について教えてください
　　　●移植腎喪失時の免疫抑制療法について教えてください
　　　●再移植時の維持免疫抑制療法について教えてください
　　　●おわりに
　　［35］2次移植・3次移植を含めた腎移植患者のライフプランはどのように考えますか？〈西  慎一〉
　　　●はじめに
　　　●腎代替療法によってライフスタイルはどのように違うのですか？
　　　●腎移植を受けることができない条件はありますか？
　　　●小児や高齢者の腎移植は何を求めていますか？
　　　●腎移植と透析医療の家計への負担，医療経済への負担は違いますか？
　　　●2次移植以上の移植はどれくらい行われていますか？
　　　●2次移植の成績は1次移植と変わらないのですか？
　　　●小児の2次移植は成人と同じ移植後成績でしょうか？
　　　●3次移植，4次移植の成績はどの程度ですか？
　　　●2次移植以降の手術手技はどのようになっていますか？
　　　●まとめ
　　［36］腎臓の再生医療について，今できることやこれからの展望を教えてください〈藤本俊成　横尾  隆〉
　　　●はじめに
　　　●ヒトiPS細胞から腎構成細胞の誘導について教えてください
　　　●胚盤胞補完法について教えてください
　　　●胎生臓器ニッチ法と尿排泄路の確立について教えてください
　　　●おわりに

Q．遺伝性疾患
　　［37］遺伝性腎疾患の診断・治療を進めるうえでの注意点やコツを教えてください〈西尾妙織〉
　　　●はじめに
　　　●主な疾患の概要について教えてください
　　　●遺伝性腎疾患の問診のコツは何ですか？
　　　●遺伝子検査は必要ですか？
　　　●遺伝子検査が行える施設を教えてください
　　　●遺伝性腎疾患の診断はいつすべきですか？
　　　●治療はいつから開始すべきですか？
　　　●おわりに

R．移行期医療
　　［38］小児期からの慢性腎臓病患者は，いつ頃から何に注意して内科へ移行しますか？〈服部元史〉
　　　●はじめに
　　　●移行期医療とは何ですか？
　　　●腎臓病領域における移行期医療の動向について教えてください
　　　●小児期発症慢性腎臓病患者が内科へ転科する際の留意点（いつ頃から何に注意するのか）は何ですか？
　　　●おわりに
　　［39］移行期医療で小児科から引継ぎ後に注意することなどあれば教えてください〈岩野正之〉
　　　●はじめに
　　　●移行と転科の違いは何ですか？
　　　●小児科から成人診療科への転科が必要な理由は何ですか，またどの程度実施されているのでしょうか？
　　　●小児科から内科に転科すると，治療法が変わりますか？
　　　●小児科から内科に転科時に，生活指導をどうすればよいですか？
　　　●思春期・青年期CKD患者に見らえる貧血や高血圧は治療する必要がありますか？
　　　●転科時に，注意する薬物な何ですか？
　　　●おわりに

S．ガイドライン
　　［40］ガイドラインに記載されている薬剤の適応外使用についてどう考えたらよいですか？〈山本  卓　成田一衛〉
　　　●ガイドラインとはどのようなものですか？
　　　●腎臓内科関連のガイドラインでの保険適用外治療の推奨について教えてください
　　　●ガイドラインに記載されている薬剤の保険適用外使用について教えてください
　　　●おわりに
　　［41］実臨床において，ガイドラインのCQとその推奨はどのように利用すればよいですか？〈岡田浩一〉
　　　●はじめに
　　　●CQ型の歴史について教えてください
　　　●CQの推奨はどの程度まで遵守すればよいのですか？
　　　●あるCQ（PICO）の推奨を異なる対象患者（P）に適用する場合の注意点は何ですか？
　　　●同じCQでもガイドライン間で推奨内容が異なる場合にはどうすればよいですか？
　　　●おわりに

索引