株式会社 中外医学社

腎疾患の病変の成り立ちから理解することで知識の定着を図る好評書「〜所見を「読んで」「考える」〜臨床医のための腎病理読解ロジック」の第二弾．今回は「リウマチ・膠原病」に焦点を当て，メカニズムから解説．しばしば難しく捉えられがちな病理組織分類を大まかでも自分でできるようになり，“使えるツール”として臨床に生かせるようにした．腎疾患を横断的に解説した前著と併せ，多彩な腎病理の読解の理解を深める一冊．

推薦文
これほど理解しやすくて詳しい本がこれまであったであろうか．腎組織は診断の一助として，治療選択の重要な決定因子として，そして治療反応性の貴重な予測因子として，リウマチ膠原病において最も重要な情報のひとつである．この本は，最新の膨大な情報がすんなりと頭に入ってくるように書かれているだけでなく，本の構成からとても見やすくなっており，まるでヨーロッパ映画を見るように楽しく一気に最後まで読めてしまう．筋トレのように，読めば読むほど目に見えて自分の成長を実感できて，そのうち周りからも一目置かれるようになる，これはある意味癖になる本である．
腎病理カンファレンスに出席したことがあるだろうか．熱心な腎臓内科の先生，腎病理の先生がいる施設では多くの症例から繰り返し学ぶ機会があるであろう．もし，その幸運に恵まれていない環境で働いていても，この本が十分代用してくれる．そして繰り返し見直して学ぶことも可能である．上野先生は世界レベルの卓越した腎病理学者であり，また最高の教育者である．実際に腎生検の標本を前にして約20個の糸球体と間質を見たところから，ひとつひとつの糸球体を見ながらこちらが聞きたくなる質問を予想していたかのように解説していき，最後には総合的にどのように判断して臨床にどう役立てるかが結論付けられている．典型的な糸球体だけ抜き出して勉強しても，実際の診療で応用できるほど実臨床は甘くないことを筆者は理解してこの本を書かれたのだと思う．
もちろん，各章では腎生検を見る前の前提条件となる疾患の病態生理がまとめられている．ANCA関連血管炎，ループス腎炎などとても簡潔に最新の知見に基づいた解説がされており，これだけでもこの本を読む価値は十分ある．本当の意味で深く理解した上での臨床知識は，これから多くの患者さんの診療に携わる先生方の思考回路における大きな幹として，一生役立つことになることを確信する．乳原先生と上野先生という巨人の肩にのることで，私達は決して裏切らない確固とした免疫・病理の知識のもと，これまでよりも遥か遠くまで見渡すことができるようになった．この幸せを皆さんと共有できることを心から願っている．
2021年2月
聖路加国際病院　Immuno-Rheumatology Center
米国臨床免疫科専門医　米国リウマチ膠原病科専門医
岡田正人



監修のことば
腎臓にのみ病変がある場合には原発性腎炎と呼びます．一方，腎臓以外の臓器に病変がある場合，2つの病変が関係していれば腎外病変の方が一次性とされ，その腎病変を二次性（あるいは続発性）腎炎と呼びます．
そうした二次性（あるいは続発性）腎炎に影響する多臓器病変をきたす疾患の代表例が膠原病と称される自己免疫性疾患群です．一見すると類似した腎病変であってもよく観察すると原発性にはない特徴が二次性にはあることが多く，それを追求する過程で腎病変に寄与するpathogenesisを考えるのは大変に面白いことです．
例えば全身性エリテマトーデスに続発する腎炎はループス腎炎と呼ばれ，免疫複合体（主にIgG）の沈着に加え古典的補体経路であるC4, C1q, C3の沈着が糸球体，尿細管や血管にみられるという特徴があります．
一方，関節リウマチ，強皮症，多発性筋炎，皮膚筋炎，ANCA関連血管炎，シェーグレン症候群といった他の自己免疫性疾患は各々に特徴的な自己抗体が血中に存在しそれらによって臨床的に診断されますが，腎組織にはIgGや補体の沈着がみられないことから，腎病変がそれら自己抗体と直接的に関係した免疫複合体＆補体関連でないことがわかります．
このように，自己免疫性疾患の成因に関係している自己抗体がどのようなpathogenesisあるいはetiologyで特有な腎病変形成に関与しているかを考えてみると，普段没頭している日常臨床にも潤いが出てきます．
上野智敏博士が莫大な労力をかけて取りまとめられたこの本を熟読したあとは，皆様も空想を豊かにして上野先生も気づかなかったより新奇性のあるpathogenesisを構築してみませんか．そして上野博士が到達した境地を超える異次元の教科書をいつの日にか作成してみませんか．皆様が真摯に取り組まれている日常臨床から取得されたエビデンスがいつの日にか「サイエンス」になり，そして「アート」へと昇華していくことを期待しています．
2020年冬
虎の門病院腎センターリウマチ膠原病科
日本腎臓学会元理事，日本リウマチ学会評議員指導医
乳原善文



監修のことば
このたび，再び，上野智敏先生による「臨床医のための腎病理読解ロジック2」を監修させて頂く光栄に預かった．読者の多くも，既に「臨床医のための腎病理読解ロジック」を読了されていることと思うが，彼の本の最大の特徴は極めて臨床目線で書かれていることであり，単なる組織診断に留まらず，臨床的解釈が明確となっている．
腎病理カンファランスや研究会などでは，高名な病理の先生による「それはそう読むのか！」と言った正に職人技的なものを感じ，毎回感銘を受けるが，しかし，それでは自分では読めないというジレンマに陥ることがほとんどである．上野先生のテキストによる病理の診かたは，初学者であっても，一定の努力をすれば，ある程度は読める域に達することが出来る点で，より実用的であると思われる．
病理医の診断をみる前に，上野流の読み方を習得し，各医師が自分なりの読影を行い，その読みを熟練した病理医の読みと比較することで初めて病理の読みの腕が上がっていくことは間違いがなく，より多くの臨床家にこの本を手に取ってもらいたいと考えている．
2020年冬
聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科教授
柴垣有吾



はじめに
お蔭様で，拙著「臨床医のための腎病理読解ロジック」は筆者の想像を遥かに超える反響を頂き，読者の皆様には深く感謝を申し上げます．
前作では数多ある腎疾患の枠をいったん取り払って，あらゆる腎疾患に共通して重要な腎病変の成り立ちと，腎予後悪化に影響しうる所見の見かた・考えかたについて書きました．
その中のひとつである「結節性病変・分節性硬化」の章では巣状分節性糸球体硬化症の組織分類であるコロンビア分類について，診断の手順や臨床的な考え方について触れました．
その後，読者の先生方から「コロンビア分類以外の組織分類についても解説して欲しい」，「腎予後に影響しうる病理所見を疾患ごとに解説して欲しい」といったニーズを頂きました．
この“組織分類”と“疾患ごとに”をキーワードにこのたび続編を執筆させていただく運びとなりました．
前作を総論編とするならば本作は各論編に相当します．
総論編でお示しした疾患横断的な見かた・考え方はいわば知識の横糸であったのに対して，各論編では疾患ごとに縦割りの知識を深めていく形式になっています ．
こうした縦と横の知識を交互に編み込むように深めることで，多彩な病理像を目の前にしても慌てずに，所見が持つ臨床的な意味を読み解く力を身に付けることが本シリーズの目標です．
前作から一貫して，病変の成り立ちから理解することで知識の定着を図るスタンスは変わりません．今回はこれを疾患ごとにメカニズムから解説するようにしています．さらに腎予後に影響しうる病理所見についても疾患ごとに整理して，より疾患特異的な情報を臨床にフィードバックさせていく構成になっています．
（前著で強調したポイントについては適宜，補足説明を加えています．）
各論編の第一弾は「リウマチ・膠原病に合併する腎障害の病理」にフォーカスして書きました．血管炎やループス腎炎といった代表格の疾患では臨床医にとってはしばしばとっつきにくい病理組織分類を，ある程度ざっくりとでもいいので自分でできるようにして，“使えるツール”として日常臨床に反映させていけるように解説しました．もちろん，それ以外の膠原病と腎病変についても「診断に必要な病理所見」と「腎予後に関連する病理所見」について調べ得た限りの情報と参考文献を書いています．
今回もごく一部の写真を除きオール虎の門病院の症例です．乳原部長先生はじめ歴代虎の門病院の先生方が長年かけて積み重ねてこられた7,000例以上の腎生検標本の中から選び抜いた写真とともにお送りします．
基本から腎病理を学びたい，あるいは，一通り読めるようにはなったけどもう一歩進んだ情報を病理像から得たい，といったニーズをもつ臨床医の先生方にとって本書が少しでもお役にたてますと何より幸いです．
2021年春
上野智敏

目　次

CHAPTER 1　ANCA関連血管炎の腎病理
　　■血管炎の分類
　　　血管サイズと背景病態の双方向からの分類
　　■血管炎のメカニズム俯瞰
　　■ANCA関連血管炎の発症メカニズム
　　　各ANCA関連血管炎におけるANCAの種類と陽性率
　　　ANCAの種類による合併症の相違
　　　各種血管炎の臨床像の違い
　　■血管炎の腎病理 総論
　　　血管炎を起こす腎臓内での血管分布
　　　腎臓内での血管の三次元イメージ
　　　腎病理標本での血管の見え方
　　■ANCA関連血管炎の腎病理
　　　糸球体に起こる変化
　　　ANCA血管炎のIF
　　　ANCA関連血管炎のEM
　　　各ANCA関連血管炎での組織学的特徴の違い
　　■ANCA関連血管炎の病理分類と予後
　　　ANCA関連血管炎の臨床的・病理学的予後不良因子
　　　ANCA関連血管炎のEUVAS分類
　　　実際にEUVAS分類を使ってみよう
　　　EUVAS分類の再現性と結果の解釈
　　　尿細管・間質病変は見なくてもよい…？
　　　MPOとPR3で腎病理所見や腎予後は異なるのか？
　　　まとめ

CHAPTER 2　抗基底膜抗体腎炎
　　■基底膜の基本構造と標的抗原
　　　抗基底膜抗体腎炎の発症メカニズム
　　■抗基底膜抗体腎炎の病理
　　　光顕所見
　　　蛍光抗体法（immuro-fluorescence : IF）所見
　　　電顕所見
　　■抗基底膜抗体腎炎の予後不良因子
　　　抗基底膜抗体とANCAの共陽性症例について

CHAPTER 3　IgA血管炎の腎病理
　　■IgA血管炎の臨床像
　　　IgA血管炎の臨床プロファイル （小児 vs. 成人）
　　■IgA血管炎の腎病理
　　　IgA血管炎とIgA腎症の病理像の違い
　　■IgA血管炎の腎病理所見
　　　光顕所見
　　　IF所見
　　　電顕所見
　　■IgA血管炎の病理組織分類と腎予後
　　　IgA血管炎の病理組織分類
　　　成人IgA血管炎の病理組織評価と予後予測はどうするか？
　　　その他の組織学的予後不良因子

CHAPTER 4　ループス腎炎の病理
　　■ループス腎炎の臨床背景
　　　SLE診断における腎生検の役割
　　■ループス腎炎の病変形成のメカニズム
　　■ループス腎炎の病理所見
　　　光顕所見
　　　IF所見
　　　電顕所見
　　　腎病理組織分類
　　　ISN/RPS分類の見かた
　　　実際にISN/RPS分類を使ってみる
　　　ISN/RPS分類 で予後の検討

CHAPTER 5　関節リウマチと腎病変
　　■関節リウマチ治療薬と腎病変のパラダイムシフト
　　　RA治療薬の変遷
　　　腎病理所見の変遷
　　■関節リウマチと腎病理
　　　〔1〕発症例数が減った疾患
　　　〔2〕発症頻度が変わらない疾患
　　　〔3〕発症例数が増えてきた疾患
　　■RAに合併しうる腎障害の予後
　　　RAとCKD
　　　生物学的製剤の登場によってRA患者さんの腎予後は改善するのか？

CHAPTER 6　シェーグレン症候群の腎病理
　　■シェーグレン症候群の臨床像
　　■シェーグレン症候群の腎合併症
　　■シェーグレン症候群の腎病理
　　　尿細管間質性腎炎
　　　糸球体疾患
　　■シェーグレン症候群の腎予後

CHAPTER 7　強皮症の腎病理
　　■強皮症と腎合併症
　　　自己抗体と臨床像
　　　強皮症腎クリーゼ（Scleroderma Renal Crisis; SRC）の合併率
　　　SRC発症のリスクファクター
　　■強皮症腎クリーゼの病理所見
　　　SRCの発症メカニズム
　　　高血圧性血管障害（narrowly defined SRC; nd-SRC）の病理像
　　　強皮症関連血栓性微小血管症（SSc-TMA）の病理像
　　■強皮症腎クリーゼの予後

CHAPTER 8　リウマチ・膠原病治療における薬剤性腎障害の病理
　　■薬剤性腎障害のメカニズム
　　■薬剤性腎障害の病理
　　　1．非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）
　　　2．メトトレキサート
　　　3．金製剤，ペニシラミン，ブシラミン
　　　4．サラゾスルファピリジン
　　　5．生物学的製剤
　　　6．シクロスポリン・タクロリムス水和物
　　　7．抗結核薬

コラム
　　　1．標本の厚さ
　　　2．プレパラートへの標本の乗せかた
　　　3．形に残す大切さ
　　　4．症例報告がその後の医師人生に多大な影響を与えた1例

あとがきにかえて
資料「虎の門病院腎センターで執筆された英語論文〜リウマチ・膠原病編〜」
索引