株式会社 中外医学社

透析用グラフトに関する本邦初の本格的なハンドブック．透析療法の長期化に伴って透析患者の背景因子は急速に変容し，バスキュラーアクセス（VA）に自己動・静脈使用の内シャント（AVF）だけで対処して行くことは不可能になりつつある．そのような中，グラフト使用の内シャント（AVG）の増加が見込まれ，その知識とテクニックを身につけることが透析医療者に求められている．本書は，そのニーズへのエキスパートからの回答である．

序
　高度腎不全に対して血液透析療法は明らかな臨床的な効果をあげた．患者の体内から血液を得て（脱血し）人工腎でその血液を浄化した後に再び体内へ戻す（返血する）という仕組み（今日言うところのvascular access：VA）には，主として動脈の直接穿刺法が採用されていた．このため，動脈を手際よく穿刺したとしても，穿刺や抜針・圧迫操作などに伴う皮下血腫などのために，血液透析を繰り返し繰り返し継続して行うことは可能ではなかった．周知のようにQuinton & Scribnerが1960年に外シャント法を考案して後，血液透析の反復施行が可能となった．しかし，異物を血管内へ留置するこの方法では，血栓形成・血流途絶・感染症・カヌーラの逸脱など重大な随伴症を回避することが困難であった．外シャントの抱える諸問題を解決するために工夫・考案されたのがBrescia & Ciminoらによる自己動・静脈使用のいわゆる内シャント（AVF）であり，1966年のことであった．
　維持血液透析用のVAは，以降，急速にAVFへと転換していった．血液透析療法の黎明期に本法に従事した医師であれば未だに鮮明な記憶をお持ちであろうが，透析医は外シャントの血栓除去処置という頻回に及ぶ難行から解放されることになるのである．AVFの到来は透析スタッフや患者にとって大きな光明であったが，維持血液透析療法を必要とする患者の背景因子（患者の高齢化や基礎疾患としての糖尿病性腎不全の急増など）が経年的に変貌してきたため，VAをAVFのみで対処することは能わざることとなった．
　端的に申せば，AVF作製に供すべき脈管特に静脈の損傷・荒廃が中等度以上の症例の増加であり，グラフト（人工血管）の使用が次善の策として余儀ない事態を生み出した．
　日本透析医学会の統計調査委員会の資料によれば，1998年末で人工血管使用のVA比率は4.8％に止まっていたが，2008年末のそれは7.1％（12,234/172,244）で，透析歴が20〜25年となると10.0％，25年超では12.5％と報告されており，透析期間の延長でグラフト使用率が増加することを知るのである．
　グラフト使用の内シャント（AVG）は一般的に種々の側面でAVFに及ばないが，脈管損傷度の高度な症例では使用はやむを得ないのであり，考え得る合併症をできる限り減らすためには多岐にわたる知識とスキルとを身に付けなければならない．
　本書は維持血液透析のVAがこうした状況下にあることを念頭に置いて，経験豊かなアクセス外科医がグラフトの基礎と臨床に関わる諸事項を詳述している．VA業務に関わる透析スタッフに是非お読みいただくことを願っている．
　2013年5月吉日
　大平整爾

目　次

§1　グラフトの基礎
　A．VAとグラフトの歴史…＜大平整爾＞
　　　　1．維持血液透析の開始…
　　　　2．自己動静脈使用の内シャント（AVF）
　　　　3．人工血管使用の内シャント（AVG）
　B．グラフトの素材と構造
　　1．PTFE…＜葛谷明彦＞
　　　　1．ePTFE開発に至る人工血管の歴史
　　　　2．ePTFEグラフトの構造と特性
　　　　3．移植後の経過
　　　　4．血清腫
　　　　5．ePTFEグラフトの種類
　　2．ポリウレタン…＜中川芳彦＞
　　　　1．医療用高分子材料のなかでのポリウレタンの位置づけ
　　　　2．ePTFE市販後の新素材と構造に関する人工血管開発の経緯
　　　　3．臨床研究されたが市販されなかったポリウレタン製人工血管
　　　　4．ソラテック社製人工血管（Vectra(R)）
　　3．PEP…＜春口洋昭＞
　　　　1．PEP開発の経緯
　　　　2．PEPの構造
　　　　3．物性試験，動物実験，臨床試験
　C．グラフトの位置づけ…＜久木田和丘　古井秀典＞
　　　　1．グラフトの出番
　　　　2．VAの作製順とグラフトの移植部位
　　　　3．3種のグラフト
　　　　4．AVGの開存成績
　　　　5．グラフトによるVA修復への応用
　D．グラフトの使い分け…＜池田 潔＞
　　　　1．グラフトの特徴と患者要因による使い分け
　　　　2．留置方法による使い分け
　E．流体力学と内膜肥厚…＜春口洋昭＞
　　　　1．動脈-動脈グラフトと動脈-静脈グラフトにおける血行動態の相違とWSS
　　　　2．吻合部のデザインの変更
　　　　3．今後の展開

§2　グラフトの臨床
　A．周術期管理
　　1．術前管理…＜室谷典義＞
　　　　1．患者の全身状態
　　　　2．AVGの材質
　　　　3．AVGの部位
　　　　4．術前に中止する薬
　　　　5．手術室での準備
　　　　6．実際の症例
　　2．手術法…＜久木田和丘　土橋誠一郎＞
　　　　1．グラフト作製の適応
　　　　2．グラフトの作製部位
　　　　3．術者の位置
　　　　4．麻　酔
　　　　5．切開線
　　　　6．グラフトの吻合法と要点
　　　　7．前腕ストレートグラフト例
　　　　8．大腿U字ループグラフト移植例
　　　　9．最後の重要ポイント
　　3．術後管理…＜室谷典義＞
　　　　1．術後早期の管理
　　　　2．グラフト使用時の管理
　B．日常管理
　　　　1．狭窄の早期発見
　　　a．透析中のモニタリング，サーベイランス…＜武本佳昭　長沼俊秀＞
　　　　1．透析室におけるAVGモニタリングの実際
　　　　2．透析室におけるAVGのサーベイランス
　　　b．超音波検査…＜中村順一＞
　　　　1．超音波検査
　　　　2．検査のスケジュール
　　　　2．穿刺，感染予防…＜酒井信治＞
　　　　1．穿　刺
　　　　2．感染予防
　C．合併症
　　1．閉塞と狭窄
　　　a．インターベンション治療…＜佐藤 隆＞
　　　　1．閉　塞
　　　　2．狭　窄
　　　b．外科治療…＜大川博永＞
　　　　1．AVG閉塞の原因
　　　　2．AVG狭窄の好発部位
　　　　3．AVG狭窄・閉塞の手術適応
　　　　4．AVG狭窄・閉塞に対する手術方法
　　2．感　染…＜副島一晃＞
　　　　1．グラフト感染の原因，症状，穿刺時の注意点
　　　　2．グラフト感染の診断と治療方針
　　　　3．グラフト感染治療の実際
　　　　4．内腔が閉じていない残存グラフト感染に対するグラフト全抜去術症例
　　　　5．当院における敗血症化したグラフト感染の治療
　　　　6．グラフト感染起因菌と抗生剤の選択
　　　　7．治療成績と死亡例の検討
　　3．瘤…＜後藤順一　久木田和丘＞
　　　　1．成　因
　　　　2．症　状
　　　　3．診　断
　　　　4．治　療
　　　　5．症　例
　　4．静脈高血圧症…＜中山祐治＞
　　　　1．症　状
　　　　2．原　因
　　　　3．診　断
　　　　4．治　療
　　5．過剰血流，スチール症候群…＜神應 裕＞
　　　　1．過剰血流の診断基準
　　　　2．過剰血流の症状
　　　　3．過剰血流に対する治療
　D．グラフトの開存成績…＜副島一晃＞
　　　　1．済生会熊本病院におけるePTFEグラフトとPUグラフトの開存成績について
　E．VA特にAVグラフトを有する患者のVAへの意識…＜大平整爾　山川恵美　中川いずみ　伊丹儀友＞
　　　　1．AVFとAVGの機能不全に対する修復回数
　　　　2．VAの機能への不安および穿刺に伴う患者の疼痛など
　　　　3．AVG保有患者のVAへの意識（心理状態）
　　　　4．AVG保有患者の不安・恐怖感・不快感などを軽減する施策

§3　課題と展望
　　現状と課題，および今後の展望−内膜肥厚への挑戦−…＜春口洋昭＞
　　　　1．ステントグラフト
　　　　2．薬剤および蛋白
　　　　3．recombinant human type I pancreatic elastase（PRT-201）
　　　　4．遺伝子治療
　　　　5．超赤外線（FIR）
　　　　6．放射線照射
　　　　7．新しい発想のグラフト

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