株式会社 中外医学社

脳卒中診療の現場で直面する様々なトラブルや疑問について，Q&A形式でまとめた解説書．ガイドラインの改訂内容を踏まえ，新たな話題も取り上げたさらに充実した改訂2版．

目　次

1　脳血管障害の分類，疫学
　1． 疫学データに基づく脳卒中の動向と危険因子の推移について教えて
　　 ください．〈清原　裕〉
　2． 脳血管障害の分類（NINDS-IIIおよびTOAST分類など）について教
　　 えてください．片麻痺で発症し，基底核部に直径2.0cmの梗塞巣が
　　 あったが，大血管に閉塞・狭窄を認めませんでした．臨床病型はど
　　 のように判断したらよいでしょうか？〈高木　誠〉
　3． 一過性脳虚血発作の定義は変更されたのでしょうか？　左片麻痺が
　　 3時間以上続き消失しましたが，頭部MRI拡散強調画像では右内包
　　 に直径1cmの高信号域を認めました．診断は一過性脳虚血発作で
　　 すか，脳梗塞ですか？〈峰松一夫　大勝秀樹〉

2　診断・検査　CT，MRI，脳血管撮影，超音波検査，血液検査　
　1． 右不全麻痺をきたし発症1時間で来院．脳梗塞が疑われました．
　　 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法の適応を決めるためearly CT sign
　　 の有無を確認する必要があります．early CT signとは何ですか？〈平野照之〉
　2． 数時間前からの右不全麻痺を主訴に来院されましたが，頭部CT・
　　 MRI拡散強調画像では異常ありませんでした．MRIによる脳梗塞
　　 の診断精度について教えてください．〈佐々木真理〉
　3． rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法の適応でMRIのdiffusionとper-
　　 fusionのミスマッチのある症例が適しているといわれています.
　　 Diffusion／perfusion mismatchとt-PAの適応について教えてください．〈櫻井圭太　山脇健盛〉
　4． 脳梗塞急性期血栓溶解の適応判定にclinical-diffusion mismatchや
　　 MRA-diffusion mismatchは有効でしょうか？〈出口一郎　棚橋紀夫〉
　5． 78歳男性．頭痛，ふらつきで来院し頭部CTで右側頭葉に皮質下出
　　 血を認めました．頭部MRAでは明らかな異常所見を認めませんで
　　 した．脳血管撮影が必要でしょうか？〈小林紀方　安井信之〉
　6． 突然の激しい頭痛を訴え受診されましたが，頭部CTでは明らかな
　　 異常を認めませんでした．腰椎穿刺をすべきでしょうか，あるいは
　　 MRI（proton強調画像）を撮影すべきでしょうか？〈脊山英徳　塩川芳昭〉
　7． 頭痛を主訴に来院し，頭部CTでくも膜下出血と診断されました．
　　 しかし，脳血管撮影では脳動脈瘤がみつかりませんでした．今後の
　　 対応はどうするのですか？〈村上 守　池田幸穂〉
　8． 左手の運動をするとめまい発作が起きます．血圧も左右差がありま
　　 す．頸部超音波検査で左椎骨動脈の逆流を認めました．診断と治療は？〈山田和雄　間瀬光人　真砂敦夫〉
　9． 頸動脈超音波検査で内頸動脈起始部にプラークを認めました．この
　　 プラークの性状は，所見からどのように判断しますか？　またCT・
　　 MRIではプラークの性状を診断できますか？〈長束一行〉
　10．大動脈プラークが原因となる脳梗塞はどのように診断しますか？　
　　 その頻度は？〈寺澤由佳　井口保之　松本典子　木村和美〉
　11．心原性脳塞栓症の患者では，心エコーが施行されますが，経胸壁心
　　 エコーで十分ですか？　経食道心エコーが必要ですか？〈湧川佳幸　矢坂正弘〉
　12．rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法の適応患者をどのように選べばよ
　　 いでしょうか？〈高田達郎〉
　13．脳動脈解離の診断基準について教えてください．〈宮下史生〉
　14．rt-PA静注療法の適応決定に必要な血液検査は何ですか？　一般に
　　 脳卒中患者に必要な血液検査項目は？〈鈴木理恵子　豊田一則〉
　15．35歳女性が脳梗塞と診断されました．頭部MRAに異常はなく，心
　　 臓超音波およびHolter心電図にも異常を指摘できませんでした．
　　 凝固異常症を疑った場合には，どのような検査をすればよいでしょうか？〈丸山征郎〉

3　重症度　
　1． 意識障害の判定（JCS，GCSなど）について教えてください．〈三宅晃史　荒木信夫〉
　2． 脳卒中と診断された患者の重症度はどのように評価しますか？　
　　 NIHSSやJSSの特徴について教えてください．〈寺山靖夫〉
　3． 脳卒中の機能的予後を評価するよい方法は？―歩行・ADL能力も含めて―〈菱沼亜紀子　間嶋 満〉

4　救急処置　
　1． プレホスピタルトリアージについて教えてください．〈長谷川泰弘〉
　2． 脳卒中患者が救急外来に到着した場合の観察，処置のポイントは？〈星野晴彦〉

5　脳卒中の病期・病型別治療
【脳卒中全般】
　1．脳卒中治療ガイドラインと神経蘇生ガイドラインはどのように活用
　　 すればよいですか？〈永山正雄〉
　2．急性期脳卒中患者の管理にSCU，SU はどの程度有効でしょうか？〈鈴木明文〉
　3．脳卒中急性期患者のリハビリテーションはいつ頃から始めるのがよ
　　 いのでしょうか？ 脳卒中の病型や重症度により異なりますか？〈松本真以子　里宇明元〉

【脳梗塞急性期】
　4．脳梗塞急性期における，抗血小板療法と抗凝固療法の使い分けにつ
　　 いて教えてください．〈棚橋紀夫〉
　5．脳梗塞急性期治療における脳保護薬の位置づけはどのように考えた
　　 らよいでしょう？〈阿部康二〉
　6．脳浮腫治療薬グリセオールの使い方は？〈神谷達司〉
　7．80歳男性．右片麻痺，運動性失語症で発症し1時間後に救急車で来
　　 院しました．頭部CT上early CT signはみられませんが，NIHSS が
　　 25点でした．慎重投与例となりますがrt-PA（アルテプラーゼ）静
　　 注療法を行いますか？〈上坂義和〉
　8．56歳男性，心房細動の既往あり，発症1時間後に左不全麻痺をきた
　　 して来院しました．NIHSS は 14 点ですが，血圧が 190／110 mmHg
　　 でした．rt-PA 静注療法を考慮していますがどうしますか？〈大鳥達雄　片山泰朗〉
　9．発症3時間後に受診した脳梗塞患者のMRA で，左中大脳動脈（M1）
　　 閉塞が認められました．局所線溶療法の適応はありますか？〈江面正幸〉
　10．右不全麻痺の出現から6 時間後に来院し，左内包付近に直径2 cm
　　 の梗塞巣がみつかりました．入院後麻痺の程度が進行しています．
　　 MRA では異常を認めません．この進行性脳梗塞をどのように治療
　　 しますか？〈前田哲也　長田乾〉
　11．脳梗塞（内頸動脈閉塞）のため入院治療中，発症2日目に意識障害
　　 が進行し脳ヘルニアが疑われます．開頭外減圧術の適応はありますか？〈小笠原邦昭〉
【一過性脳虚血発作】
　12．一過性脳虚血発作の患者が将来的に脳梗塞を発症する指標としては
　　 何がありますか？ 患者さんへの説明はどうしますか？〈奥田　聡〉
【脳出血】
　13．脳出血に対する血圧管理のポイントについて教えてください．〈中川原譲二〉
　14．左被殻出血でJCS II-30，血腫量50 ml，脳室穿破あり．外科的手術
　　 の適応ですか？ 被殻出血における外科的治療の適応と方法
　　 （STICH の結果も含めて）について教えてください．〈師井淳太〉
　15．脳出血に対する手術適応について，脳卒中治療ガイドライン2009
　　 を含めて教えてください．〈石原秀行　鈴木倫保〉
　16．抗凝固療法中（ワルファリン，ダビガトラン，ヘパリン）の患者が
　　 被殻出血を発症しました．どうしますか？ 第IX因子複合体や新鮮
　　 凍結血漿などを使用すべきですか？〈矢坂正弘〉
　17．脳出血で来院し，もやもや病と診断されました．治療指針は？〈堀口　崇〉
【その他】
　18．Wallenberg 症候群をきたし，左椎骨動脈解離が疑われました．どう
　　 治療しますか？〈神山信也〉
　19．頭痛・痙攣で発症し，D-dimer 高値であったことから，脳静脈・静脈
　　 洞血栓症が疑われました．診断と治療はどうしますか？〈高嶋修太郎〉
　20．痙攣発作のため精査中に脳動静脈奇形が認められました．どのよう
　　 に対処すればよいですか？〈藤井清孝〉

6　脳梗塞の慢性期治療
　1．多発性脳梗塞で，認知機能が低下してきました．どのように治療す
　　 ればよいのでしょうか？ アリセプトは有効でしょうか？〈宇高不可思〉
　2．脳卒中後に意欲低下があり，最近ややうつ状態も疑われます，向精
　　 神薬の適応でしょうか？ あるいは脳循環代謝改善薬で対処すべきで
　　 しょうか？〈加治芳明　平田幸一〉
　3．高齢者の脳梗塞後遺症患者ではしばしばめまいを訴えます．どのよ
　　 うな病態を考えたらよいでしょうか？ また治療はどうすればよい
　　 のでしょうか？〈岩本俊彦〉
【抗凝固療法】
　4．心房細動に伴う心原性脳塞栓症で入院し，発症10 日後の頭部CT
　　 において左中大脳動脈に出血性脳梗塞が認められました．抗凝固療
　　 法はいつ始めますか？〈長尾毅彦〉
　5．80歳男性，非弁膜症性心房細動を伴う脳塞栓に対して，再発予防目
　　 的にワルファリンを投与する場合の使い方と注意点は？〈?橋愼一〉
　6．抗凝固療法目的でワルファリンを 5 mg／日まで増量しましたが，
　　 PT-INR が治療域（2.0〜3.0）まで到達しません．どうしましょう？〈本田省二　米原敏郎〉
　7．非弁膜症性心房細動患者の脳塞栓症予防にダビガトランはどのよう
　　 に使いますか？ また，注意点は？〈加藤裕司〉
　8．心房細動があり心原性脳塞栓症の既往のある患者が，胃癌の手術を
　　 する予定です．周術期の管理はどうしますか？〈山本貴嗣　久山泰〉
【抗血小板療法】
　9．左中大脳動脈起始部に，70％の高度狭窄が認められました．脳梗塞
　　 予防のためにどんな抗血小板薬を使用しますか？〈岡田　靖〉
　10．脳ドックで左内頸動脈起始部に40％の狭窄を認めました．抗血小
　　 板薬は使用しますか？ 使うとするとどの薬剤を選択しますか？〈寺崎修司〉
　11．ラクナ梗塞患者に頭部MRI（T2＊）を行ったところ微小出血が数個
　　 みられました．抗血小板療法はどうしますか？〈瀧澤俊也〉
　12．アテローム血栓性脳梗塞の再発予防のため，クロピドグレル 75 mg／
　　 日投与中でしたが脳梗塞の再発がみられました．抗血小板薬はどう
　　 しますか？〈酒巻雅典　片山泰朗〉
　13．アテローム血栓性脳梗塞の患者にアスピリン（100 mg／日）を投与
　　 中でしたが，血小板凝集能検査ではアラキドン酸凝集の抑制が認め
　　 られませんでした．どうしますか？ アスピリン抵抗性を含めて教
　　 えてください．〈山崎昌子　内山真一郎〉
　14．抗リン脂質抗体陽性の多発性脳梗塞患者に対する再発予防はどうし
　　 ますか？ 抗血小板療法ですか，または抗凝固療法ですか？〈大熊壮尚〉
　15．脳ドックで無症候性脳梗塞（ラクナ梗塞）を指摘されました．脳梗
　　 塞発症予防のために今後の対策はどうすればよいですか？〈高木繁治〉
　16．脳梗塞再発予防に抗血小板薬を使用中，血小板凝集能のモニタリン
　　 グはどうしますか？ 各種薬剤に対する凝集能検査の特徴について
　　 教えてください．〈佐藤金夫　尾崎由基男〉
　17．アテローム血栓性脳梗塞患者がアスピリン服用中，大腸癌の疑いに
　　 より生検が必要となりました．抗血小板薬を休薬，または他の薬剤
　　 に変更する必要がありますか？〈三宅晃史　島津智一　荒木信夫〉
【CEA，Stent】
　18．脳梗塞による右不全麻痺でリハビリ中，左内頸動脈分岐部の70％狭
　　 窄が発見されました．内膜剝離術（CEA）かstent留置術（CAS）ど
　　 ちらの治療を受けるべきでしょうか？ また両者の特徴を教えてく
　　 ださい．〈林　央周　遠藤俊郎〉
　19．内頸動脈の高度狭窄に対してステントを留置しました．抗血小板薬
　　 はどうしますか？〈山上　宏　坂井信幸〉
【EC-IC bypass】
　20．脳梗塞後遺症としてごく軽度の不全片麻痺を呈する患者に右内頸動
　　 脈閉塞症が認められました．EC-IC bypassの適応は？〈小川　彰〉
【クリッピング，コイリング】
　21．脳動脈瘤（左IC-PC，直径1 cm）破裂によるくも膜下出血の治療と
　　 してクリッピングまたはコイリングどちらで治療しますか？〈藤中俊之　吉峰俊樹〉
【痙攣発作】
　22．脳梗塞の既往患者が，右半身から始まる全身性痙攣のため来院しま
　　 した．今後の治療法および選択すべき薬剤は何ですか？〈野川　茂〉
【その他】
　23．脳卒中に伴う誤嚥性肺炎の予防はどのようにすればよいでしょうか？〈勝又俊弥〉
　24．脳卒中患者の嚥下機能障害のリハビリはどのようにすればよいで
　　 しょうか？〈大沢愛子　前島伸一郎〉
　25．脳卒中診療におけるクリティカルパスの活用について教えてくださ
　　 い．〈橋本洋一郎　米原敏郎　渡辺　進　平田好文〉

7　危険因子
　1．脳卒中予防のための高血圧管理:至適血圧や降圧薬の種類を含む最
　　 近の考え方について教えてください．〈牧原典子　井林雪郎　北園孝成〉
　2．脳梗塞予防と脂質管理，スタチンの役割について教えてください．〈大槻俊輔　松本昌泰〉
　3．メタボリックシンドロームと脳梗塞について教えてください．〈卜蔵浩和　山口修平〉
　4．EPAによる脳卒中予防効果について教えてください．〈田中耕太郎〉
　5．糖尿病患者の血管イベント抑制について教えてください．（UKPDS，CARDS，PROactive など) 〈卜部貴夫〉
　6．片頭痛は脳梗塞のリスクですか？〈清水利彦　鈴木則宏〉
　7．CRPの上昇は脳卒中のリスクになりますか？〈高橋若生〉
　8．飲酒は脳卒中発症のリスクになりますか？〈立花久大〉
　9．喫煙は脳卒中発症のリスクになりますか？ その機序は？〈畑　隆志〉
　10．悪性腫瘍がある患者でしばしば脳梗塞がみられますが発症機序は？〈山崎昌子　内山真一郎〉
　11．CKDは脳卒中発症のリスクになりますか？ 〈星野晴彦〉
　12．透析患者における脳卒中の特徴は？ 発症後の治療は？〈加藤裕司〉
　13．妊娠と関連する脳卒中について教えてください．〈後藤淳〉
　14．膠原病・血管炎による脳卒中について教えてください．〈北川泰久〉

8　トピックス
　1．Perimesencephalic SAH〈陶山一彦　永田　泉〉
　2．Spectacular shrinking deficit（SSD)〈生野雄二　峰松一夫〉
　3．Branch athromatous disease（BAD) 〈山本康正〉
　4．虚血性脳損傷のメカニズム〈北川一夫〉
　5．シロスタゾールのプレイオトロピックエフェクト〈伊藤義彰〉
　6．脳梗塞患者における抗血小板薬投与後の全血を用いた血小板凝集能〈丸山　元　棚橋紀夫〉
　7．抗凝固薬（ワルファリン以外)〈細見直永　松本昌泰〉
　8．NSAID と消化管出血〈武田英孝　棚橋紀夫〉
　9．未破裂動脈瘤への対応〈西村真樹　橋本信夫〉
　10．CADASIL〈内野　誠〉
　11．Fabry病（ライソゾーム病)〈大竹　明〉
　12．脳梗塞に対する再生医療〈本望　修　宝金清博〉
　13．白質病変と認知機能〈丹羽　篤　冨本秀和〉
　14．高ホモシステイン血症〈坂野麻里子　宮田敏行〉

索引