株式会社 中外医学社

総合診療、夜間の当直、へき地の診療、またそれ以外の状況においても、医療現場では専門外の疾患の診療にも関わらざるを得ない状況にしばしば遭遇します。そんな時「知らなくても問題ない細かい知識」と「外すことが許されない大原則」を的確に使い分ける能力が試されます。本書は、東北大学総合診療部をはじめとした各部署が結集し、切れ味鋭い現場主義の「プライマリ・ケアにおける戦い方」をまとめました。

序　文

　医療現場では，専門外の疾患の診療にも関わらざるを得ない状況にしばしば遭遇します．医療安全面から考えれば「専門外なので」と断るのも間違いではありません．断るにも勇気がいります．実際，専門外の疾患に不用意に手を出して患者さんに実害を与えたとなれば，患者さんにとって不幸です．誤診して訴えられる恐れもありますし，逆に素晴らしい診療をしても誰かに褒めてもらえるわけではありません．それでも，専門外の疾患を自分が診察せざるを得ない場面は，医師としてまじめに生きていればきっと遭遇します．そういうとき，「知らなくても問題ない細かい知識」と「外すことが許されない大原則」を的確に使い分ける能力が試されると思います．たとえば発症後まだ間もない片麻痺の患者さんが受診したとき，「丁寧に神経診察をしてMRIも確認してから専門医にコンサルト」するか，「まず頭部CTだけ撮影して専門医に素早くパス」するか，グレーなようで明確な答えがあります．しかしその答えは，まじめで丁寧な診療を心がける医師であればあるほど，見えづらくなってしまう恐れがあります．そんな悩みに直面したことのある現場の先生方の診療に少しでもお役に立てればという願いを込めて，私たちは本書を作成しました．お読みになった専門の先生方からみると，おかしい，古い，と感じられるところも少なからずあるかと存じます．何卒，ご容赦ください．直すべきポイント等はご指摘を頂ければ幸いです．また本書を手にされた初期研修医の先生方におかれましては，指導医の先生方から教わることや，患者さんのベッドサイドで積み重ねる経験の方をより重視して下さい．本当に大切な医師としての考え方は，ひとりひとりの患者さんの人生や症状と真剣に向き合うなかで少しずつ身につくと思います．本書がそういう経験のなかで生じる不安感や疑問点の解消に少しでもお役に立てれば光栄です．

2019年4月
赤石哲也，阿部倫明




巻頭言

　もう8年前になる2011年の東日本大震災発災当時，私は宮城県石巻市の石巻赤十字病院で外科医として勤務していました．その時たまたま宮城県災害医療コーディネーターでもあったことから，最大の被災地となった石巻圏で半年間にわたり災害医療救護活動（フィールドで延べ53,696名診療）の統括をしました．翌2012年に，母校である東北大学から「被災地を中心とした医療復興の仕事をして欲しい」とお声がけを頂き，現在の職に就くことになり，同時に本学の総合診療も所掌する立場になりました．
　ひとくちに医療復興と言っても，東北地区はもともと震災前から医師不足に悩んでいた地域であり，震災でさらに拍車がかかっている状態でして，現在も課題は山積です．地域の医療過疎，診療科偏在をどうするか，人口減＋超高齢化社会にはどのような医療体制が適当か，今も解決策を懸命に模索し続けています．それはある意味，東日本大震災における災害医療活動が残した宿題でもあります．
　これらの課題に対する解決策の一つが，特定の領域・分野において専門的診療を行う専門医ではなく，地域のゲートキーパーとして活躍しうる「地域においてある程度何でも診れる医師」の養成であると考えています．その担い手として，根っから総合診療を「専門領域」とする総合診療専門医がまず頭に思い浮かびますが，その他にも，私のように専門的back ground（私の場合消化器外科領域）が別にあり，「2ndキャリア」として日々地域で総合診療を担う医師も重要なプレーヤーとしてあげられると思います．
　本書は，このような総合診療専門医だけでなく，現場で忙しく全人的総合的医療を行っている先生方のいざという時の切り札として活用してもらうことを主な目的として作りました．限られた時間で最大限の「活きた知識」を得られるよう工夫しました．さらに医学生や研修医にとっても，有用な「診療のTips」集となりますので，本書を軸にさらに深く掘り下げた勉強をするとより効果的と思います．
　総合診療は何も総合診療のみをずっとやってきた医師だけのものではありません．特に東日本大震災の被災地のように著しく医療過疎の地域においては，現場の医師が“総力戦”で総合診療を担わないといずれ立ち行かなくなると思われます．その意味で，本書は我が国の地域医療再構築の一助になればと考えています．

2019年4月
石井　正

目　次

1　内科当直，内科救急　［赤石哲也，阿部倫明］
　DNAR指示／心肺蘇生／除細動／ショック／けいれん重積／気管挿管／持続鎮静／アナフィラキシーショック／
　DIC／利尿薬／急性腹症／リウマチ性多発筋痛症（PMR）／偽痛風／Crowned—dens症候群

2　内科救急外来　［赤石哲也，阿部倫明］
　蕁麻疹／ハチ刺症／花粉症／嘔吐下痢症／疼痛／鼻出血／帯状疱疹／排尿障害／Bell麻痺／扁桃腺炎

3　生活習慣病　［赤石哲也，阿部倫明］
　脂質異常症／糖尿病／高尿酸血症（痛風）／骨粗鬆症／メタボリックシンドローム

4　循環器内科　［高山　真］
　頻脈性の不整脈（心房細動，発作性上室頻拍）／徐脈性の不整脈（AVブロック）／致死的な不整脈／
　心臓弁膜症／肺塞栓症／虚血性心疾患／心不全

5　消化器内科　［岩田朋晃］
　腸閉塞／急性腹症／虚血性腸炎／結腸憩室炎／多発性肝囊胞（PCLD）／GERD／B型肝炎・C型肝炎／肝腫瘍／
　ピロリ菌検査

6　呼吸器内科　［赤石哲也，田中淳一］
　喘息／COPD／心不全との鑑別／ネブライザー／V50／V25比／小児喘息／肺結核

7　膠原病内科　［菅原知広］
　自己抗体／SLE／シェーグレン症候群／ANCA関連血管炎／ベーチェット病／大動脈炎症候群／
　成人スティル病／強皮症／関節リウマチ

8　腎臓内科　［阿部倫明］
　蛋白尿／急性腎障害／慢性腎臓病（CKD）／血尿／ネフローゼ症候群／IgA腎症

9　血液浄化　［阿部倫明］
　緊急血液透析／アフェレーシス／腹膜透析

10　高血圧　［阿部倫明］
　二次性高血圧／白衣高血圧／仮面高血圧／降圧薬の使い分け／高血圧緊急症／ペルジピンハーフ

11　血液疾患　［菅原知広］
　貧血／Wintrobe赤血球指数／DIC／輸血／急性白血病／慢性白血病／APL（M3）／可溶性IL—2受容体／
　骨髄異形成症候群／ITP／TTP

12　整形外科　［大竹高行］
　頸椎症／頸髄症／椎間板ヘルニア／頸性めまい／腰部脊柱管狭窄症／ぎっくり腰／寝違え／脱臼／腱反射／
　椎体すべり／胸郭出口症候群／変形性膝関節症

13　精神科　［白木達也］
　ベンゾジアゼピン系薬／ロゼレム／自殺／うつ病／不眠／発達障害／統合失調症／境界性人格障害／
　不穏・せん妄／パニック障害／強迫性障害／リストカット／摂食障害

14　外科　［小野寺　浩］
　創縫合／指ブロック／手指腱損傷／汚染創／破傷風トキソイド／破傷風グロブリン／ヘルニア嵌頓／
　閉鎖孔ヘルニア／虫垂炎／胆管炎

15　脳卒中　［小林潤平］
　脳梗塞超急性期／early CTサイン／DWI—FLAIRミスマッチ／二次予防／1—3—6—12ルール／DAPT／TIA／
　t—PA製剤

16　脳神経内科　［小林潤平］
　神経局在診断／デルマトームの不連続性／環指徴候／薬剤性の不随意運動／機能性頭痛／感覚障害／めまい／
　Epley法／突発性難聴

17　てんかん　［赤石哲也，小林潤平］
　治療原則／薬剤切り替え／若年女性および妊婦への投薬／抗てんかん薬の使い分けと副作用／イーケプラ／
　ビムパット／PNES（心因性非てんかん発作）

18　小児科　［齊藤稔哲］
　新生児／発熱／脱水／迅速検査／咽頭所見／インフルエンザ／中耳炎／尿路奇形／川崎病／熱性けいれん／
　頭部受傷／蕁麻疹／喘息／ホクナリンテープ／嘔吐・下痢症／腸重積／麻疹／ワクチン／虐待／検尿異常

19　皮膚科　［赤石哲也，照井　仁］
　ステロイド軟膏／ワセリン／アズノール／蕁麻疹／接触性皮膚炎／白癬／皮脂欠乏性湿疹／乾癬／疥癬／
　口内炎／眼部帯状疱疹／褥瘡

20　漢方薬　［高山　真］
　頭痛への使い分け／漢方薬の副作用一覧／柴胡とサイコ／冷え性に38番／葛根湯と肩こり／誤嚥予防／
　大黄は妊婦に注意／過敏性腸症候群／利水効果に五苓散／女性の3大処方／生薬の知識集

21　感染症・抗菌薬　［赤石哲也，岩本隆志］
　尿中抗原検査／デ・エスカレーション／MRSA／ESBL産生菌／耐性菌／経口3rdセフェム／
　感染部位別の使い分け／意外に使えるST合剤／β—D—グルカン／血液培養

22　神経変性疾患，認知症　［赤石哲也］
　レヴィー小体型認知症／進行性核上性麻痺／皮質基底核変性症／パーキンソン病／薬剤性ジスキネジア／
　認知症／MMSE／HDS—R／介護保険と主治医意見書

23　不眠，不穏・せん妄　［岩本隆志］
　睡眠薬の強さと持続時間／BZ系によるせん妄の悪化／BZ系の離脱せん妄／神経症性不眠／
　ロゼレムにも禁忌あり／低活動型せん妄／リスパダール／セロクエル／ジプレキサ／錐体外路症状／
　セレネースで呼吸は止まるか？／DLBには「非定型」

24　急患センター，当直バイト　［赤石哲也，岩本隆志］
　尿路結石／切断指の保存法／子宮外妊娠／汚染創は縫合するな／破トキと破グロ／NHCAP／処置時の鎮静／
　助産師の手／ABCD2スコア／t—PA製剤のdrip and ship／若年性脳梗塞／脊髄症／アスピリン喘息／
　混注してはいけない薬剤／蒸留水は点滴できない／デパケンにメロペン禁忌／妊婦の禁忌薬一覧

25　予測指示（実例）　［赤石哲也］
　アナフィラキシー／嘔気／しゃっくり／けいれん／血圧／血糖／インスリン／酸素／人工呼吸器／頭痛／疼痛／
　尿量／発熱／不穏・せん妄／不眠／便秘

26　見落としやすいその他の疾患　［阿部倫明，赤石哲也］
　医原性／薬剤性／中毒性／アレルギー性／外因性／遺伝性／感染性／心因性／婦人科疾患／
　その他の内科疾患（補遺）

27　検査項目のチェックリスト　［赤石哲也］
　血液検査／ペア血清／尿検査／血ガス／便／培養／病理／画像検査／生理検査／スパイロ／ピロリ菌検査／
　認知機能検査

28　その他の個別項目　［赤石哲也］
　嚥下機能評価／静脈血栓症評価／甲状腺疾患と治療開始目安／好酸球増多／汎血球減少／疲労感／老年医学／
　禁煙外来／経管栄養と低ナトリウム／更年期障害／男性更年期／リウマチ性多発筋痛症（PMR）／
　アミロイドーシス／IgG4関連疾患／血管内リンパ腫／中心静脈栄養／補体／関節炎／薬剤性パーキンソニズム／
　突発性難聴／ステロイドパルス療法／針刺し事故

29　おまけ　統計　［赤石哲也］
　統計鉄則10箇条／多重共線性（マルチコ）／検定法使い分け／多変量解析／ROC曲線／生存分析

索引