改訂版の発刊に際して

　「しびれ，痛みの外来診療」初版の刊行から9年以上が経過し，この度，改訂・改題第2版を発刊することになりました．初版は非常に好評でありましたが，その後のしびれ，痛み診断，治療の進歩があり，初版本の内容が古くなってしまいました．そのため，改訂に際しては9年間の進歩を踏まえ，項目を加えたり，内容を修正，削除したりして，大幅に改訂しました．
　近年，特に注目している「画像では診断が困難で，身体に触れてわかる殿部，下肢の絞扼性末梢神経障害」を重点的に加筆しました．これらの病態は，一般教科書には十分に記載されていない疾患概念ですが，日常診療では，思いのほか多く遭遇する疾患です．改訂版は他の教科書では得られない内容も記載されているため，しびれ，痛みの外来診療を行っている医師には非常に役立つものと確信しています．また，薬剤師，看護師，理学療法士，放射線技師，検査技師，クラークなどの医療スタッフには，しびれ，痛み外来の流れがわかり，医療情報を共有できる利点があります．ぜひ，御一読いただければ幸いです．
　なお，初版本発刊から5年後，2017年3月23日にご逝去された北海道大学脳神経外科第3代目教授岩崎嘉信先生に本書を捧げたいと思います．岩崎嘉信先生は私を脊髄外科の道に導いてくれた先輩であり，脊髄外科発展のために共に頑張った同志でもあります．
　最後に，今回の改訂版の発刊に際してご尽力いただいた中外医学社の小川孝志氏，鈴木真美子氏にこの場を借りて心より感謝申し上げます．

2021年10月
釧路労災病院脳神経外科部長，末梢神経外科センター長　井須豊彦
富山大学客員教授

目　次

　　　はじめに

I　外来受付から診察までの流れ
　【1】しびれ，痛みを訴える患者はすべて診察
　　　症例1　腰痛あり，当科を受診したが，他科を紹介されそうになった50歳代男性
　　　症例2　脳神経外科では手根管症候群の治療はできないと勝手に思い込んでいた50歳代女性
　【2】問診票の記載
　　　症例3　問診票に受診の目的を記載せず，診察時にも何も語らなかった腰部脊柱管狭窄症例，50歳代女性
　　　症例4　画像所見のみを信じて，手術をされそうになった腰痛症例，70歳代女性
　　　豆知識1 　腰痛の局在（どの範囲の痛みを腰痛というか）〈森本大二郎〉
　　　コラム 　私の問診票〈井須豊彦〉
　【3】問診票をチェックして検査の指示
　【4】検査から診察までの流れ
　　　症例5　上肢のしびれを訴え受診．長時間待たされたため，怒り出した症例，50歳代女性
　　　症例6　長時間待って，診察を受けた腰部脊柱管狭窄症例，60歳代女性

II　初回診察
　【1】診察室のドアを開け診察椅子に腰掛け，診察するまで
　【2】しびれ，痛みはどの部位にあるか
　　　A　脊椎病変
　　　症例7　右側殿部，大腿外側から下腿外側にかけて痛みを呈した右側L5/S1レベルの腰椎椎間孔狭窄症，60歳代，女性
　　　症例8　左側大腿前面の痛みを呈したL2/3レベルの腰椎椎間板ヘルニア例．50歳代，男性
　　　症例9　腹部から両下肢全体のしびれ，感覚鈍麻を訴えた胸椎黄色靭帯骨化症例，60歳代，男性
　　　症例10　左上肢尺側から左手第4，5指のしびれ，痛みを訴えたC7/T1レベルの椎間孔内椎間板ヘルニア例，50歳代男性─CT脊髄造影が有用であった症例
　　　症例11　頸椎術後（C5/6レベル）も左側上肢尺側から第4，5指のしびれが改善しなかったC7/T1レベルの頸椎症例，40歳代男性
　　　B　絞扼性末梢神経疾患
　　　C　Tinel様徴候，圧痛部位の確認
　　　症例12　左側下腿外側─足背のしびれ，痛みを呈した絞扼性総腓骨神経障害例，50歳代女性
　　　症例13　左側膝の人工関節置換術後も左側大腿内側から膝内側の痛みが残存していた左側伏在神経障害，60歳代男性
　　　豆知識2 　糖尿病と足根管症候群〈藤原史明〉
　　　豆知識3 　ハンター管症候群（伏在神経障害）〈金　景成〉
　　　豆知識4 　胸郭出口症候群〈森本大二郎〉
　【3】どのようなことをすると症状が悪化するか，軽減するか
　【4】症状はいつから出現し，悪化しているのか，軽減しているのか
　【5】患者の訴える症状のみで診断が疑われる病気
　　　症例14　頸椎症と診断された手根管症候群例，50歳代女性
　　　症例15　両側足底前方部のしびれ，餅がついた感じ，冷感を呈した足根管症候群例，60歳代女性
　　　豆知識5 　触れてわかる腰痛〈金　景成〉
　　　豆知識6 　脊椎転移とTokuhashiスコア〈森本大二郎〉
　　　豆知識7 　仙腸関節スコア〈森本大二郎〉
　【6】神経学的検査法ならびに理学所見の取り方
　　　A　神経学的検査
　　　B　理学的所見の取り方
　　　COFFEE BREAK 　診察時，エチケットは必要〜診察中，ガムを噛んでいた腰部脊柱管狭窄症例，50歳代男性〈井須豊彦〉
　【7】投薬治療
　　　豆知識8 　神経障害性疼痛に対する治療薬─最新の知見─〈國保倫子〉

III　再度の診察（外来での精査終了後）
　【1】診察前に，検査所見を確認
　　　症例16　誘因なく，突然，腰痛が出現して他院を受診するも経過観察された腰椎椎体骨折例，80歳代女性
　　　豆知識9 　骨粗鬆症の検査と治療〈國保倫子〉
　　　豆知識10 　見逃してはいけない病気とは〈金　景成〉
　　　コラム 　一般再診外来でしびれのチェックも重要〈金　景成〉
　【2】再度，問診し，病気ならびに治療法を説明
　【3】治療法の選択
　　　コラム 　腰痛を呈する腰椎周辺疾患に対するブロック治療〈藤原史明〉
　　　豆知識11 　腰椎椎間板ヘルニアの自然経過〈金　景成〉
　　　コラム 　腰椎周辺疾患による腰痛の頻度〈藤原史明〉
　　　コラム 　絞扼性末梢神経障害に対する手術とは〈金　景成〉
　【4】病気のパンフレット（脊椎変性疾患ならびに末梢神経疾患）

IV　手術治療における外来診療の役割─外来で確認しておかなければいけないこと─
　【1】手術治療のタイミング
　　　症例17　安易に頸椎手術治療を受けた症例，60歳代男性
　　　症例18　急いで腰椎手術を受けた上殿皮神経障害例，70歳代男性
　　　症例19　他院で腰椎手術を勧められた症例，70歳代女性
　【2】手術合併症について
　　　症例20　手術合併症の話を聞いて怒った腰部脊柱管狭窄症例，50歳代男性
　【3】家族の同意も必要
　　　症例21　同意書作成時に，手術が恐ろしくなり手術を中止した頸椎症例，40歳代男性
　　　症例22　手術同意書作成時に家族の同席が不可能であったため，大学病院を紹介した頸椎症例，60歳代男性
　【4】他の医師の意見を聞くことは重要
　　　症例23　症状が軽微で手術の適応がなかったが，手術を希望したため大学病院を紹介した頸椎症例，60歳代男性
　【5】手術決定後にしなければいけないこと
　　　コラム 　手術前のチェックポイント：休薬が必要な薬剤，全身麻酔が困難な状態など〈石垣大哉　菅原　淳〉
　　　COFFEE BREAK 　私の手術件数ならびに手術内容の変遷〈井須豊彦〉
　　　　過去10年間の手術内容の変化〈井須豊彦〉

V　手術後の外来診察
　【1】退院後の初回診察（脊椎単純撮影，CT撮影後）
　【2】術後の経過観察
　　　症例24　頸椎前方除圧固定術後8年目に固定隣接椎間の頸椎症性神経根痛で発症した症例，50歳代男性
　　　症例25　腰椎術後も腰痛が残存した上殿皮神経障害例，60歳代，男性
　　　コラム 　脊椎脊髄外来における鍼灸治療の役割〈佐藤雅美〉
　　　豆知識12 　術後に残存あるいは増強する痛み─failed back surgery syndrome〈森本大二郎〉
　　　豆知識13 　難治性疼痛に対する脊髄刺激療法〈笹森　徹〉

VI　外来診療をスムーズに行うためのコツ
　【1】病院スタッフとの連携
　　　症例26　病院スタッフとの連携が患者の信頼を得た頸椎症例，40歳代男性
　【2】病気ならびに医療情報の提供
　　　症例27　外来の待合室に掲載している足根管症候群のポスターをみて，足根管症候群と自己診断した症例，60歳代女性
　　　症例28　病気のパンフレットをみようとしない腰部脊柱管狭窄症例，70歳代女性
　【3】リスクマネジメント
　　　症例29　外来スタッフに患者，家族が本心を打ち明け，当科での腰椎手術が回避できた症例，70歳代女性
　　　症例30　外来クラークには本音を言うものであると実感できた腰痛症例，60歳代男性

VII　外来診察時の心得
　【1】私は脳神経外科医である─頭のてっぺんから足先までの神経の病気を診断，治療する外科医である─
　　　症例31　多くの病院で，診断が困難であった足根管症候群例，50歳代女性
　【2】どんな脳神経外科医になりたいのか
　　　症例32　腰椎術後に神の手と言われた症例，70歳代女性
　【3】働いている地域や自分の立場を自覚すべき
　　　症例33　患者本人のみの話を信じなくて良かった腰部脊柱管狭窄症例，60歳代男性
　【4】脳神経外科医を継続するコツ
　　　症例34　患者，外科医，看護師が一致団結して治療した腰椎術後硬膜外膿瘍症例，60歳代女性

VIII　おわりに
　　　時代おくれの身体に触れる診察，治療を目指して

　　　索引

執筆者一覧

井須豊彦　釧路労災病院脳神経外科部長，末梢神経外科センター長　編著
金　景成　日本医科大学千葉北総病院脳神経外科准教授　編著
菅原　淳　岩手医科大学脳神経外科講師　
森本大二郎　日本医科大学脳神経外科講師　
笹森　徹　札幌麻生脳神経外科病院機能外科センター長　
國保倫子　日本医科大学千葉北総病院脳神経外科講師　
藤原史明　佐世保中央病院脳神経外科医長　
石垣大哉　岩手医科大学脳神経外科　
佐藤雅美　しらかば鍼灸整骨院院長　医学博士