改訂にあたって

　筆者が，天羽敬祐先生の監修により「図説痛みの治療入門」を上梓してから早くも10余年が過ぎようとしているが，この間に痛みの治療法は大きく進歩した．
　特に癌性疼痛の治療法はWHOの３段階方式が1989年に報告されてから，モルヒネを主体とする治療が普及し，数年間で激変したと言えよう．
　また星状神経節ブロックの権威者であられる若杉文吉先生は，1991年，前橋で行われた第26回ペインクリニックの特別講演で星状神経節ブロックの手技に関して，従来の「星状神経節ブロックは針先を第７頸椎横突起基部にあて，７〜10mlの局麻薬を注入する」という方法から「星状神経節ブロックの針先は第６頸椎基部で，局麻薬の量は５〜6mlで良い」と報告された．
　この他にも新しい研究や報告が相次ぎ，入門用の教科書とはいえ時代の流れから取り残される部分が多くなり，本書の内容を書き替える必要が出てきた．
　折しも母校の東北大学で初めてペインクリニック第１号の患者に対して下顎神経ブロックが行われてから，1996年で30年の時が流れる．これを記念して幾つかの行事が行われるが，その一つとして本書を改訂することにした．
　初版は筆者が書いたが，今回は東北大学麻酔学教室のペインクリニックでともに学んだ先生方が多くの病院でペインクリニックを行っている．そこで中外医学社の協力を得て，30年記念行事に合わせて，これらの先生と共同執筆として改訂版を出版することにした．
　10年の流れは短いようにも思われるが，この間全脊麻のようにほとんど行われなくなった手技もあると思えば，上・下腹神経叢ブロック，経椎間板腹腔神経叢ブロックのように頻回に行われるブロックも登場してきた．またペインクリニックの対象となる疾患の数も質も大きく変化した．
　いずれの疾患や手技を掲載するか，その選択に難渋したが，共同編集者の東北大学麻酔科の兼子忠延助教授と相談の結果，現在のペインクリニックの臨床で多用される手技を優先し，全脊麻や経鼻的脳下垂体アルコールブロック，経皮的コルドトミーなどは除外した．
　本書が新しい時代の痛みの治療に少しでも役立つなら，筆者らにとってこれに勝る幸せはない．
　本書の改訂にあたって初版の時以上にお世話になった中外医学社の青木三千雄社長をはじめ，高橋衛氏に深謝する．

　　　　　　　　　　1997年９月
山室　誠　



初版の序

　「痛み！」それは本当に辛いものである．
　医師の歩みは痛みとの闘いと言っても良く，その最大の成果は近代麻酔学の発展であろう．しかし，悪性腫瘍による痛み，帯状疱疹後神経痛など，痛みは未だに人々を苦しめている．これらの痛みに対する神経ブロックの効果を知った時，その素晴らしさに驚くと共に是非この技術を習得したいと思った．しかし筆者は不器用だったらしく些細なことにつまづき，なかなか円滑な神経ブロックができなかった．それでも当時，仙台には他にペインクリニックがなかったので，筆者の未熟な手技にもめげず患者が通ってきた．これらの患者のお蔭で，試行錯誤を繰り返しながら遅々たる歩みを経てようやく今日に至った．
　数学が苦手だった人は，自分のつまずきが理解できるので良き数学の教師になれる可能性が大きいという．天羽教授が本書の執筆者として浅学非才の徒に過ぎぬ筆者を推挙して下さったのも同じお考えからであろう．したがって幾多のつまずきを乗り越えさせてくれた患者に報いるためにも，これから神経ブロックを学ぶ人々が同じつまずきをしないようにしなければならない．本書はこのような趣旨で，研修生やペインクリニックの看護婦にも理解できるように書いたつもりである．そこである程度痛みの治療に習熟されている先生方には物足りなかったり，くどかったりすると思われる．その辺は筆者の意図に免じて御容赦願いたい．
　本書が痛みに苦しむ人々の治療にほんの少しでもお役に立てば，筆者にとって幸せの極みである．
　なお本書の執筆にあたり御多忙にもかかわらず細やかなる御指導ばかりでなく監修の労までお取り下さった天羽敬祐教授に心から深謝致します．また仙台のペインクリニックが今日を迎えるまで筆者の心身両面にわたって文字通り支柱となり，しかも本書の執筆協力者でもある東北大学麻酔学教室の兼子忠延講師ならびに仙台市立病院麻酔科の筆田廣登医長に深謝の意を表します．また本書の写真作製にあたり，多大な御協力をいただいた麻酔学教室の小原正一氏に感謝します．
　最後に，本書を上梓するにあたり絶大なる努力を払われた中外医学社社長青木三千雄氏ならびに高橋衛，中川道郎氏に深謝して止みません．

1984年２月
山室　誠

目　次

Ｉ．神経ブロックの意義 〈山室　誠〉
　　１．神経ブロックとは？
　　２．痛みの診断における神経ブロックの意義
　　　ａ）悪循環の理論
　　　ｂ）釣竿の理論
　　　ｃ）分類の理論
　　　ｄ）分枝の理論
　　　ｅ）各理論の臨床的応用
　　３．痛みの治療における神経ブロックの意義
　　　ａ）使用する薬剤によって効果を調節できる
　　　ｂ）侵襲が少ない
　　　ｃ）特別な装置，設備は不要である
II．神経ブロックに用いられる薬剤 〈山室　誠〉
　Ａ．局所麻酔薬
　　１．種類と特徴
　　　ａ）lidocaine（キシロカイン）
　　　ｂ）mepivacaine（カルボカイン）
　　　ｃ）bupivacaine（マーカイン）
　　　ｄ）dibucaine（ペルカミンＳ，ネオペルカミンＳ，ネオビタカイン）
　　　ｅ）tetracaine（テトカイン）
　　２．作用機序
　　３．薬理作用
　　　ａ）中枢神経系
　　　ｂ）循環系
　　　ｃ）代　謝
　　　ｄ）胎盤通過性
　　　ｅ）感　染
　　４．合併症とその対策
　　　ａ）局麻薬自体による合併症
　　　ｂ）添加物による合併症
　　　ｃ）二次的な合併症
　　　ｄ）局麻薬使用上の一般的な注意
　Ｂ．神経破壊薬
　　１．種類と特徴
　　　ａ）エチルアルコール（エタノール）
　　　ｂ）フェノール
　　２．作用-神経の変性と再生
　　３．神経破壊薬による神経ブロックの注意点
　　　ａ）適応の決定
　　　ｂ）ブロック針の正確な刺入
　　　ｃ）神経破壊薬注入時の注意
　　　ｄ）抜　針

III．神経ブロックの手技
§1　星状神経節ブロック〈山室　誠〉
　Ａ．星状神経節ブロックの手技の検討
　　１．解　剖
　　２．星状神経節ブロックとは？
　　　ａ）文献的考察
　　　ｂ）本邦で行われている星状神経節ブロックの考え方と手技
　　３．針先の位置と星状神経節ブロックの効果
　　　ａ）針先の位置の異なる星状神経節ブロックについての検討
　　　ｂ）針先の位置によって異なるSGBについての解剖学的考察
　　　ｃ）第６頸椎横突起基部に針先を位置させるC6-SGBの再検討
　　４．星状神経節ブロック時の最適針先の位置は？
　Ｂ．ブロックの実際
　　　ａ）処置台および器具
　　　ｂ）ブロック前のチェック
　　　ｃ）術者の位置
　　　ｄ）手　技
　　　ｅ）効果の判定
　Ｃ．適　応
　Ｄ．合併症と対策
　　　ａ）反回神経麻痺
　　　ｂ）局所の疼痛および硬結
　　　ｃ）腕神経叢ブロック
　　　ｄ）血管穿刺，出血
　　　ｅ）硬膜外ブロック
　　　ｆ）くも膜下ブロック
　　　ｇ）気　胸
　　　ｈ）その他
　　　ｉ）患者にわたすパンフレット
§2．硬膜外ブロック〈山室　誠〉
　Ａ．脊椎硬膜外ブロック
　　１．解　剖
　　　ａ）硬膜外腔
　　　ｂ）硬膜外腔への刺入経路
　　　ｃ）硬膜外腔の確認方法
　　２．生　理
　　　ａ）硬膜外ブロック時の局麻薬の作用部位
　　　ｂ）呼吸・循環系への影響
　　　ｃ）硬膜外ブロック効果に影響する因子
　　３．ブロックの実際
　　　ａ）準　備
　　　ｂ）ブロック前のチェック
　　　ｃ）ブロックの手技
　　４．適応と禁忌
　　　ａ）適　応
　　　ｂ）禁　忌
　　５．合併症とその対策
　　　ａ）硬膜穿刺とくも膜下腔への誤入
　　　ｂ）神経損傷
　　　ｃ）硬膜外腔の感染，膿瘍の形成および出血と血腫形成
　Ｂ．仙骨（硬膜外）ブロック
　　１．解　剖
　　２．ブロックの実際
　　　ａ）体　位
　　　ｂ）仙骨裂孔の触れ方
　　　ｃ）ブロックの手技
　　３．適　応
　　　ａ）肛門部痛
　　　ｂ）直腸癌手術後の肛門部痛
　　　ｃ）褥　瘡
　　４．合併症とその対策
　　　ａ）局麻薬中毒
　　　ｂ）感　染
§3．交感神経ブロック〈山室　誠〉
　Ａ．交感神経のブロック全般について
　　１．意　義
　　２．解　剖
　　３．ブロックの実際
　　　ａ）適応の決め方とブロック効果の予測
　　　ｂ）前処置
　　　ｃ）設備と器具
　　　ｄ）ブロックの実施上で必要な手技および注意事項
　　４．斜位透視下によるブロック針の刺入法
　Ｂ．腰部交感神経節ブロック
　　１．解剖と生理
　　２．ブロックの実際
　　　ａ）ブロック前の準備
　　　ｂ）実施方法
　　３．適　応
　　４．合併症とその対策
　　　ａ）神経損傷
　　　ｂ）ブロック針刺入部位の痛み
　Ｃ．胸部交感神経節ブロック
　　１．解剖と生理
　　２．ブロックの実際
　　　ａ）ブロック前の準備
　　　ｂ）実施法
　　　ｃ）ブロックの効果判定
　　　ｄ）神経破壊薬の注入
　　　ｅ）ブロック後の安静
　　３．適　応
　　４．合併症とその対策
　　　ａ）神経損傷
　　　ｂ）血管穿刺，出血
　　　ｃ）気　胸
　　　ｄ）その他の臓器の穿刺
　　５．胸腔鏡下交感神経切除術〈日下　潔〉
　Ｄ．腹腔神経叢ブロック〈山室　誠〉
　　１．解剖と生理
　　２．ブロックの概念と分類
　　　ａ）文献的考察による手技の分類
　　　ｂ）分類とそれぞれの手技による臨床的検討
　　　ｃ）結　論
　　３．ブロックの実際
　　　ａ）適応について
　　　ｂ）ブロックを行う時期（悪性腫瘍による痛みの場合）
　　　ｃ）ブロック前の準備
　　　ｄ）実施法
　　４．合併症とその対策
　　　ａ）ブロック中の副作用
　　　ｂ）ブロック後の副作用
　Ｅ．上・下腹（動脈）神経叢ブロック
　　１．解　剖
　　２．実施法
　　３．副作用
§4．くも膜下ブロック〈山室　誠〉
　　１．くも膜下ブロックの分類
　　２．解　剖
　　　ａ）脊　柱
　　　ｂ）髄　膜
　　　ｃ）脊　髄
　　　ｄ）神経根
　　　ｅ）脳脊髄液
　Ａ．局麻薬によるくも膜下ブロック
　　１．本ブロックに必要な生理と薬理
　　　ａ）局麻薬の作用部位
　　　ｂ）局麻薬の比重と体位
　　２．ブロックの実際
　　　ａ）器具および装置
　　　ｂ）実施法
　　３．適　応
　　　ａ）帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛
　　　ｂ）腰下肢痛
　　　ｃ）慢性動脈閉塞・急性動脈閉塞症
　　４．合併症と対策
　　　ａ）神経損傷
　　　ｂ）低血圧
　　　ｃ）呼吸抑制および停止
　　　ｄ）頭　痛
　Ｂ．神経破壊薬によるブロック
　　１．くも膜下フェノールブロックの実際
　　　ａ）（脊椎）くも膜下フェノールブロックの実施法
　　　ｂ）特殊なブロック法
　　２．適　応
　　３．合併症とその対策
　　　ａ）脊髄および神経の損傷
　　　ｂ）上肢および下肢の運動機能障害
　　　ｃ）膀胱直腸障害
　　　ｄ）フェノールの局麻薬様作用
　　　ｅ）知覚脱失部位と健常部位との境界領域のヒリヒリ感
§5．三叉神経痛ブロック〈山室　誠〉
　　１．一般的な注意
　　　ａ）必要な器具
　　　ｂ）消　毒
　　　ｃ）ブロック針刺入時の注意
　　　ｄ）アルコール注入前のテスト
　　　ｅ）アルコール注入時の注意
　　　ｆ）三叉神経ブロック前の検査
　　２．ブロックの実際
　　　ａ）眼窩上神経および滑車上神経ブロック
　　　ｂ）眼窩下神経ブロック
　　　ｃ）オトガイ（頤）神経ブロック
　　　ｄ）上顎神経ブロック
　　　ｅ）下顎神経ブロック
　　　ｆ）GASSER神経節（半月神経節）ブロック
　　　ｇ）透視あるいはＸ線写真を用いた三叉神経各枝のブロック法
　　　ｈ）顎関節ブロック（顎関節内局麻薬注入法）
§6．その他のブロック〈山室　誠〉
　　１．大後頭神経ブロック，小後頭神経ブロック
　　　ａ）解　剖
　　　ｂ）実施法
　　２．頸神経叢ブロック
　　　ａ）解　剖
　　　ｂ）実施法
　　　ｃ）副作用
　　３．肋間神経ブロック
　　　ａ）解　剖
　　　ｂ）実施法
　　　ｃ）合併症と注意
　　４．トリガーポイントブロック
　　　１）トリガーポイントの見つけ方
　　　２）針の刺入点の見つけ方
　　　３）針の刺入と局麻薬の注入法
　　５．肩甲上神経ブロック
　　　ａ）解　剖
　　　ｂ）準　備
　　　ｃ）実施法
　　　ｄ）効果の判定
　　　ｅ）副作用
§7．硬膜外腔およびくも膜下腔モルヒネ注入法〈徳富昭一郎〉
　　１．硬膜外腔モルヒネ投与法
　　　ａ）実施法
　　　ｂ）各疾患に対する方法
　　２．くも膜下腔注入法
　　３．適　応
　　４．副作用とその対策
　　　ａ）呼吸抑制
　　　ｂ）排尿障害
　　　ｃ）悪心，嘔吐
　　　ｄ）皮膚掻痒感
　　５．本法の問題点
　　　ａ）耐性と依存性
　　　ｂ）麻薬の手続き

IV．ペインクリニックの対象となる疾患
§1．術後疼痛〈杉山公利〉
　　１．術後疼痛管理のコンセプト
　　　ａ）術後疼痛には個人差がある
　　　ｂ）術後疼痛の管理は麻酔開始から始まる
　　　ｃ）痛みのない状態を持続させる
　　２．術後疼痛管理の基本パターン
　　　ａ）硬膜外カテーテルを使用する場合
　　　ｂ）硬膜外カテーテルを使用しない場合
　　３．手術別術後疼痛管理のアドバイス
　　　ａ）脳神経外科
　　　ｂ）頭頸部外科
　　　ｃ）乳腺外科
　　　ｄ）呼吸器外科
　　　ｅ）食道外科
　　　ｆ）腹部消化器外科
　　　ｇ）泌尿器科
　　　ｈ）婦人科
　　　ｉ）脊椎外科
　　　ｊ）四肢・体表の外科
§2．悪性腫瘍に伴う痛み〈山室　誠〉
　Ａ．がん性疼痛の治療の基本概念
　　１．オピオイド（リン酸コデイン，モルヒネ）の投与
　　　ａ）WHO方式の特長
　　　ｂ）実際の投与方法
　　　ｃ）副作用対策
　　　ｄ）鎮痛補助薬
　　　ｅ）モルヒネの効かない，あるいは効きにくい痛み
　　２．神経ブロック
　　　ａ）神経ブロックの適応
　　　ｂ）ペインクリニックへの紹介時期の指導
　Ｂ．がん性疼痛の管理とターミナル・ケア
　　１．がん性疼痛治療の特殊性
　　　ａ）がん性疼痛の特異性
　　　ｂ）total
　　２．「がん性疼痛の管理」から「がん患者の訴える痛みの治療」への変換
§3．帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛
　　　〈筆田廣登〉
　Ａ．急性期帯状疱疹
　　１．病　因
　　２．病　態
　　３．症状と経過
　　４．治　療
　　　ａ）抗ウイルス薬
　　　ｂ）交感神経ブロック
　　　ｃ）疼痛管理
　　　ｄ）発疹部位の処置
　Ｂ．帯状疱疹後痛，帯状疱疹後神経痛
　　１．病　態
　　２．治　療
　　　ａ）帯状疱疹後神経痛の疑いと確定診断
　　　ｂ）交感神経ブロック
　　　ｃ）amitriptyline
　　　ｄ）イオントフォレーシス
　　　ｅ）その他の治療法
　　　ｆ）精神的援助
§4．頭痛，顔面痛〈兼子忠延〉
　　１．頭痛の分類
　　２．頭痛の診察手順
　　　ａ）問　診
　　　ｂ）他覚的所見
　　　ｃ）一般検査
　　　ｄ）画像検査
　　　ｅ）心因性疼痛との鑑別
　　３．片頭痛
　　　ａ）概　念
　　　ｂ）発生の機序
　　　ｃ）診　断
　　　ｄ）治療方針
　　４．緊張型頭痛
　　　ａ）概　念
　　　ｂ）病　因
　　　ｃ）診　断
　　　ｄ）治療方針
　　５．群発頭痛
　　　ａ）概　念
　　　ｂ）病　因
　　　ｃ）診　断
　　　ｄ）治療方針
　　６．頭部神経痛
　　　ａ）（特発性）三叉神経痛
　　　ｂ）舌咽神経痛
　　　ｃ）中間神経痛，上喉頭神経痛，後頭神経痛
　　７．その他三叉神経痛との鑑別が必要な疾患
　　　ａ）顎関節症
　　　ｂ）術後性上顎嚢胞
　　　ｃ）TOLOSA-HUNT症候群
§5．腰・下肢痛〈佐々木信之〉
　　１．腰・下肢痛の診断の基本方針
　　　ａ）問　診
　　　ｂ）視　診
　　　ｃ）触　診
　　　ｄ）脊柱の運動性
　　　ｅ）下肢長，筋萎縮，肢位の異常
　　　ｆ）神経学的検査
　　　ｇ）画像診断
　　２．腰・下肢痛の鑑別診断
　　　ａ）筋・筋膜性腰痛症
　　　ｂ）椎間関節症
　　　ｃ）腰椎分離症
　　　ｄ）腰椎分離すべり症
　　　ｅ）腰椎変性すべり症
　　　ｆ）腰部脊柱管狭窄症
　　　ｇ）腰椎椎間板ヘルニア
　　　ｈ）骨粗鬆症
　　　ｉ）変形性脊椎症
　　　ｊ）脊椎圧迫骨折
　　　ｋ）ギックリ腰
　　　ｌ）脊髄腫瘍
　　　ｍ）脊椎腫瘍
　　　ｎ）脊椎炎
　　　ｏ）閉塞性動脈硬化症
　　　ｐ）帯状疱疹
　　　ｑ）尿路結石，急性腹症
　　　ｒ）心因性疼痛
　　３．神経ブロック療法の実際
　　　ａ）外来治療
　　　ｂ）入院治療
　　４．神経ブロック療法の適応と限界
　　　ａ）ギックリ腰
　　　ｂ）筋・筋膜性腰痛症
　　　ｃ）腰椎椎間板ヘルニア
　　　ｄ）腰部脊柱管狭窄症，腰椎変性すべり症
　　　ｅ）閉塞性動脈硬化症
§6．RSD（reflex sympathetic dystrophy）およびその関連疾患〈中保利通〉
　　１．RSDの定義
　　２．RSDの原因
　　３．RSDの症状と診断
　　４．RSDの治療
　　　ａ）予防的治療
　　　ｂ）RSDに移行した（しつつある）症例の治療
§7．末梢血行障害（末梢血管の血流低下）〈安田朗雄〉
　　１．末梢血行障害の治療
　　　ａ）リスクファクターへの対処
　　　ｂ）潰瘍形成のみられる局所の処置
　　　ｃ）高圧酸素療法との併用
　　２．機能的末梢血行障害
　　　ａ）軽症例
　　　ｂ）重症例
　　３．器質的末梢血行障害
　　　ａ）慢性動脈閉塞症
　　　ｂ）急性動脈閉塞症
　　４．四肢・趾・指の切断手術に対する神経ブロック療法
§8．ペインクリニックの開業〈江場克夫〉
　　１．ペインクリニック開業医の分類
　　２．ペインクリニックの開業形態の分類
　　３．開業の条件
　　４．開業の心構えとその必要条件
　　５．神経ブロック療法
　　６．東洋医学的治療法
　　　ａ）ペインクリニックで多用される漢方薬について
　　　ｂ）針治療について
　　７．他の病院との連携
　　８．慢性疼痛とペインクリニック
　　　ａ）慢性疼痛患者の受け入れ
　　　ｂ）薬物療法
　　　ｃ）音楽療法
　　９．今後のペインクリニック開業の課題
　　　ａ）開業場所の整理
　　　ｂ）保険について
　　　ｃ）ペインクリニック開業の魅力

文　献
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外国語索引

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