🔖著者からのメッセージ

気管挿管のリスキリングをしよう

気管挿管は，麻酔科医以外の医療者にとってハードルが高いテクニックであることに異論はないでしょう．
イージーな症例もありますが，時にDAM（difficult airway management）に遭遇します．筆者の口癖は「どんな症例の気管挿管にも真剣に，全力で立ち向かうんやで〜」です．

手術室外，一般病棟・ICU・ERなどにおける気管挿管は，あわただしい雰囲気の中で行われるケースが大半です．
若手医療者にチャンスが与えられることが多いのではないでしょうか．

多くの若手医療者は，初期臨床研修中の1〜2カ月の麻酔科研修において気管挿管を習ったのみです．
初期研修1年目の記憶など忘却のかなたではないでしょうか．気管挿管手技のみに心がはやり，気管挿管におけるさまざまな守るべきルールやコツに関心が割かれていないと感じます．
例えば，ビデオ喉頭鏡を用いた気管挿管において，スタイレットによる気管チューブ形状の設定は非常に重要ですが，準備された気管チューブをそのまま使うシーンが多いと感じます．

技術革新やビジネスモデルの変化に対応するために新しい知識やスキルを学び直す“リスキリング”が流行り言葉になって久しいです．
一般医療者を想定した，気管挿管も含めた気道管理についてのリスキリングが必要ではないかと考え，筆者なりの方法論を本書にまとめました．

気道管理全体を1冊にまとめたかったのですが，伝えたいメッセージが多すぎました．
本書は気管挿管にフォーカスを当て，気管挿管以外の気道管理は姉妹書「こういうことだったのか!!  一般医療者の生き残りの気道管理」にまとめました．

筆者のメッセージ「気道管理で足をすくわれて欲しくない．生き残ろうぜ!!」が読者に届くことを望みます．

2025年3月
小尾口邦彦

CHAPTER 01　 本書を読み進める前に
●DAM
●麻酔科医が行うエアウェイルーチンも伝えたい
●エアウェイルーチンもかなり変わった
●DAM 対策において，ある程度の用具の準備は必要
●真のDAM は突然目の前に登場する
●ICU における気管挿管リスクの評価スコア
●ABC プラニング
●気道管理のチェックシートを作り配備しよう
●姉妹書とあわせて読んで欲しい
●生き残ろうぜ

CHAPTER 02　 RSI？ modified RSI？ 自発呼吸温存？ 意識下挿管？
●手術室において麻酔科医による予定症例に対しての通常の麻酔導入・気管挿管
●かつて手術室外において主流であった筋弛緩薬を用いない気管挿管方法
●RSI（迅速導入気管挿管）
●ロクロニウムの作用発現時間
●筋弛緩薬を投与しない気管挿管は非常に難しい
●RSI が重視される前，2010 年頃の気管挿管方法
●その後RSI は急増した
●Modified RSI（修正RSI）
●重症患者に対してのRSI 診療ガイドライン
●意識下挿管
●気管挿管における薬剤選択
●気管挿管の準備

CHAPTER 03　 輪状軟骨圧迫とBURP は違う
●輪状軟骨の解剖学的特徴
●輪状軟骨圧迫（cricoid pressure）
●輪状軟骨圧迫の実際
●輪状軟骨圧迫は効果があるのか？
●実務において輪状軟骨圧迫は簡単ではない
●BURP
●気管挿管手技者に指示されたときに行うのがBURP
●OELM
●輪状軟骨圧迫とBURP を兼ねるのは…

CHAPTER 04　 直接視型喉頭鏡の基本理論
●直接視型喉頭鏡の基本理論
●手首はぜったいに撓屈させない
●直接視型喉頭鏡の作用点
●筆者の気管挿管のイメージ
●ビデオ喉頭鏡は舌圧子能力をかなり失った

CHAPTER 05　 若手医師教育において直接視型喉頭鏡の扱いをどうすべきか
●気管挿管が必要であるのに，ビデオ喉頭鏡がない状況に当たったらどうするのですか？
●ビデオ喉頭鏡の整備が必要なのでは

CHAPTER 06　 バックアップビデオ喉頭鏡が必要なのでは？
●現実に，多くの若手医師はビデオ喉頭鏡の教育のみを受けている
●ビデオ喉頭鏡は作動しないかもしれない
●ER やICU においてはビデオ喉頭鏡を複数配置すべきでは
●ディスポーザブルビデオ喉頭鏡をバックアップ機器としてもよいのでは

CHAPTER 07　 ビデオ喉頭鏡の普及は日本と海外において別経路をたどった
●海外における本格的なビデオ喉頭鏡のスタート
●日本における本格的ビデオ喉頭鏡のスタート
●McGRATH MAC の登場
●従来品は弱弯型と強弯型と単純に分けられなくなった

CHAPTER 08　 新型携帯型ビデオ喉頭鏡の登場
●AceScope とUE スコープ共通の特徴
●AceScope
●UE スコープは中等度弯曲型ブレード
●UE スコープ小児用ブレード
●本書において強弯型ビデオ喉頭鏡も扱います

CHAPTER 09　 ビデオ喉頭鏡の注意点　深く入れすぎるな
●McGRATH MAC のMAC3 ブレード長は小さくみえる
●ブレードの深く入れすぎが多い
●MAC4 ブレードをむやみに選択すべきではない
●最初に喉頭蓋の視認が気管挿管の大原則
●指導医のもとで行われた研修医による喉頭展開の実際
●喉頭展開を振り返ると…
●食道入口を声門と勘違いするケースもある

CHAPTER 10　 ビデオ喉頭鏡による軟部組織損傷リスク〜ビデオ喉頭鏡には死角がある〜
●McGRATH MAC（弱弯型ビデオ喉頭鏡）添付文書における気管挿管手順
●ブレードの進行において直視は重視されなくなった
●気管チューブによる軟部組織損傷はあり得る強弯型ブレード使用時，軟部組織損傷リスクは上がる
●強弯型ブレードを使用したとき，リスクは上がる強弯型ブレードの口腔内操作手順は従来と異なる
●4 ステップテクニック
●気管チューブの声門への誘導にも注意が必要

CHAPTER 11　 強弯型ブレードの実際
●そもそもなぜ強弯型ブレードは強弯なのか？
●強弯型ブレードと弱弯型ブレードの比較
●強弯型ブレードは水かきをもたない
●強弯型ブレードは薄型

CHAPTER 12　 強弯型ビデオ喉頭鏡で語られるテクニック〜弱弯型ビデオ喉頭鏡ユーザーも知っておきたい〜
●直接視型喉頭鏡において良好な声門直視こそ正義
●強弯型ビデオ喉頭鏡テクニックはアナザーワールド
●Sacrifice the view（視野を犠牲にしろ）
●Sacrifice the view がなぜ有効なのか？
●POGO スコア
●POGO スコア＜50％を目指せ？
●スタイレットを少し抜き反時計回転する
●喉頭鏡をさらに左に位置する

CHAPTER 13　 気管チューブ・スタイレットの形をどうする問題
●気管チューブの形状にこだわりがない？
●ビデオ喉頭鏡によってすべてがイージーとなったのか？
●スタイレット使用の利点と欠点
●スタイレットを使うor 使わない
●気管チューブへのスタイレットのセット
●スタイレットによるさまざまな気管チューブ形状
●気管チューブの2 カ所に角度をつける方法
●筆者は宗旨替えをした

CHAPTER 14　 スタイレットを抜くときも注意が必要
●少しスタイレットを抜くテクニック
●スタイレットを抜くと…
●スタイレット抜去時，気管チューブの先端は跳ねる
●気管にチューブ留置後のスタイレット抜去
●正中位で患者足側に弧を描くようにスタイレットを抜去しなければならない
●ビデオ喉頭鏡全盛時代の新たなルールを理解しよう

CHAPTER 15　 気管チューブ先端形状を意識しなければならない
●一般的な気管チューブ先端形状
●なぜベベルは左横を向くのか？
●喉頭蓋や披裂軟骨に干渉するとチューブは進行できない
●Counterclockwise rotation
●時計回転でもよいかも
●声門部への気管チューブの入射角も問題となる
●経鼻挿管においても反時計回転
●パーカー気管チューブはスゴイ
●魂は細部に宿る

CHAPTER 16　 Can visualize cannot intubate 現象を考える
●チューブやカテーテルを正しく進めるためは軸をあわせなければならない
●Can visualize cannot intubate 現象を理解するために
●硬性スタイレットのルール
●強弯型ビデオ喉頭鏡における気管挿管テクニックCan visualize cannot intubate 現象においても頻用されるテクニック
●気管チューブ先端形状を意識することも重要
●なぜビデオ喉頭鏡による気管挿管においてC 型は時に難しさを抱えるのか
●気管挿管のフェーズによって気管チューブをあわせる面をチェンジする
●右口腔にかなり広大なスペースがある

CHAPTER 17　 Sniffing position
●Sniffing position（スニッフィングポジション）
●首枕・肩枕体位はsniffing position ではない
●3 本の軸を用いたsniffing position の意義の説明
●Sniffing position は容易に頭部前屈・顎先低下体位となる
●手動によるsniffing position の最適化
●頸椎を愛護的に扱わなければならない
●Sniffing position における理想の枕高
●Sniffing position の地位の低下？
●筆者もsniffing position への取り組みを少し変えた

CHAPTER 18　 Ramp position
●Ramp position の実際

CHAPTER 19　 気管挿管に不慣れなすべての医療者にすすめたい体位 BUHE・HELP
●Ramp position は肥満患者に限定されるのか？
●BUHE・HELP
●研修医の気管挿管にBUHE ・HELP を用いると

CHAPTER 20　 GEB を使いこなせ
●Cormack 分類とGEB
●クリックサイン・ホールドアップサイン
●GEB の形状の裏技
●GEB の酸素投与デバイスアダプタ
●GEB からの酸素投与のタイミング
●GEB への酸素流量
●ガイドがついたビデオ喉頭鏡におけるGEB の活用
●GEB を万能棒として常備したい
●GEB は絶対に配置すべき
●新世代GEB の登場

CHAPTER 21　 GEB の親戚・チューブエクスチェンジャー
●チューブエクスチェンジャーによる気管チューブの入れ替え手順
●チューブエクスチェンジャーの選択
●どの製品を常備するか悩ましい
●気管チューブ抜管後のお守りとしてのチューブエクスチェンジャー
●チューブエクスチェンジャー留置の効果を評価した報告
●チューブエクスチェンジャーを留置したときのルール
●チューブエクスチェンジャー留置は適応外使用
●結局，どのGEB・チューブエクスチェンジャーを配置する？
●チューブエクスチェンジャーを普段使いしよう

CHAPTER 22　 GEB や気管チューブエクスチェンジャーの注意点は中心静脈カテーテル留置の注意点と同じ
●折れをカテーテルは乗り越えることができない
●近年推奨されるダイレーター挿入時のテクニック
●GEB や気管支ファイバースコープを用いた気管挿管においても
●直接視型喉頭鏡よりビデオ喉頭鏡においてGEB の扱いは難しい
●軽い段差をカテーテル類は乗り越えられない
●GEB や気管支ファイバースコープを用いた気管挿管においても段差は問題となる
●ガイドワイヤーやチューブはその特性を意識しなければならない

CHAPTER 23　 気管支ファイバースコープ挿管
●DAM は突然眼前に現れ，気管支ファイバースコープ挿管しか対応できない状況があるかもしれない

CHAPTER 24　 かなり難しい経口気管支ファイバースコープ挿管
●経口気管支ファイバースコープ挿管の基本
●なぜ経口気管支ファイバースコープ挿管は難しいのか理解する
●経口気管支ファイバースコープは舌の表面を沿わせることはできない
●経口気管支ファイバースコープは咽頭後壁に沿って進行する
●経口気管支ファイバースコープ先端のコントロールは難しい
●気管支ファイバースコープの気管留置に成功しても…
●準備しておきたい気管支ファイバースコープ挿管用経口エアウェイ
●水溶性潤滑剤をしっかり使う
●二人以上で戦うのが経口気管支ファイバースコープ挿管

CHAPTER 25　 意外に簡単な経鼻気管支ファイバースコープ挿管
●なぜGIF 検査において経鼻が好まれるのか
●経鼻気管挿管中に鼻出血を起こすと地獄
●小指による鼻孔のブジー
●気管チューブの選択
●3 面を一致させるのが経鼻気管支ファイバースコープ挿管
●手技者の立ち位置
●気管チューブの鼻孔への挿入
●気管チューブへ気管支ファイバースコープ挿入
●チャンスを捉えて「経験を積もう」
●ディスポーザブル気管支ファイバースコープを活用しよう

索引

執筆者一覧

小尾口邦彦　京都府立医科大学麻酔科学教室・集中治療部　著