推薦文

　あの大野博司先生が人工呼吸の本を書かれたと聞き，大きな期待を抱きながら拝見した．
本書は著者が2018年に発刊した人工呼吸器の実践的ガイドの発展版として企画された．著者が勤務してきた複数の施設で他職種とともに実践した人工呼吸管理の体験が本書の根幹となっているという．そこには，患者の治療を行いながら，チームの教育もしようとしてきた大野先生の熱い想いと生き様がそのまま描かれているように思える．
　前書は，若手医師が臨床現場で使いやすいように箇条書き形式であったようだが，本書では人工呼吸のガイドブックの要素に加えて，大野先生らしく人工呼吸療法のエビデンスを網羅した参考書の性格も併せ持つ．
　指南書としては，人工呼吸ケアの思考プロセスを理解しやすいように工夫を凝らし解説している．すなわち，冒頭からいきなり急性呼吸不全症例を提示し，緊急入院→ICU入室→気管挿管人工呼吸開始→ウィーニング→人工呼吸器離脱→ICU退室→独歩退院の流れを読者の脳に叩き込んでいる．その過程では，なぜそのデバイスを選択するのか，なぜその治療法を選択するのか，なぜ選択しないのか，なぜ変更するのか／中断するのか／終了するのか，といった臨床現場での素朴な疑問を中心に，エビデンスを示しながら論理的思考により人工呼吸管理を行わせようとする意図が表れている．
　多くの成書は生理学や解剖学などの基礎知識を冒頭に展開するため，とっつきの悪さがあるが，本書ではそれらの参考書的な記述は後のChapterに集める構成としている．逆に，人工呼吸管理を成功させる12のヒントを提示し，読者である医療スタッフがベッドサイドですぐに使える手軽さを追求している．
大野先生のこだわりが随所に散りばめられた良書であり，私の期待通りの作品であった．
本書により，人工呼吸が多くの医療スタッフの得意分野となることを願っている．

2025年2月
昭和大学医学部集中治療医学講座
小谷　透



推薦文

　人工呼吸器というと，なんだか画面にあれこれ情報が出ていて，よく分からないけどアラームが鳴ったりして，そうこうしているうちに酸素飽和度が下がり始めたりして，何をどうすればよいのか悩むことがあります．そんな苦手意識を払拭して，むしろ得意になりたい！と思っている方も多いのではないでしょうか．
そこでこの本です．大野博司先生の『ICU/CCU』シリーズのご著書には，『ICU/CCUの薬の考え方，使い方』と『ICU/CCUの急性血液浄化療法の考え方，使い方』があります．書店の集中治療コーナーでもれなく平積みになっていて，手に取ると分厚くずっしり重くて，「コレをほんとに一人で書いたの？」となるあの青と赤の本です．大野先生が満を持して執筆された人工呼吸本がこの本です．中身も実際の重さもずっしり来ます．
　これまでの『ICU/CCU』シリーズの例に違わず，本書もとにかく情報が豊富です．人工呼吸器を扱う時には，呼吸生理はもちろん，循環も常に考えないといけないし，鎮静が必要になることもあるし，合併症予防も意識しなければならないし，と常に様々なことを考える必要があります．本書は，ときに「何の本だったっけ？」と思うくらい，人工呼吸器に少しでも関連することならなんでも書いてあります．
　生理学や歴史的背景など，それなりに人工呼吸器の経験を積んだ人でも面白く読めて，知識の枝が伸びていく爽快感を感じるかと思います．小手先ではない知識が満載なので，同業者としては「そうだ，そうだ，集中治療医の実力を見せつけてやれ！」と思う一方で，「マジ！？そこまで考えているの？」と大野先生の思考に圧倒されることも多々あります．豊富な引用文献の中には，英語や日本語以外で書かれたものあり，「こういう文献まで読むんだ！？」と驚きを禁じ得ません．
　人工呼吸器についても学びつつも，大野先生の頭の中を覗いて，集中治療（大野先生流には『クリティカルケア』）の世界を堪能してください．

2025年2月
Intermountain LDS Hospital 呼吸器内科・集中治療科
田中竜馬



はじめに

　2018年に『人工呼吸管理ポケットガイド』を箇条書き形式で市中病院における人工呼吸器の実践的なシンプルガイドとして執筆しました．あれから7年の月日の中で，本書は「こうすれば最新のエビデンスに基づいた素晴らしい治療・呼吸ケアができる」ことを目標にして人工呼吸管理全般についての内容にするつもりで，執筆の機会をいただいておきながら広範囲にわたる内容であり遅々として筆が進みませんでした．
世の中にたくさんの呼吸ケア，人工呼吸器について素晴らしい本があります．しかし日々クリティカルケアの現場で人工呼吸管理を行うにあたり筆者が最も重視することとして，
(1)患者ごとの時間経過での病態−いわゆるフェーズ（原因疾患が改善しているのか増悪しているのか）が呼吸ケアデバイス選択および人工呼吸器管理（自発呼吸の有無，モード選択など）を左右すること，
(2)呼吸以外の全身管理−とくに超急性期・蘇生のフェーズでは循環管理と組織の酸素化こそ優先されるべきであり，組織の酸素化に不利となる呼吸ケア，人工呼吸器管理はむしろ有害となる可能性があること，
の2点があり，集中治療の臨床の視点から内容をまとめようと考えました．
　そして2015年以降Hamilton Medical社（国内取り扱い日本光電）の人工呼吸器（Hamilton C1/C2/G5機種）に搭載のASVモードとの出会いにより日常的に行っている呼吸ケア，人工呼吸器管理が大きく様変わりしました．さらに2017年より重症急性呼吸促迫症候群ARDSへの腹臥位療法の実践も大きなブレークスルーとなりました（腹臥位療法の有効性はGuérinらが2013年に報告）．同時に呼吸ケアデバイスとして，?酸素療法，?高流量鼻カニュラ，?非侵襲的人工呼吸器，?挿管・人工呼吸器の4つが年々進歩しています．
　2020年以来，新型コロナウイルス感染症COVID-19のパンデミックを経て国内では日本ECMOnetの啓蒙活動とともにVV-ECMOが普及し，一方で医療資源逼迫から欧米では覚醒下腹臥位療法やヘルメットNIVをはじめとする非侵襲的呼吸サポートが深化しました．
　本書は実際の臨床現場で，解剖や呼吸生理の知識を踏まえ，呼吸ケアに用いられる4つのデバイスの原理を理解した上で，実際のクリティカルケアでの呼吸をどのような視点に注意するとよいのか，循環や組織の酸素化および病態の時間経過に応じて適切なタイミングで，可能な限り思考プロセスを重視して呼吸ケアのデバイスの選択・処方ができ，処方した設定が適切・効果的かどうか患者をアセスメントできることを目指しています．そして最後に従来のモードと比較し，多忙な市中病院ICUで重宝するASV/INTELLiVENT ASVモードを理解して使いこなせるよう臨床現場での実践が伝われば幸いです．
はじめてクリティカルケアの現場で呼吸ケアに関わるレジデント，ICUナースの初心者にとっては導入として，そして日々関わっているベテラン医師，ナース，呼吸理学療法士のみなさんには確認として本書が役に立てばと思います．
　筆者自身の日々の臨床現場でのプラクティスと，前任の洛和会音羽病院および現在非常勤としての京都医療センター，医誠会国際総合病院集中治療室をはじめ様々な病院のクリティカルケアでの重症患者ケアに24時間365日支え続ける多くの医師，ナース，コメディカルとのベッドサイドでのディスカッションを通した人工呼吸器管理の実践が本書の根幹となっています．
　臨床医としての25年間とクリティカルケアの現場に飛び込んだ約20年間の中で実践してきたこと，そして執筆中に考えたことを本文および一部脱線するもののコラムに書き綴ってみました．このささやかな本が今まで以上に日々のクリティカルケアでの診療に役に立ち，ひいては目の前の患者さんの予後になんらかのよい変化が起こることを祈って．

2025年2月
大野博司

目次

ICU/CCUの呼吸ケア，人工呼吸管理を成功させる12のヒント

第0章　　人工呼吸超入門：人工呼吸器回路の仕組み，どのように理解するか
　1.　人工呼吸器回路の理解（1）：ストロー付きの風船をふくらませる・しぼませるには
　2.　人工呼吸器回路の理解（2）：実際の人工呼吸器回路の吸気・呼気
　3.　人工呼吸器回路の理解（3）：実際の人工呼吸器回路に必要な条件

第1章　　クリティカルケアでの人工呼吸器Overview
　1.　クリティカルケアでの呼吸・循環管理と組織の酸素化
　2.　ショックでの呼吸ケア：とくに人工呼吸器管理を考える
　3.　急性呼吸不全ケースからクリティカルケアでの呼吸ケア，人工呼吸器を考える

第2章　　クリティカルケアでの循環・呼吸管理：壁内外圧差を理解する
　1.　クリティカルケア：組織の酸素化を優先させる呼吸ケアとは？
　2.　壁内外圧差transmural pressureを理解する
　3.　胸腔内圧が肺・胸郭，循環に与える影響：呼吸循環相互作用
　4.　呼吸性変動による輸液反応性と組織の酸素化の指標
　5.　呼吸循環相互作用を実際のケースから考える

第3章　　人工呼吸器管理に必要な呼吸器の解剖・生理
　1.　呼吸器系の解剖
　2.　解剖をふまえた呼吸生理の理解：呼吸の運動式と時定数
　3.　呼吸仕事量
　4.　換気での機能的残気量と肺・胸壁のコンプライアンス
　5.　気道粘性抵抗
　6.　人工呼吸器波形を呼吸の運動式から考える
　7.　酸素運搬と酸素瀑布O2 cascade
　8.　換気と動脈血二酸化炭素分圧PaCO2
　9.　呼吸不全を呼吸生理・ガス交換から読み解く
　10.　肺での酸素化の評価：呼吸生理からPaO2/FIO2比について考える

第4章　　酸素投与の原則と4つの呼吸ケアデバイス：総論
　1.　酸素投与の原則：低酸素血症hypoxemiaに投与するが高酸素血症hyperoxiaは避ける
　2.　酸素投与にまつわる誤解を見直す
　3.　ケースから考える4つの呼吸ケアデバイスの特徴

第5章　　各論１：酸素療法COT，高流量鼻カニュラHFNC
　1.　酸素療法の選択：低流量 vs 高流量
　2.　酸素療法デバイスの分類と使い分け
　3.　低流量システム
　4.　高流量システム（1）：ベンチュリーマスク，ネブライザー付き酸素吸入器
　5.　高流量システム（2）：高流量鼻カニュラHFNC

第6章　　各論２：非侵襲的人工呼吸器NIV
　1.　4つの呼吸ケアデバイスとNIVの位置づけ：用語の定義も含めて
　2.　NIV導入アルゴリズム
　3.　NIV治療中のモニタリングとNIV失敗の早期発見
　4.　NIV離脱・ウィーニング
　5.　NIVトラブルシューティング
　6.　新たな選択肢としてのヘルメットNIV
　7.　急性低酸素性呼吸不全での非侵襲的呼吸サポートの選択・継続失敗モニタリング

第7章　　各論３：挿管・人工呼吸器（侵襲的人工呼吸器）IMVとモード
　1.　気管挿管による人工呼吸器管理の適応
　2.　人工呼吸器構成と呼吸運動式equation of motion
　3.　肺保護換気LPVとは
　4.　人工呼吸器3つの変数と標準的な3つのモード
　5.　量調節換気VCVと圧調節換気PCVの違い
　6.　Advanced Mechanical Ventilation: adaptive pressure control（APC）モード
　7.　人工呼吸器IMVの基本設定
　8.　人工呼吸器モード（VACV，PACV，VSIMV，PSIMV，PSV，APC）の初期設定項目
　9.　病態の時間経過に合わせた人工呼吸器モードの考え方

第8章　　急性呼吸不全
　1.　呼吸不全の分類
　2.　呼吸不全による低酸素血症hypoxemiaと低酸素症hypoxia
　3.　呼吸不全の病態生理
　4.　急性呼吸不全へのアプローチ
　5.　時間経過から考える急性呼吸促迫症候群ARDSへの実践的なアプローチ

第9章　　モニタリング，ルーチンケア，アラーム，トラブルシューティング
　1.　パルスオキシメータ
　2.　動脈血液ガス分析ABG
　3.　カプノメータ
　4.　人工呼吸器グラフィックによる肺メカニクス
　5.　ルーチンケア
　6.　アラーム設定
　7.　トラブルシューティング

第10章　　気道管理
　1.　気道確保とマスク換気
　2.　気管挿管の適応・喉頭展開
　3.　困難気道
　4.　緊急気管挿管UEI
　5.　病態に応じた気管挿管
　6.　気管挿管に伴う合併症への対応
　7.　外科的手技による気道確保（逆行性気管挿管・輪状甲状間膜穿刺）・気管切開術

第11章　　鎮痛・鎮静とABCDEFアプローチ
　1.　人工呼吸器管理中の痛み，不穏，せん妄
　2.　PAD/J-PADガイドラインからPADISガイドラインへ
　3.　人工呼吸器管理で用いられる鎮痛薬
　4.　人工呼吸器管理で用いられる鎮静薬
　5.　病態に合わせた鎮静薬の使い分け
　6.　ABCDEFバンドル
　7.　人工呼吸器管理中の鎮痛・鎮静の考え方
　8.　急性呼吸促迫症候群ARDSでの鎮痛・鎮静の考え方

第12章　　重症急性低酸素性呼吸不全のアプローチ
　1.　重症急性低酸素性呼吸不全AHRFと急性呼吸促迫症候群ARDSのベルリン定義
　2.　急性呼吸促迫症候群ARDSの疫学調査
　3.　重症急性低酸素性呼吸不全の人工呼吸器管理
　4.　急性呼吸促迫症候群ARDSの人工呼吸器以外の管理
　5.　重症急性低酸素性呼吸不全への臨床的なアプローチ

第13章　　人工呼吸器の非同調
　1.　患者・人工呼吸器の非同調はどうして起こるのか
　2.　非同調はどうして問題なのか
　3.　非同調の分類とメカニズム
　4.　非侵襲的人工呼吸器NIVでの非同調性
　5.　非同調性を改善させる呼吸器モード：PAV，NAVA

第14章　　加温加湿
　1.　気道の生理的な加温加湿機能
　2.　湿度：絶対湿度と相対湿度
　3.　クリティカルケアにおける呼吸ケアでの加温加湿
　4.　“受動的”加湿─人工鼻HME
　5.　“積極的”加湿─熱線付き/なし加温加湿器
　6.　加温加湿器の選択と合併症
　7.　非侵襲的人工呼吸器NIVでの加温加湿の考え方
　8.　高流量鼻カニュラHFNCでの加温加湿の考え方
　9.　有効な排痰につなげるための加温加湿の評価

第15章　　吸入療法
　1.　クリティカルケアの吸入療法総論
　2.　クリティカルケアの吸入療法各論
　3.　気管支拡張薬吸入療法の効果判定

第16章　　人工呼吸器合併症
　1.　総論
　2.　各論(1)人工呼吸器関連肺炎VAP
　3.　各論(2)人工呼吸器関連肺傷害VILI
　4.　各論(3)自発呼吸誘発性肺傷害P-SILI
　5.　各論(4)横隔膜筋損傷Myotrauma
　6.　各論(5)人工呼吸器管理中の自発呼吸努力モニタリング

第17章　　人工呼吸器離脱
　1.　人工呼吸器“ウィーニング”から“離脱・解放”へ
　2.　人工呼吸器離脱に関する世界的なガイドラインの経緯
　3.　自発覚醒トライアルSAT，自発呼吸トライアルSBTによる人工呼吸器離脱プロトコル
　4.　ウィーニング・離脱失敗─とくにSBT失敗ケースに対する原因検索と対応
　5.　抜管
　6.　抜管後の観察ポイントと再挿管の予防
　7.　自動ウィーニング

第18章　　新しいモニタリングとその使い方
　1.　応力stressとひずみstrainから人工呼吸器関連肺傷害VILIを理解する
　2.　駆動圧ΔP
　3.　食道内圧
　4.　量・カプノグラフィ
　5.　P0.1，気道閉塞圧Pocc
　6.　肺エコー，横隔膜エコー
　7.　電気インピーダンストモグラフィEIT
　8.　そしてメカニカルパワーへ

第19章　　病態による人工呼吸器初期設定
　1.　人工呼吸器設定の処方のしかた
　2.　人工呼吸器初期設定（1）：急性呼吸促迫症候群ARDS
　3.　人工呼吸器初期設定（2）：正常肺
　4.　人工呼吸器初期設定（3）：閉塞性肺疾患（肺気腫/COPD急性増悪，喘息重積）
　5.　中枢神経疾患患者の人工呼吸器管理のポイント

第20章　　ASV/INTELLiVENT ASV
　1.　Closed loop ventilation
　2.　ASVの理論と実践
　3.　INTELLiVENT ASVの理論と実践
　4.　ASVとINTELLiVENT ASVでのモニタリング

あとがき
索引

【column】
Negative to Positive, More to Less, Swinging Back Again
未完成，不完全だからこそできること
急性呼吸促迫症候群ARDSの早期発見・早期治療　─今日からあなたもARDSハンター！

執筆者一覧

大野博司　　著