脳卒中治療Controversy発刊にあたって

　私は，30年以上，脳卒中診療に携わっているが，脳卒中の治療にエビデンスが確立してない脳卒中Controversyが多いことを実感している．この30年で，rt—PA療法，血栓回収療法，DOACと新しい治療法が確立し患者の転帰が大きく改善したことは言うまでもない．多くの症例は，治療ガイドラインに沿って治療を行っているが，1例1例，年齢，性，既往歴，危険因子や病態が異なりControversyばかりである．患者背景が異なり，なかなかガイドライン通りには治療はできないのが現状である．私は，毎朝，前日に入院した患者のカンファレンスを行っている．1例1例，治療方針を議論しているが，色んな意見がでてくる．どれもが正しいようにも思うし，どれもが間違っているようにも思える．正解がないのが，脳卒中治療と言ってよいかもしれない．rt—PA治療や血栓回収療法の適応はなかったのか？　抗凝固薬か抗血小板薬なのか？　血圧や糖尿病はどう管理するか？　スタチンは必要か？　CASをするのかCEAか？　減圧開頭するのかしないのか？　バイパスをするのかしないのか？　このように，多くの脳卒中診療にControversyが存在する．そこで，現在，考えられる脳卒中診療での多くのControversyを取り上げ，わが国で活躍されている脳卒中専門医に依頼し，ご意見・考え方をいただいた本が，この「脳卒中治療Controversy」である．これまでにない画期的な企画であり，脳卒中診療の神髄に迫る本であるといえる．この本は，多くの脳卒中診療に携わっている医師に，非常に興味深く読まれ，脳卒中診療の考え方や治療方針の決定に大いに役立つだろうと確信している．読者の中には，この意見は，おかしいのではないかと疑問がある場合は，ぜひ，ご遠慮なく教えていただきたい．よろしくお願いします．
　最後に，読者は，エビデンスが確立してない脳卒中Controversyがたくさんあることを実感するであろう．しかし，脳卒中Controversyを，一つでも減らすことが今後の脳卒中診療においては大切である．脳卒中Controversyを減らすには，臨床研究を行うことが必須である．多くは，RCTを行わないと解決しない．この本は，RCT研究のネタ本とも言える．この本が，多くの脳卒中診療に携わっている医師・研究者に購読していただき，診療や研究にお役にたてれば幸いである．ぜひ，脳卒中Controversyを一つでも減らしたいものだ，と切に，願う．

2023年2月
日本医科大学脳神経内科
木村和美

目　次

1　血栓回収療法前にrt—PA療法を行うべきか？　〈鈴木健太郎〉
2　ASPECTS 6未満の広範囲虚血の例に血栓回収療法は行うべきか？　〈別府幹也　吉村紳一〉
3　前大脳動脈閉塞や後大脳動脈閉塞に対して，血栓回収療法は行うべきか？　〈神谷雄己〉
4　発症24時間以降の症例に血栓回収療法を行ってよいか？　〈早川幹人〉
5　血栓回収療法後，ヘパリンはリバースすべきか？　〈古口徳雄〉
6　血栓回収療法後の血圧のコントロールはどうすべきか？　〈片野雄大〉
7　血栓回収療法前の血圧が高値の場合どうすべきか？　〈齊藤智成〉
8　DOACやワルファリン内服者の血栓回収療法はどうすべきか？　〈坂井信幸〉
9　rt—PA投与中の血栓回収療法でヘパリンは必要か？　不要か？　普段より減量すべきか？　〈早川幹人　松丸祐司〉
10　modified Rankin Scale（mRS）5以上の患者や高齢者の血栓回収療法はどうすべきか？　〈金丸拓也〉
11　脳梗塞軽症例にrt—PAを投与してもよいか？　〈濱田祐樹　池田め衣　松岡秀樹〉
12　無症候性の脳出血が画像上にある場合，rt—PA療法はどうするか？　〈木村文将　西山和利〉
13　無症候性の動脈瘤が画像上にある場合，rt—PA療法はどうするか？　〈河野浩之〉
14　透析患者の虚血性脳血管障害に対してrt—PA療法を行ってよいか？　〈江頭柊平　古賀政利〉
15　MRI上，数日以内の無症候性の新鮮脳梗塞がある場合，rt—PA療法はどうするか？　〈緒方利安〉
16　NIHSS 30以上の重症例にrt—PAを投与してよいか？　〈井上　学〉
17　rt—PA禁忌項目に該当する血圧高値を有する患者にどこまで積極的にrt—PAを使用するか？　〈脇坂祐毅　溝口忠孝　岡田　靖〉
18　rt—PA投与後，24時間以内に症状が悪化した場合，抗血栓薬はいつから開始すべきか？　〈西平崇人　竹川英宏〉
19　? 慢性硬膜下血腫のある患者にrt—PAは投与できるか？　? 慢性硬膜下血腫の既往のある患者にrt—PAは投与できるか？　〈寺崎修司〉
20　脳卒中急性期の高血糖はどうすべきか？　〈卜部貴夫〉
21　発症48時間以内の脳梗塞急性期患者にシロスタゾールの投与は，妥当か？　〈青木淳哉〉
22　脳梗塞急性期にスタチンの投与は妥当か？　〈伊藤義彰〉
23　脳梗塞急性期の治療に持続点滴は必要か？　〈北川一夫〉
24　高張グリセロール静脈内投与はどのような患者に使うか？　〈山城一雄〉
25　出血性梗塞に対する降圧は必要か？　残存閉塞血管の有無で降圧するかどうかを決めるべきか？　〈長谷川泰弘〉
26　ATBI患者における輸血療法の効果は期待できるか？（特に，一般的には輸血をしない範囲の，軽度貧血患者における輸血）　〈田中弘二　松本省二〉
27　非弁膜症性心房細動を伴う急性期脳梗塞患者にDOACはいつから使用すべきか？　〈山城貴之　豊田一則〉
28　ヘパリンは脳梗塞急性期患者の治療に用いることは妥当か？　〈星野晴彦〉
29　脳動脈解離に対して抗血栓薬はどうすべきか？　〈橋本洋一郎　永沼雅基　稲富雄一郎　米原敏郎〉
30　左心耳内血栓が認められた際に，抗凝固薬で様子を見るべきか，すぐに開胸術を行うべきか？　〈平野照之〉
31　症状増悪の脳梗塞患者へのアルガトロバン，デキストラン，補液等の追加の臨床改善効果は？また，病型別で差はあるのか？　〈森　興太　矢坂正弘　杉森　宏〉
32　出血性梗塞について，抗血栓薬はいつから開始すべきか？　〈藤本　茂〉
33　脳梗塞急性期，アスピリン内服中に脳梗塞を発症した場合，抗血栓薬をどうすべきか？　〈立石洋平　辻野　彰〉
34　急性期脳卒中のグリセオールとマンニットールはどのように使い分けるべきか？　〈田中亮太〉
35　入院時，塞栓症が強く疑われる患者の抗血栓薬はどうするか？　〈須田　智〉
36　急性期の頭蓋内動脈の高度狭窄例に対して経動脈的な血管形成術や，ステント留置術は行うべきか？　〈山上　宏〉
37　脳梗塞急性期に頸動脈内膜剝離術を行うのは妥当か？　〈宇野昌明〉
38　中大脳動脈灌流領域梗塞例で減圧開頭術を行う場合，いつ施行するか？　〈森下登史　井上　亨〉
39　急性期CASを行うのは妥当か？　〈宮地　茂〉
40　くも膜下出血患者の血圧管理はどうすべきか？　〈吉岡秀幸　木内博之〉
41　高血圧性脳内出血超急性期におけるトラネキサム酸の止血効果に臨床的有用性はあるのか？　〈大槻俊輔〉
42　急性期脳出血患者に，グリセロール製剤はどこまで効果があるのか？　〈司城昌大　大星博明〉
43　脳出血急性期患者の痙攣発作予防に抗てんかん薬を投与するか？　〈貞廣浩和〉
44　高血圧性脳出血に対する降圧は，いつ，どれくらいまで，どのように行うべきか？　〈大屋祐一郎　吾郷哲朗〉
45　抗血栓薬を内服中に発症した脳出血に対して，抗血栓薬の再開はどうすべきか？　〈下山　隆〉
46　脳卒中の発症前から使用していた降圧薬は，発症直後から継続するか？　〈八木田佳樹〉
47　脳出血の手術適応はどうすべきか　すぐか，1日待つか？　〈井川房夫〉
48　皮質下出血の手術は妥当か？　〈池堂太一　飯原弘二〉
49　軽症脳卒中で頭蓋内血管に狭窄がない場合，座位をとらせてよいか？　〈角田　亘〉
50　早期離床は脳卒中の病型ごとに考慮して行うべきか？　〈横田千晶〉
51　頭蓋内圧亢進に対して頭部上半身の30°挙上は妥当か？　〈西村行秀〉
52　脳卒中患者の超急性期からのリハビリテーションは有効か？　〈村上沙織　東本有司〉
53　失語に対するリハビリテーションは，いつから始めるか？　〈佐々木信幸〉
54　嚥下障害に対するリハビリテーションは，いつ始めるか？　〈青柳陽一郎　大橋美穂〉
55　脳卒中の予防として高トリグリセリド血症に対する薬物療法はどうするか？　〈松山裕文　冨本秀和〉
56　無症候の人に，頸動脈エコーで可動性プラークが発見された場合にどうするのがよいか？　〈斎藤こずえ〉
57　ワルファリン内服中に非弁膜症性心房細動患者で脳梗塞を発症した場合，抗凝固薬はどうすべきか？　〈田中優子〉
58　Microbleedsのあるラクナ梗塞に対して抗血栓薬は妥当か？　〈國枝武伸　藥師寺祐介〉
59　Trousseau症候群の治療にDOACは妥当か？　〈野川　茂〉
60　90歳以上の非弁膜症性心房細動の患者の抗凝固薬はどうするか？　〈中島　誠〉
61　抗血小板薬を内服している患者が脳梗塞を起こした場合の抗血小板薬はどうするか？　〈板橋　亮〉
62　DOAC内服中に非弁膜症性心房細動患者で脳梗塞を発症した場合，抗凝固薬をどうすべきか？　〈秋山久尚〉
63　非弁膜症性心房細動患者で内頸動脈狭窄がある場合，抗血栓薬はどうすべきか？　〈三村秀毅〉
64　透析患者の非弁膜症性心房細動に対して脳梗塞の予防にワルファリンは使用すべきか？　〈坂井健一郎〉
65　非弁膜症性心房細動がある重症脳梗塞患者で，意志疎通がとれない場合，再発予防に抗凝固薬は投与すべきか？　〈松薗構佑〉
66　無症候性脳梗塞を有する患者に抗血栓薬はどうすべきか？　〈水戸大樹　脇坂義信　北園孝成〉
67　無症候性内頸動脈狭窄を有する患者に抗血栓薬はどうすべきか？　〈岩永　健〉
68　無症候性脳動脈瘤を有する患者に抗血栓薬はどうすべきか？　〈石橋敏寛〉
69　大動脈原性脳梗塞の二次予防は，抗血小板薬と抗凝固薬のどちらがよいか？　〈坂本悠記〉
70　短い持続時間の心房細動の抗凝固療法はどうするか？　〈岩崎雄樹〉
71　ラクナ梗塞患者では，いつまで抗血栓療法を行うべきか．終了したほうがよいタイミングはあるか？　〈寺澤由佳〉
72　心房細動を有する脳梗塞患者の再発予防にカテーテルアブレーションは有効か？　〈西山康裕　木村和美〉
73　脂質異常症がない頸動脈狭窄症（特に，いわゆる不安定プラークの所見があるもの）に対するスタチンの投与は妥当か？　〈服部頼都　猪原匡史〉
74　狭窄度が軽度の症候性頸動脈狭窄患者に内膜剝離術は行うべきか？　〈村井保夫〉
75　3 mmの未破裂脳動脈瘤はどうすべきか？　〈森田明夫〉
76　脳卒中に認知症を合併した際，どう治療すべきか？　〈佐治直樹〉
77　脳卒中患者の胃瘻の適応はどうすべきか？　〈野村浩一〉
78　左心耳内や左心房血栓の手術適応について，行った方がよいのか？　〈大西秀典　山村　修〉
79　卵円孔開存の関与が疑われる70歳の脳梗塞患者に経皮的卵円孔開存閉鎖術を行うのは妥当か？　〈金澤英明〉
80　経皮的卵円孔開存閉鎖術を行った患者に対する抗血栓療法はどうすべきか？　〈栗城綾子〉
81　奇異性脳塞栓症の2次予防に抗血小板薬と抗凝固薬のどちらがよいか？　〈井口保之〉
82　30歳代のラクナ梗塞で，large PFOがみられた場合，経皮的卵円孔閉鎖術を行うべきか？　〈上野祐司〉

執筆者一覧

木村和美　日本医科大学脳神経内科 大学院教授　編集
鈴木健太郎　日本医科大学脳神経内科 講師　
別府幹也　大阪府済生会野江病院脳神経外科 部長　
吉村紳一　兵庫医科大学脳神経外科 主任教授　
神谷雄己　虎の門病院脳神経血管内治療科 医長　
早川幹人　筑波大学医学部医療系脳卒中予防・治療学講座 講師　
古口徳雄　千葉県救急医療センター神経系治療科　
片野雄大　日本医科大学脳神経内科 助教　
齊藤智成　日本医科大学脳神経内科 教育講師　
坂井信幸　神戸市立医療センター中央市民病院 参事・脳血管治療研究部 部長　
松丸祐司　筑波大学医学部医療系脳卒中予防・治療学講座 教授　
金丸拓也　NTT東日本関東病院脳血管内科 医長　
濱田祐樹　国立病院機構鹿児島医療センター脳・血管内科　
池田め衣　国立病院機構鹿児島医療センター脳・血管内科　
松岡秀樹　国立病院機構鹿児島医療センター脳・血管内科 部長／脳卒中センター長　
木村文将　北里大学医学部脳神経内科学 助教　
西山和利　北里大学医学部脳神経内科学 主任教授　
河野浩之　杏林大学医学部脳卒中医学 講師　
江頭柊平　国立循環器病研究センター脳血管内科　
古賀政利　国立循環器病研究センター脳血管内科 部長　
緒方利安　福岡赤十字病院第二脳神経内科 部長　
井上　学　国立循環器病研究センター脳卒中集中治療科 医長　
脇坂祐毅　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科　
溝口忠孝　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科　
岡田　靖　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科 副院長　
西平崇人　獨協医科大学病院脳卒中センター 講師　
竹川英宏　獨協医科大学病院脳卒中センター 教授　
寺崎修司　熊本赤十字病院脳神経内科 部長　
ト部貴夫　順天堂大学附属浦安病院脳神経内科 副院長・教授　
青木淳哉　日本医科大学多摩永山病院脳神経内科 部長　
伊藤義彰　大阪公立大学大学院医学系研究科脳神経内科学 教授　
北川一夫　東京女子医科大学脳神経内科 教授　
山城一雄　順天堂大学医学部附属浦安病院脳神経内科 先任准教授　
長谷川泰弘　聖マリアンナ医科大学脳神経内科 特任教授／新百合ヶ丘総合病院脳卒中センター長　
田中弘二　藤田医科大学脳卒中科 客員講師　
松本省二　藤田医科大学脳卒中科 教授　
山城貴之　国立循環器病研究センター脳血管内科　
豊田一則　国立循環器病研究センター 副院長・脳血管部門長　
星野晴彦　東京都済生会中央病院脳神経内科 副院長　
橋本洋一郎　熊本病院脳卒中センター 特別顧問　
永沼雅基　熊本病院脳卒中センター脳神経内科 医長　
稲富雄一郎　熊本病院脳卒中センター脳神経内科 副部長　
米原敏郎　熊本病院脳卒中センター脳神経内科 部長　
平野照之　杏林大学医学部脳卒中医学 教授　
森　興太　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科　
矢坂正弘　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科 臨床研究推進部長　
杉森　宏　国立病院機構九州医療センター脳血管・神経内科 科長　
藤本　茂　自治医科大学内科学講座神経内科学部門 主任教授　
立石洋平　長崎大学医学部脳神経内科 講師　
辻野　彰　長崎大学医学部脳神経内科 教授　
田中亮太　自治医科大学附属病院脳卒中センター センター長／内科学講座神経内科学部門 教授　
須田　智　日本医科大学脳神経内科 准教授　
山上　宏　国立病院機構大阪医療センター脳卒中内科 科長　
宇野昌明　川崎医科大学脳神経外科 教授　
森下登史　福岡大学脳神経外科 診療准教授　
井上　亨　白十字病院脳卒中センター センター長　
宮地　茂　愛知医科大学脳神経外科学講座 主任教授　
吉岡秀幸　山梨大学医学部脳神経外科学講座 講師　
木内博之　山梨大学医学部脳神経外科学講座 教授　
大槻俊輔　近畿大学病院脳卒中センター センター長・教授　
司城昌大　福岡歯科大学総合医学講座内科学分野 助教　
大星博明　福岡歯科大学総合医学講座内科学分野 教授　
貞廣浩和　山口大学医学部脳神経外科 助教　
大屋祐一郎　九州大学大学院医学研究院病態機能内科学（第二内科）　
吾郷哲朗　九州大学大学院医学研究院病態機能内科学（第二内科） 准教授　
下山　隆　日本医科大学脳神経内科 講師　
八木田佳樹　川崎医科大学脳卒中医学 教授　
井川房夫　島根県立中央病院脳神経外科 部長・医療局次長／島根大学 客員教授　
池堂太一　国立循環器病研究センター脳神経外科　
飯原弘二　国立循環器病研究センター脳神経外科 病院長　
角田　亘　国際医療福祉大学リハビリテーション医学教室 主任教授　
横田千晶　国立循環器病研究センター脳血管リハビリテーション科 医長　
西村行秀　岩手医科大学リハビリテーション医学講座 教授・診療部長　
村上沙織　近畿大学医学部リハビリテーション医学講座　
東本有司　近畿大学医学部リハビリテーション医学講座 教授　
佐々木信幸　聖マリアンナ医科大学リハビリテーション医学講座 主任教授　
青柳陽一郎　日本医科大学リハビリテーション科 大学院教授　
大橋美穂　日本医科大学リハビリテーション科 主任　
松山裕文　三重大学大学院医学系研究科神経病態内科学 助教　
冨本秀和　明和病院病院長／三重大学大学院医学系研究科 特定教授　
斎藤こずえ　奈良医科大学神経内科・脳卒中センター 病院教授　
田中優子　産業医科大学脳卒中血管内科学 診療科長・教授　
國枝武伸　関西医科大学神経内科学講座 病院准教授　
藥師寺祐介　関西医科大学神経内科学講座 主任教授　
野川　茂　東海大学付属八王子病院神経内科 副院長・教授　
中島　誠　熊本大学病院脳血管障害先端医療寄附講座 特任教授　
板橋　亮　岩手医科大学脳神経内科・老年科 教授　
秋山久尚　聖マリアンナ医科大学脳神経内科 教授　
三村秀毅　東京慈恵会医科大学内科学講座脳神経内科 准教授　
坂井健一郎　東京慈恵会医科大学内科学講座脳神経内科 講師　
松薗構佑　自治医科大学神経内科学部門 講師　
水戸大樹　九州大学病院腎・高血圧・脳血管内科　
脇坂義信　九州大学病院腎・高血圧・脳血管内科 講師　
北園孝成　九州大学大学院医学研究院病態機能内科学（第二内科） 教授　
岩永　健　岡山赤十字病院脳卒中科 部長　
石橋敏寛　東京慈恵会医科大学脳神経外科 准教授　
坂本悠記　The George Institute for Global Health Visiting Fellow　
岩崎雄樹　日本医科大学循環器内科 准教授　
寺澤由佳　脳神経センター大田記念病院脳神経内科 部長　
西山康裕　日本医科大学脳神経内科 准教授　
服部頼都　国立循環器病研究センター脳神経内科 医長　
猪原匡史　国立循環器病研究センター脳神経内科 部長　
村井保夫　日本医科大学脳神経外科 准教授　
森田明夫　日本医科大学脳神経外科 部長・大学院教授　
佐治直樹　国立長寿医療研究センターもの忘れセンター 副センター長・医長　
野村浩一　塩田病院脳神経内科 部長　
大西秀典　福井大学医学部地域医療推進講座 助教　
山村　修　福井大学医学部地域医療推進講座 教授　
金澤英明　慶應義塾大学医学部循環器内科 専任講師　
栗城綾子　昭和大学江東豊洲病院脳神経内科 准教授　
井口保之　東京慈恵会医科大学内科学講座脳神経内科 教授　
上野祐司　山梨大学大学院総合研究部医学域内科学講座神経内科教室 教授