著者プロフィール

西條文人（さいじょう ふみと）

現職　東北大学病院医療安全推進室講師 /総合外科

職歴

仙台市医療センター仙台オープン病院外科
ルイジアナ州立大学外科
ボストン大学心臓血管研究所
白河厚生総合病院外科
東北労災病院外科

現在は医療安全がメイン業務となりながらも，消化器外科医としても活躍中．
専門は患者安全，中心静脈カテーテル，胃癌，腹壁ヘルニア，鼠径ヘルニア．

監修言

　私が初めて超音波ガイド下の中心静脈穿刺に挑戦したのが2005年です．当時，超音波ガイド法は，論文で報告される程度で，実際にどのようにやったら良いのか全くわからない時代でした．その中で独自にテクニックを考案し本にしたのが，今は絶版となった「超音波ガイド下中心静脈穿刺法マニュアル（総合医学社，2007年）」です．当時は，ランドマーク法の全盛時代であり，手間のかかる超音波ガイド法の利点はなかなか理解してもらえず，セミナーを開催してもなかなか理解されない状況だったのを思い出します．
　昭和の医師の手技の習得は，「見習い」つまり見て学ぶことが主流で，今のようなテクニックを紹介する本はほとんどありませんでした．ランドマーク法ひとつとっても，多くの医師が多くの方法で中心静脈穿刺を行なっていました．超音波ガイド法を紹介するにあたり，「それはあなたの手技ですよね．本当に正しいのですか？」といった敵意に満ちた質問も多くありました．自身の手技にプライドを持ち人の意見を聞かないという医師が普通だった時代です．
　その状況を変えたのが医療事故報道です．医師の多くが，「中心静脈で合併症が起きるのは当然だ．なぜ事故とされ，医師が非難されるのか？」と心の中で思っていたようです．しかし，社会はそれとは裏腹に，医師の手技に疑問を持ちました．そういった中で，「超音波ガイド法は，ランドマーク法よりも安全であるに違いない」という発想が，超音波ガイド法の推進力になったように思います．
　私自身の手技も，最も迅速に穿刺が行える三角関数法（超音波の操作線と標的静脈の前壁までの距離から三角関数を用いた幾何学的な思考に基づいて穿刺を行う）から，Dynamic needle tip positioning：DNTP法へ変化していきました．DNTP法は，Kiberengeらが2018年に報告した手技です．しかし，私は2007年にすでにこの方法を考案していました．そして，超音波ガイド下中心静脈穿刺法マニュアルの「末梢動静脈の穿刺法（p.58〜60）」に「尺取虫法」として，この方法を解説しています．しかし，私が本を出版した頃は，「細い動脈や静脈でも，超音波ガイドにできるよ」程度の意味で，この方法を紹介したにすぎません．この方法が現代の超音波ガイド法の中心的な方法になるなどとは思いもよりませんでした．DNTP法が現代の代表的な方法になった所以は，中心静脈穿刺の主流が内頸静脈や鎖骨下静脈穿刺から，PICCへ移行したことが主な原因だと思われます．
　頑固な昭和の医師の中でセミナーを行なってきた私の基本的な教育法＝「ロジックに基づいているのならどのような手技でもOK」といった考えも，現代の医師には馴染めなくなりました．細かなテクニックについて詳しく聞きたがる医師が増えました．
　本書の著者である西條文人先生は，PICCからスタートした中心静脈穿刺の新しい指導者です．本書に見られる詳しいテクニックの解説は，他書には見られない特筆すべき長所であり，初学者が最初に学ぶのに最適な本と言えるでしょう．そして，喜ばしいことに，この本の根底には，私が主張してきた超音波ガイド法に必要なロジックが息づいています．この本で学ぶことからスタートすることで，現代の最先端の手技を最短で習得でき，技術を高めるうちに，事故とはかけ離れた世界で医療を展開していけるでしょう．
　本書の推薦を書かせていただいたことを心から幸せに思い，監修言とさせていただきます．

2022年　秋
杏林大学医学部麻酔科学教室教授
徳嶺譲芳


文　献
Kiberenge RK, Ueda K, Rosauer B. Ultrasound—guided dynamic needle tippositioning technique versus palpation technique for radial arterialcannulation in adult surgical patients：a randomized controlled trial. AnesthAnalg. 2018；126：120—6.


はじめに

　本書は，中心静脈カテーテル挿入における標準手技および管理についての解説です．「標準化」とは，効果的かつ効率的な組織運営を目的として共通に，かつ繰り返して使用するための取り決めを定めて活用する活動（日本品質管理学会規格 JSQC-Std 00-001:2018）と定義されています．医師，看護師は，勤務先の病院組織の運営に，一人ひとりが意識的に関わっていく必要があります．また，医療者はいつもベストプラクティスを求め，それを行うことで患者，社会に還元する使命があります．こういった努力が否定されることなく尊敬されるべきだと思います．
　CVCに関して，エキスパートの先生や経験豊富で自分のスタイルを確立した先生は，今の「標準」とベストプラクティス，もしくは「標準」と自分のスタイルとのギャップを感じることがあるかもしれません．あるいは病院のシステムが，「標準」にまだ追いついていない施設もあると思います．それが絶対いけないことではなく，患者側の価値感と各病院が提供できる医療がマッチし，第三者がみても妥当であれば，その医療は成り立つと考えます．
　世の中で，CVCによって人が致命的な合併症をきたすということを認識している患者はどのくらいいるでしょうか？　安易に恐怖心をあおるようなことがあってはいけませんが，現状を踏まえたうえでしっかりとした情報共有を行い，CVCという侵襲的医療行為を行う必要があります．各病院は，医師，看護師の個々のスキルを自己研鑽として，セミナー受講などを行っていると思います．CVCなどの教育は，できるだけ効率よく行われるべき事項だと思います．そういった意味でも，本書が少しでも効率性の向上にお役に立てれば大変うれしく思います．そして本書を手にとってくれた皆様が，安全な中心静脈カテーテル挿入を心がけていただくために，この本が活かされることを心から祈っております．

2022年　夏
東北大学病院医療安全推進室講師GMR/総合外科
西條 文人

Contents

　　この本のvisionとmission
　　チェックポイントの説明

1　標準的な中心静脈カテーテル挿入とは？
　　［Anzenチェック］事例紹介

2　リアルタイムエコーガイド下穿刺
　　1　エコーの準備
　　［Monoチェック］エコーの紹介
　　2　プローブのもち方
　　3　エコーの設定
　　［Shidoチェック］プローブ左右の確認
　　4　プレスキャン
　　［Monoチェック］マジックについて
　　5　針のもち方
　　6　Out of plane，短軸法，交差法，追尾法など
　　［Shidoチェック］針のもち方と角度のスポンジ練習（研修医ウケがいい！？）
　　［Shidoチェック］swing vs sweep
　　7　ガイドワイヤ挿入
　　8　In plane（この本では標準ではなく，アドバンス手技として扱います）
　　［Monoチェック］ガイドワイヤの素材について
　　［Monoチェック］針について

3　カテーテル操作
　　1　ダイレータ操作
　　［Monoチェック］ダイレータのキレ
　　［Anzenチェック］ダイレータ後の動脈誤挿入
　　2　カテーテル挿入
　　［Anzenチェック］カテーテル動脈誤挿入
　　［Hitoチェック］カテーテル先端位置について
　　3　カテーテル固定
　　［Anzenチェック］皮膚固定についての意見
　　［Monoチェック］カテーテル固定具
　　［Hitoチェック］カテーテル内のフラッシュとロック
　　［Monoチェック］ドレッシング剤

4　穿刺前準備
　　1　CVCなどの機械の準備について
　　2　針の準備
　　3　プライミング
　　4 “もの”の準備
　　［Monoチェック］エコープローブカバーの装着について

5　内頸静脈穿刺
　　1　内頸静脈穿刺で留意する解剖
　　［Anzenチェック］体位について
　　2　穿刺挿入手順
　　［Shidoチェック］プレスキャン実践
　　［Shidoチェック］セミナー中の長軸エコー
　　［Hitoチェック］本当に針は血管内にありますか？
　　［Hitoチェック］逆血について
　　［Hitoチェック］針をもち替える左手
　　［Anzenチェック］ガイドワイヤを入れるときの注意点

6　鎖骨下静脈穿刺
　　1　鎖骨下静脈穿刺で留意する解剖
　　2　穿刺挿入手順
　　［Anzenチェック］ノンテクニカルスキル
　　［Shidoチェック］針先を見失ったら
　　［Kanriチェック］カテーテルロックについて〜ヘパリン生食か，ただの生食か？

7　大腿静脈穿刺
　　1　大腿静脈穿刺で留意する解剖
　　2　穿刺挿入体位

8　上腕尺側皮静脈穿刺
　　1　PICCに必要な解剖
　　2　準備
　　3　穿刺
　　［Monoチェック］PICCの紹介

9　長軸法（in plane法）

10　中心静脈カテーテルの適応
　　1　カテーテルの種類
　　［Hitoチェック］セルジンガー法について
　　2　適応

11　中心静脈カテーテルに伴うリスク，合併症と対策
　　1　挿入時，挿入後の合併症概要
　　2　内頸静脈穿刺の際に留意するリスク，合併症と対策
　　3　鎖骨下静脈穿刺の際に留意すべきリスク，合併症と対策
　　［Hitoチェック］気胸はエコーでわかる
　　4　大腿静脈穿刺の際に留意すべきリスク，合併症と対策
　　5　PICCの際に留意すべきリスク，合併症と対策
　　6　まれな合併症
　　［Anzenチェック］ガイドワイヤの事故

12　カテーテル管理について
　　1 感染対策
　　［Monoチェック］閉鎖式ハブ
　　［Shidoチェック］ハブscrubbingについて
　　［Kanriチェック］菌と栄養
　　［Kanriチェック］感染対策フロー
　　2 静脈炎対策
　　3　閉塞対策
　　［Kanriチェック］感染から閉塞対策
　　4　サーベイランス
　　5　カテーテル抜去
　　［Anzenチェック］カテーテル事故抜去事例

13　中心静脈カテーテルと患者安全

14　艮陵CVCライセンス共通化事業
　　［Shidoチェック］Telesimulation教育について

15　経済的な視点で考える
　　1　CVCデバイスを評価するうえで簡単な計算方法
　　2　DPCコードからの経済効果を計算

　　おわりに
　　索引

執筆者一覧

西條文人　杏林大学医学部麻酔科学教室教授　著
徳嶺譲芳　東北大学病院医療安全推進室講師GRM/総合外科　監修