はじめに
在宅医療の現場ではガイドライン通りの治療が害にもなりうる

　高齢者人口が増加し，平均余命が延長している日本では必然的に「複数の慢性疾患をもつ人口」が増加しています．すなわち，在宅医療（訪問診療でもよいですが，本書では「在宅医療」で統一します）を担う医師は当然「複数の慢性疾患の管理能力」が必須となるわけです．しかし，医学部卒業後にこの「複数の慢性疾患の管理」を教育される場所はほとんどなく各医師の自助努力に任されているのが現状でしょう．ともすれば，経験診療に依存し，製薬会社の提供する情報提供に左右されてしまうのが「複数の慢性疾患の管理」と言えます．
　では，懸命に各疾患のガイドラインを勉強し，遵守していれば，よい診療につながるのでしょうか？　そうとも言えません．
　実は，複数の慢性疾患をもつ状態は「コモビディティ　comorbidity」と「マルチモビディティ　multimorbidity」の2つに分けて考えられます1）．
　「コモビディティ　comorbidity」とは，診療の中心となる疾患（index disease）が1つ存在し，その他の周辺疾患や健康問題が生じている状態のことを指します．対人恐怖や赤面恐怖の社会不安で患者さんが悩みだし，「うつ」になるような状態のことです．
　一方，「マルチモビディティ　multimorbidity」とは，いくつかの慢性疾患が病態生理的に関連するしないにかかわらず並存している状態であり，診療の中心となる疾患を設定しがたい状態を指します．例えば，心房細動，心不全，骨粗鬆症，糖尿病，COPD，うつ状態を伴う血管性認知症などが並存する状態を指します．海外の報告ではありますが，170万人の患者の記録からCOPD患者の19％だけがCOPDのみ，糖尿病患者の14％だけが糖尿病のみ，認知症の5％だけが認知症のみ，という報告があり単一疾患のみを有する患者はかなり少ないのです2）．マルチモビディティの状態のケアは，どの科の専門家が中心となるべきかが不明瞭となり，ケアが科別に分断され，情報コミュニケーション不全により，容易にポリファーマシーや予期せぬ入院が生じやすいと言われています3）．
　皆さんも実感されているように「在宅医が担当する患者さんは，ほぼマルチモビディティがある」と言え，このような患者さんに各疾患のガイドライン推奨項目の全てを行うことは，医療コスト上もマネジメント上も問題が多いことは異論がないと思われます．
　では，このような患者さんのケアをどうしていけばいいでしょうか？　もちろん最低限のガイドラインの知識は必要です．
　その上で，ある疾患を持つ目の前の患者さんに「絶対的に正しい選択」ということが存在しない場合，重要なのが「倫理的考察と合意形成を行うこと」です．
　「患者にとっての最善」を考えるうえでの倫理規範として有名なものに，ビーチャムとチルドレスらによって提示された4つの規範があります．それは以下のようなものです．
　（１）与益性　→「患者に行おうとしている医療が，患者に対して利益を最大限に提供できるような場合に“善いこと”とみなされる」というもの．例えば，処方する行為はこれに適合します．
　（２）無害性　→「患者にとって害となることをしない，もしくは最小限にする」という原則．あらゆる医療行為は副作用や合併症があり，これを保証することは難しいです．
　（３）患者の自律性　→「患者が望むことを行うことが“善いこと”である」という原則．しかしながら，やりとりの中で発せられた患者の言葉が，本当は何を意味しているのかということについては吟味される必要があります．
　（４）正義（公正性）　→「限られた資源をどのように公正に配分するのか」という原則．ICU入室やPCPS，透析などの特殊治療ではこの原則の検討が重要となります．
　これらの4原則のそれぞれの側面から分析し「何が最善かを熟慮する」というプロセスが重要と言われます4）．このように倫理的考察を含めて，各関係者と合意形成を取っていくことがマルチモビディティの状態のケアには求められます．つまり高い倫理観とコミュニケーション能力が必要です．
　日常診療のヒントとしては下記のようなことを念頭に置きましょう．
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〇自分がやっていることが「部分最適ではないのか？」と問い直すこと
〇「過度にコントロールしようとしていないのか？」と問い直すこと
〇処方の見直しや各疾患の注意点を定期ケアのプランに入れておくこと
（Muth C, et al. BMC Med. 2014; 12: 2235）
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　本書は，在宅医が最低限押さえておくべきコアとなる概念を「総論」で，そして「各論」では，在宅医療の現場において遭遇する高頻度の疾患のみ取り上げて，可能な限り根拠となる文献を提示しながらケアの方法を提示しました．さらには2021年3月時点での在宅医療における新型コロナウイルス感染症対策方法を余すことなく記載しました．しかし，教科書は徐々に古くなっていきます．枠組みはご参照されつつ，最終的には上記の「倫理的考察と合意形成」を踏まえて各医師がプロフェッショナルとして診療にあたっていただけたら幸いです．

2021年春
荒 　 隆 紀

文献
1） Boyd CM, Fortin M. Future of multimorbidity research：how should understanding of multimorbidity inform health system design? Public Health Rev. 2010：32；451―74.
2） Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of Multimorbidity and Implications for Health Care, Research, and Medical Education：A Cross―Sectional Study. Lancet. 2012；380：37―43.
3） Fortin M, Stewart M, Poitras ME, et al. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity：toward a more uniform methodology. Ann Fam Med. 2012；10：142―51.
4） トム・L. ビーチャム，ジェームス・F. チルドレス，著，永安幸正，立木教夫，監訳．生命医学倫理．東京：成文堂；1997．
5） Muth C, van den Akker M, Blom WJ, et al. The ariadne principles：how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Med. 2014；12：223.

目　次

総論
　1　患者総合評価にとって大事な「まごころ」
　　　老人ベース機能
　　　こころや認知機能
　　　ご希望や思い
　　　周りの状況
　　Column　小児版「まごころ」
　2　患者中心の医療とコミュニケーション技法
　　　コンポーネント1:健康，疾患，病いの探索
　　　コンポーネント2:全人的な理解
　　　コンポーネント3:共通の理解基盤
　　Column　Bad News Telling
　3　在宅医療における診察技法
　　　どの身体診察を行うべきかは「変化度」×「自覚症状」で判断すべき
　　　家をみない在宅医になるな！
　　　バイタルサインの重要性
　　　「ルーチン＋スクリーニング身体診察」の各論
　　　「適宜行う身体診察」の各論
　4　在宅医療と意思決定支援
　　　なぜ，今意思決定支援なのか？
　　　AD（事前指示）とACPの違い
　　　ACPの前提として重要な「意思決定能力」の把握
　　　誰とACPを行うべきか？
　　　いつACPを行うべきか？
　　　どのようにACPを行うべきか？
　　　ACPを行う上での注意点
　　Column　主治医意見書の覚え書き

疾患各論
　1　担当患者に 高血圧がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　リスク評価
　　　身体診察
　　　検査
　　　治療目標の設定 リスクと併存疾患で決まる
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　専門医紹介のタイミング
　2　担当患者に 糖尿病がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　リスク評価・身体診察・検査
　　　治療目標の設定
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　GLP‒1受容体アゴニスト
　　　インスリン治療
　3　担当患者に 気管支喘息がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　検査 しっかりした診断のために，可能な限り呼吸機能検査を
　　　治療目標の設定
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　専門医紹介のタイミング
　4　担当患者に 慢性閉塞性肺疾患（COPD）がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　身体診察
　　　検査
　　　治療目標の設定
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　そのほかの治療方法
　　　予後予測と緩和ケア
　　　専門医紹介のタイミング
　5　担当患者に 慢性腎臓病（CKD）がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　身体診察
　　　リスク評価・検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　専門医紹介のタイミング
　6　担当患者に 慢性心不全（CHF）がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　身体診察
　　　検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　専門医紹介のタイミング
　　　予後予測と緩和ケア
　7　担当患者に 心房細動（Af）がある場合
　　　総論 疾患の概略
　　　身体診察・検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　専門医紹介のタイミング
　8　担当患者に 骨粗鬆症がある場合
　　　総論　疾患の概略
　　　リスク評価・検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　9　担当患者に 認知症がある場合
　　　総論　疾患の概略
　　　身体診察・検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　予後予測と緩和ケア
　　　専門医紹介のタイミング
　10　担当患者に 脳血管障害後遺症がある場合
　　　総論　疾患の概略
　　　身体診察・検査
　　　治療方法・薬剤の選択と処方ノウハウ
　　　予後予測と緩和ケア
　　　専門医紹介のタイミング
　　Column　失語症の人とのコミュニケーション
　　Column　冠動脈疾患の既往がある患者のケア
　11　Common Disease のケアバンドル集

在宅医療におけるCOVID‒19診療マニュアル
　A．COVID‒19 の基本事項の確認
　B．在宅医療におけるCOVID‒19疑い患者の電話対応マニュアル
　C．“with コロナ時代”の通常診察時の感染対策
　D．COVID‒19疑似／確定患者の往診時マニュアル
　E．コロナ疑似患者とPPE 選択フロー
　F．個人防護具（PPE）着脱マニュアル
　G．医療機関の環境消毒と換気に関して
　H．COVID‒19疑い患者をケアする家族説明マニュアル
　I．COVID‒19患者へのACP と緩和ケア
　J．医療従事者の曝露のリスク評価と就業制限
　K．COVID‒19患者の遺体の取り扱いについて
　L．医療法人おひさま会　新型コロナウイルス感染症対策フェーズシート（参考）

■禁忌薬一覧
■頻用抗菌薬一覧

あとがき
索引

執筆者一覧

荒　隆紀　　著