推薦のことば

　本書は，信州大学及びその関連病院において行われた経橈骨動脈脳血管内治療の経験が詰まった一冊である．すべての治療が，信州大学で脳神経外科技術と脳血管内治療技術を学んだ小山淳一先生と花岡吉亀先生によって施行されている．
　信州大学ではいち早く診断カテーテル検査のアプローチを経大腿動脈から経橈骨動脈へ変更した．経橈骨動脈アプローチの利点は，合併症が少なく早期離床が可能な点である．このため経大腿動脈と経橈骨動脈の両アプローチを経験した患者の経橈骨動脈アプローチへの満足度は高く，今後は経橈骨動脈アプローチが着実に普及すると考えている．現在，さらに末梢からの遠位橈骨動脈アプローチへと進化している．
　小山先生と花岡先生の仕事の中で特筆すべきものは，現状に満足しない治療機器や治療方法の開発である．従来の経橈骨動脈アプローチではアクセスが困難と思われる症例にも詳細に検討を加え，新たなカテーテル操作法を導入することで困難を克服してきた．これらの方法は，数々の欧文論文として発表され，進歩著しい脳血管内治療の領域で世界的に注目されている．
　経橈骨動脈アプローチの脳血管内治療のテクニックを詳細かつ明確に示した本書は小山先生と花岡先生の仕事の集大成であり，実践的価値が高く，今後の脳血管内治療の発展に大きく寄与するものと確信している．世界に先駆けて信州大学脳神経外科同門が本書を執筆したことを誠に意義深く誇りに思う．さらなる低侵襲治療を目指す脳血管内治療医及び脳卒中診療医にこの一冊を推薦する．

信州大学医学部医学科脳神経外科学教室
教授　堀内哲吉

まえがき

　脳血管内治療医であれば経大腿動脈アプローチ（TFA）による脳血管内治療後に穿刺部合併症を経験したことがあるに違いない．穿刺部が血腫で腫脹するだけではない．腹腔内に出血し，血圧が低下し，輸血が必要になることがある．仮性動脈瘤を形成し血管外科に手術を依頼せざるをえないこともある．私はいずれも経験したことがある．
　2016年9月以前はTFAを第一選択として脳血管内治療を行ってきた．しかしTFAによる脳動脈瘤コイル塞栓術や頚動脈ステント留置術後に，頻度は低いものの大腿動脈穿刺部合併症が発生した．低侵襲であることが長所である脳血管内治療にもかかわらず穿刺部合併症は避けては通れないものである．細心の注意を払って術中の塞栓性合併症や出血性合併症を起こさないように努力しても，術後に穿刺部合併症が発生してしまうのは残念なことである．
　2016年4月に小林英一先生が開発したAxcelguide Stiff—J（メディキット）と出会い，森貴久先生が開発されたMSKguide（メディキット）を左総頚動脈に挿入する動画を拝見する幸運に恵まれた．これらの経上腕動脈アプローチ（TBA）用のガイディングシースを経橈骨動脈アプローチ（TRA）で使用すればTFAに伴う穿刺部合併症のリスクを減らせるのではないかと考えた．しかし，その当時，TRAによる脳血管内治療，つまり経橈骨動脈脳血管内治療（TRN）を解説する教科書や論文は渉猟しえた限りではなかった．TRAで6Fガイディングシースを総頚動脈に安全・確実に留置することは可能なのか？　TRAで6Fガイディングシースを総頚動脈に留置できたとしても，TFAと同様に脳血管内治療が可能なのか？　TRNは未知の領域であった．
　本書は400余例の経験から得たTRNを安全確実に完遂するために必要な技術と知識を中心に解説している．TRAは穿刺部合併症が少なく，患者さんの負担が少ないアプローチ法であることは間違いない．本書がすべての脳血管内治療医のTRNの習熟に貢献し，脳血管内治療の低侵襲性がさらに向上することを期待している．

2021年6月吉日
小山淳一

目　次

　　　まえがき

chapter 1
　　01　信州大学および関連病院での経橈骨動脈脳血管内治療（TRN）の経験
　　02　橈骨動脈から鎖骨下動脈までの血管解剖
　　03　大動脈弓の分類

chapter 2
　　01　上肢の固定
　　02　6F Axcelguide Stiff-J（メディキット）
　　03　IVRワーキングテーブル（ミズホ）
　　04　使用したコネクター

chapter 3
　　01　橈骨動脈への4Fシース挿入法
　　02　エコーガイド遠位橈骨動脈穿刺
　　03　橈骨動脈から鎖骨下動脈までのバリエーションとアクセス時の注意点
　　04　TRAにおけるカテーテル先端への回転トルクの伝わり方
　　05　4Fシモンズ型診断カテーテルの大動脈弓における反転法
　　06　4Fシモンズ型診断カテーテルによる血管選択・挿入法
　　07　カテーテルシステムの表記法
　　08　6Fガイディングシースの穿刺側鎖骨下動脈までの挿入方法（AESワイヤー交換法）
　　09　総頚動脈への9つの挿入テクニック
　　10　Stiff-Jの総頚動脈への挿入方法の選択
　　11　総頚動脈に病変がある場合や外頚動脈が閉塞している場合のStiff-J挿入法
　　12　頚部内頚動脈狭窄症で病変通過時の遠位塞栓が危惧される場合の対処法（近位閉塞法）
　　13　Push-inによる右総頚動脈への6F Axcelguide Stiff-Jの留置が困難であった症例の特徴
　　14　DAT／Pull-back適用困難な症例
　　15　右総頚動脈と鎖骨下動脈が平行に走行する症例でのテクニック
　　16　術前に大動脈弓の情報がない症例に対するTRN
　　17　椎骨脳底動脈病変へのTRA
　　18　橈骨動脈の血管攣縮により6F Stiff-Jの押し引きができなくなった場合の対処法

chapter 4
　　01　TRAの止血法

chapter 5
　　01　脳血管撮影，脳血管内治療のシミュレーショントレーニング
　　02　Stiff-Jを用いたTRAのシミュレーショントレーニング

chapter 6
　　　症例集（TRNの60症例）の説明

　1　頚動脈狭窄症
　　1-1　右TRAによる右頚動脈狭窄治療
　　　Case 1　症候性右頚動脈狭窄症
　　　Case 2　無症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 3　症候性右頚部内頚動脈狭窄症（COPD，局所麻酔）
　　　Case 4　無症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 5　症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 6　無症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 7　無症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　1-2　右TRAによる左頚動脈狭窄治療
　　　Case 8　症候性左頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 9　無症候性左総頚動脈狭窄症
　　　Case 10　無症候性左頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 11　症候性左頚部内頚動脈狭窄症（急性期・血栓付着）
　　　Case 12　無症候性左頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 13　無症候性左頚部内頚動脈狭窄症
　　1-3　左TRAによる頚動脈狭窄治療
　　　Case 14　症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 15　無症候性右頚部内頚動脈狭窄症，右外頚動脈狭窄症
　　　Case 16　症候性右頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 17　症候性左頚部内頚動脈狭窄症
　　　Case 18　症候性左頚部内頚動脈狭窄症

　2　内頚動脈瘤
　　2-1　右TRAによる右内頚動脈瘤治療
　　　Case 19　未破裂右内頚動脈後交通動脈分岐部瘤
　　　Case 20　破裂右内頚動脈瘤
　　　Case 21　未破裂右傍前床突起部内頚動脈瘤
　　　Case 22　未破裂右内頚動脈後交通動脈分岐部瘤
　　　Case 23　未破裂右内頚動脈眼動脈分岐部瘤
　　　Case 24　症候性右海綿静脈洞部内頚動脈瘤
　　　Case 25　症候性右海綿静脈洞部内頚動脈瘤
　　2-2　右TRAによる左内頚動脈瘤治療
　　　Case 26　破裂左内頚動脈後交通動脈分岐部瘤
　　　Case 27　未破裂左内頚動脈後交通動脈分岐部瘤
　　　Case 28　未破裂左内頚動脈瘤
　　　Case 29　未破裂左傍前床突起部内頚動脈瘤
　　　Case 30　症候性左内頚動脈瘤
　　　Case 31　未破裂左内頚動脈瘤
　　　Case 32　未破裂左内頚動脈瘤
　　　Case 33　未破裂左内頚動脈眼動脈分岐部瘤
　　　Case 34　症候性左海綿静脈洞部内頚動脈瘤
　　2-3　左TRAによる内頚動脈瘤治療
　　　Case 35　未破裂右傍前床突起部内頚動脈瘤
　　　Case 36　未破裂右内頚動脈瘤

　3　前交通動脈瘤
　　3-1　右TRAによる右CCA経由，前交通動脈瘤治療
　　　Case 37　未破裂前交通動脈瘤
　　　Case 38　未破裂前交通動脈瘤
　　　Case 39　未破裂前交通動脈瘤
　　3-2　右TRAによる左CCA経由，前交通動脈瘤治療
　　　Case 40　未破裂前交通動脈瘤
　　　Case 41　未破裂前交通動脈瘤
　　　Case 42　未破裂左前交通動脈瘤
　　3-3　左TRAによる前交通動脈瘤治療
　　　Case 43　未破裂前交通動脈瘤

　4　遠位部前大脳動脈瘤
　　4-1　右TRAによる，右CCA経由，右遠位部前大脳動脈瘤治療
　　　Case 44　未破裂右遠位部前大脳動脈瘤
　　4-2　右TRAによる，左CCA経由，左遠位部前大脳動脈瘤治療
　　　Case 45　未破裂左遠位部前大脳動脈瘤
　　4-3　右TRAによる，左CCA経由，右遠位部前大脳動脈瘤治療
　　　Case 46　未破裂右遠位部前大脳動脈瘤
　　4-4　右TRAによる，右CCA経由，左遠位部前大脳動脈瘤治療
　　　Case 47　破裂左遠位部前大脳動脈瘤

　5　中大脳動脈瘤
　　5-1　右TRAによる右中大脳動脈瘤治療
　　　Case 48　未破裂右中大脳動脈瘤
　　5-2　右TRAによる左中大脳動脈瘤治療
　　　Case 49　未破裂左中大脳動脈瘤

　6　脳底動脈瘤
　　6-1　右TRAによる，右VA経由，脳底動脈瘤治療
　　　Case 50　未破裂脳底動脈末端部瘤
　　　Case 51　de novo未破裂脳底動脈末端部瘤
　　　Case 52　右脳底動脈上小脳動脈分岐部瘤
　　6-2　左TRAによる，左VA経由，脳底動脈瘤治療
　　　Case 53　未破裂脳底動脈本幹部瘤
　　6-3　右TRAによる，左VA経由，脳底動脈瘤治療
　　　Case 54　破裂左脳底動脈上小脳動脈分岐部瘤
　　6-4　右TRA／左VA経由，左TRA／右VA経由，脳底動脈瘤治療
　　　Case 55　未破裂右脳底動脈上小脳動脈分岐部瘤

　7　頭蓋内内頚動脈狭窄症
　　7-1　右TRAによる右頭蓋内内頚動脈狭窄治療
　　　Case 56　症候性右頭蓋内内頚動脈狭窄症
　　7-2　右TRAによる左頭蓋内内頚動脈狭窄治療
　　　Case 57　症候性左頭蓋内内頚動脈狭窄症

　8　鎖骨下動脈狭窄症
　　8-1　左TRAによる鎖骨下動脈狭窄治療
　　　Case 58　症候性左鎖骨下動脈狭窄

　9　脳塞栓症
　　9-1　右TRAによる右中大脳動脈塞栓治療
　　　Case 59　心原性脳塞栓症　右中大脳動脈閉塞症
　　9-2　右TRAによる左内頚動脈塞栓治療
　　　Case 60　左内頚動脈塞栓症

　　　あとがき
　　　謝　辞
　　　略語集
　　　使用機材の略語集
　　　索　引

執筆者一覧

小山淳一　医療法人健成会小林脳神経外科病院脳血管内治療センター長・信州大学医学部附属病院特任准教授　著
花岡吉亀　信州大学医学部脳神経外科講師　著