巻頭言

　巻頭言を書かせていただくにあたり，著者山本大介先生と私の関係について触れることをお許しください．端的に申しますと，私はALS患者で，山本先生は私の主治医です．レスピレータ管理下で入院しながら仕事をしている私の病室に，先生は毎朝回診をしてくださっています．私は，横浜市立大学医学部放射線医学講座の主任教授をしておりました3年余り前，定年退職を目前にしてALSと診断されました．そして退職後に現職に移り，症状が進行して入院する事になった2年半前に山本先生にお会いしました．日々先生にお世話になり，先生の優れたお人柄を知る立場で先生の著書を拝読し，巻頭言を書かせて頂くことは，医学教育に携わっていた者の一人として大きな喜びです．
　山本先生から著書『みんなの脳神経内科』をいただいて，その第1章を読んだ時，医学書を読んでいるという感覚ではなく，まるで一般向けの教養書を読んでいるような錯覚に陥り，引き込まれるように，次のページ，そしてまた次のページと読み進んでいる自分に気づきました．おそらく，読者の多くが同じようにお感じになることと思います．著書全体が，先生が私たちにわかりやすく語りかけるような文体で書かれています．しかも，プライリケアで診療されている研修医や専攻医の先生方が興味をもたれる課題を各章のタイトルにし，その章の最初に，山本先生が何を伝えたいのかを「テーマ」として明記している点が読者の興味を引きます．続いて疾病の病態，診断，薬物の機序を含む薬物治療の説明，さらには患者さんやご家族への説明など，実際の診療の流れに沿って具体的で優しく展開されるその語り口は，「山本ワールド」に若い先生方を引き込んでいくことでしょう．
　私は大学で放射線医学の教育に携わっていたこともあり，第3章の「頭部MRIを，自信を持ってプレゼンする7 Rules」と第12章「パーキンソン病：臨床に役立つ総論」の中の〔MRIと核医学検査〕を特に興味深く読ませて頂きましたが，どちらもとてもわかりやすく，要を得たものだと感心いたしました．
　一方で，患者の立場としてこの著書が医学書として強く訴えるものがあると私に感じさせたのは，山本先生が「これだけは読む先生方に伝えたい」という点を，単なる知識としてではなく，経験に基づいた先生ご自身の言葉として語ってくださっていることにあると思います．この著書の中には，「ガイドラインでは強く推奨はされていませんが……」と前置きされて，先生が勧める診療の具体例を記述されているところがあります．健康で医学部の教員であったかつての自分でしたら，エビデンスレベルが低く，医師の経験に基づいているという印象を受けるこのような記述は好まなかったかもしれません．しかし，今では心打たれるようになっています．医療界では王道とされるEBMは，ALSという難病に抗う人生を送る一人の患者としてはそれほど意義を感じるものではなく，目前で対処していただける診療が自分に合うかどうかという結果がすべてだからです．
　この素晴らしい著書を多くの研修医，専攻医そして開業医の先生方が手にとることで，脳神経症状で苦しむ患者さんやご家族に貢献される事を願ってやみません．

　2021年4月
湘南鎌倉総合病院　先端医療センター長
井上　登美夫　


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はじめに

　私は悩める臨床医の一人です．大学医局には属さず，市中病院で臨床研修と専門医研修を終え，現在は専門医として日々診療を行っています．市中総合病院のいち脳神経内科医として，患者さんの治療方針で悩んだり，患者さんや家族との感情的な問題で悩んだり，自分の家庭のことで悩んだり，アカデミックな活動について悩んだりしながら，日々を過ごしています．どんな仕事をしたいのか？　どんな仕事をすべきなのか？　臨床だけでいいのか？　アカデミックな活動はしないといけないのか？　それらの問いについても，もやもやする感情はいつまでたっても晴れることはありません．
　この感情は，いずれの医師の心にも程度の問題はあれ，ある程度住みついている感情であると思います．様々な分野で，他の「一流な」誰かが活躍している様をみて，「それは自分とは違う，比べるものではない」，とは，頭では，理屈では理解しながらも，それを全く無視して処理できるほどに，自分の「本当に大切なこと」「本当にやりたいこと」を整理して，自分の仕事の中で実践できているわけではありません．
　そんな中で，それでも私は臨床医としていい仕事がしたい，という想いで日々臨床に携わってきました．一方，脳神経内科の臨床以外の仕事では，前職の聖隷浜松病院，現職の湘南鎌倉総合病院で，臨床研修医・内科専攻医の教育の仕事も続けてきました．もやもやした感情の私ではありましたが，「教育」の仕事は，どうやら比較的しっくりくるものでした．「教育」に関わる仕事は，私の仕事の中で「楽しい」と思えましたし，「これには意味があって，誰か（若い先生たち）に喜んでもらえて，実際に誰か（医師・患者・病院）の役にも立ついいものだ」と，素直に腑に落ちてくるものでした．少しずつ，教育で誰かに貢献できることにやりがいを感じるようになってきました．また現実的に，ここまで勤務してきたようなtraining hospitalにおいて，教育を通じてどのように若い医師に魅力ある病院として支持してもらい，病院を盛り上げていくのか？　というテーマは，病院にとっても非常に重要なテーマである，とも認識するようになりました．
　さて，本書についてです．ここまでずっと，「一流」とは程遠い，「三軍」な医者として自分の仕事のあり方にも，もやもや悩みながらやってきました．しかしながら，むしろそんな自分にしか書けないような，教育のためのテキストを書こう，という想いで本書をまとめさせていただきました．誰かからレクチャーを受けるとき，実際の「臨床の生々しい情報」を得られることが私自身一番，嬉しいです．「三軍」脳神経内科医だからこそ発信できる，生々しい言葉で語られるテキストは，私らしい仕事だろうと考えました．本書の内容は，脳神経内科臨床の基本的内容であり，特段特別な内容でもありません．それらをわかりやすく，レジデントや非専門医の先生にも役に立つ内容として伝えられたらと考え，「みんなの脳神経内科」と，タイトルをつけています．書いてみると，執筆活動はかなり苦痛で，そこまで楽しいものではありませんでした．しかしながら，ここまで述べてきたように，「こんな自分でも，教育を通じて，誰かのためになる価値のある仕事がしたい」という願いが，執筆を続けられた原動力であったと思います．
　本書の内容のプレゼンテーション資料はオンライン（Antaa slide）で公開されています．本書で勉強していただき，自由にスライドを活用していただきながら，また他の誰かにも本書の教育をシェアしていただけるならこんなに嬉しいことはありません．

　2021年3月
湘南鎌倉総合病院　脳神経内科
山本大介

目　次

1　まずはここから！　脳梗塞の臨床病型診断入門
　　・病型分類の診断表
　　・心原性脳塞栓症
　　・ラクナ梗塞
　　・アテローム血栓性脳梗塞
　　・血栓性？ or塞栓性？
　　・皮質症状があるのかないのか？
　　・病型診断表の最後の項目：重症度
　　・ここまでの知識で実際にケースの評価をしてみよう
　　【知識のまとめ】：演習問題
　　＞この章のまとめ

2　内科的脳梗塞の，入院診療の基本を押さえる
　　・診断：臨床病型について．臨床病型を決めることからスタートする
　　・入院時の患者説明
　　・初期治療：入院後，まず行う治療について
　　・入院時病棟指示：シンプルな病棟指示
　　・入院中の検査：ルーチンで行う，検査オーダーについて
　　・抗血栓薬の使い方の整理をしましょう
　　・再発予防：三通りのアプローチを説明しよう
　　・原因不明の塞栓症：脳梗塞診療で悩む問題
　　【知識のまとめ】：〔ケーススタディ〕ラクナ梗塞の症例
　　＞この章のまとめ

3　頭部MRIを，自信を持ってプレゼンする7 Rules
　　・まずはじめに：細かいことですが，撮像（さつぞう）なのです
　　・様々な撮像条件の意味について
　　・MR Angiography（MRA）について
　　・頭蓋内血管の最小限の名称
　　・T2＊（ティーツースター）は重要
　　・最後のルール：脳の場所を表現する
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

４　認知症をじぶんのことばで説明しよう
　　・どこからが“病的な物忘れ”で，どこまでが“生理的な物忘れ”なのか？
　　・認知症の検査について
　　・認知症の診断について
　　・アルツハイマー病らしさについて
　　・投薬治療について
　　・患者さんが自分でできることは，シンプル
　　・診断して，薬をだして，生活のアドバイスをして．それ以外は？
　　【知識のまとめ】：「じぶんのことば」で説明しよう
　　＞この章のまとめ

５　使いながら覚える実践的せん妄治療
　　・せん妄として治療に取り掛かる前に
　　・不穏・せん妄状態になってからの対処では遅い
　　・処方薬の知識
　　・実際の処方例
　　・投薬治療以外のアプローチについて
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

６　運動障害の患者さんに出会ったら
　　・運動障害の見方の入り口：運動障害評価の導入部分で，まずはじめに確認すること
　　・力は入るけど動けない場合 → 運動調節の問題
　　・力が入らなくて動けない場合
　　・まとめ
　　・評価する神経所見のテンプレート
　　・神経障害局在の推測
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　・最後に：患者さん，医療者ともに理解しておくべきこと
　　＞この章のまとめ

７　ERでの非専門医のためのけいれん/てんかん診療ストラテジー
　　・けいれん，けいれん性発作，てんかんなどの言葉使いを，まずは整理
　　・けいれん性発作とてんかん
　　・けいれん対応(1) ：既に診断されている患者の場合
　　・けいれん対応(2) ：未診断患者の場合
　　・ERでつかうけいれん治療薬と投薬上の留意点
　　・難治性てんかん重積状態での最終治療への移行のタイミング
　　・脳炎についてどのように考え，どう対応すべきか
　　【けいれんの治療・検査・診断の流れと留意点】
　　・治療の流れについて
　　・検査・診断の流れについて
　　・最後にキーワード診断
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

８　非専門医向け，抗てんかん薬入門
　　・古典的抗てんかん薬（従来薬）から理解する抗てんかん薬の基礎知識
　　・新規抗てんかん薬の特徴
　　・成人てんかん診療の特徴と介入の留意点
　　・抗てんかん薬の特徴と使い方
　　・抗てんかん薬の投与選択で考慮する患者背景は？
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

９　良性しびれから，しびれ診療をはじめよう
　　・症状分布の基礎知識＜1＞：三つの障害パターン
　　・症状分布の基礎知識＜2＞：障害パターンごとの想定疾患
　　・症状分布の基礎知識＜3＞：パターン(3)と良性しびれ
　　・良性しびれ：特徴・診断
　　・良性しびれらしくない特徴
　　・良性ニューロパチー評価のための検査
　　・ここまでのまとめ
　　・対症療法：投薬治療の考え方と留意点
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

10　手堅い，無菌性髄膜炎診療
　　・重大な鑑別疾患(1) ：髄膜炎と脳炎の鑑別
　　・重大な鑑別疾患(2) ：無菌性髄膜炎と細菌性髄膜炎の鑑別
　　・髄液検査：施行の基準・手技・検査上の留意点
　　・鑑別診断：考え方と留意点
　　・重要な合併症
　　・治療アプローチ：投薬
　　・「手堅い」無菌性髄膜炎診療のまとめ：総論的病状説明
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

11　片頭痛診療，はじめの一歩
　　・片頭痛の診断：片頭痛を「否定しない」ことから始める
　　・はじめの一歩で覚える薬剤
　　・女性の片頭痛と，その投薬モデル
　　・片頭痛予防薬も一つ
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

12　パーキンソン病：臨床に役立つ総論
　　・パーキンソン病患者は多い．未診断例も多い．そしてこれからもっと増える！
　　・パーキンソン病の経過の大まかなイメージ
　　・病態生理/原因：ドパミンが足りなくなる病気ではあるが
　　・症状(1) ：非運動症状について理解を深めよう！
　　・症状(2) ：運動症状について知っておくべきこと
　　・診断
　　・検査：MRIと核医学検査
　　・パーキンソン症候群という記載をみたら
　　・治療：L—ドパが中心的薬剤
　　・予後：大まかな疾患経過を知って下さい
　　【知識のまとめ】：ケーススタディ
　　＞この章のまとめ

13　パーキンソン病患者さんが急病での入院時の，治療薬の対応
　　・PD治療薬の基礎知識(1) ：L−ドパを理解する
　　・PD治療薬の基礎知識(2) ：内服できなくなった時の対応
　　・PD治療薬の基礎知識(3) ：ドパミンアゴニスト
　　・休薬の仕方：パーキンソン病診療ガイドライン2018
　　・L−ドパ以外の薬剤を換算すべきか？
　　・そもそも，置換療法の目的を明確にしておきましょう．悪性症候群以外の目的もあります．
　　・上級編：L−ドパ持続静注による置換方法
　　・その他の方法
　　＞この章のまとめ

14　パーキンソン病患者さんと家族のために，説明し共有すべきこと
　　・パーキンソン病とコミュニケーション：きちんと説明が伝わっているのか，留意すること
　　・パーキンソン病の診断(1)：どのような症状でパーキンソン病を疑っていいのか？
　　・パーキンソン病の診断(2) ：診断の難しさ，不確かさ
　　・パーキンソン病の診断(3) ：診断における投薬介入の意味
　　・パーキンソン病の診断(4) ：脳神経内科専門医へ紹介すべきかどうか？
　　・サプリメントは有効ですか？　と聞かれたら
　　・パーキンソン病治療薬について
　　・パーキンソン病の手術療法について
　　・リハビリについて
　　・パーキンソン病の自律神経症状について
　　・パーキンソン病の認知症について
　　・パーキンソン病の心身症状について
　　・パーキンソン病と緩和ケアについて
　　【知識のまとめ】
　　＞この章のまとめ

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山本大介　湘南鎌倉総合病院 脳神経内科　著