序文
―内科病棟を楽しむために―




初期研修における内科の病棟回診はとても大切だ．看護師を含めたコメディカルスタッフから電話などで問い合わせも頻回にあるだろう．そのためには常に受け持ち患者さんの状態を把握している必要がある．しかし患者さんは自分たちよりも経験者か年配のことがほとんどだ．状態が悪そうな時には話しかけづらい．また認知症などで会話が成立しないことも多い．だが，そんな大変な病棟回診を先輩たちは粛々とこなしていることに気がつくだろう．上級医や指導医を含めた先輩たちは日々の仕事がおもしろくなる極意をいろいろと身につけているのだ．この本では，そのような他の本にはあまり記載されていない先輩たちの“病棟回診の極意”を学んでもらいたい．

第1章では，初期研修医が病棟回診で知っておくとよいことをまとめた．医学的な内容というよりも処世術に近いかもしれない．私自身が初期研修医時代に知っていたらよかったのにと思う内容を記載したつもりである．
第2章では，内科のコモンな疾患について記載した．他の診療科での入院中に合併したという場合にも参考になるはずだ．特徴は，コモンな疾患の入院後に着目したことである．経過表などを記載した本は少ないので，一度目を通しておくと目の前の患者さんの経過が典型的なのか非典型的なのか，などの判断材料になるだろう．そういう想いで記載したので詳細について物足りない点についてはご容赦願いたい．
第3章では，教えてくださる上級医や指導医や招聘講師など先輩方がいる環境はあっても，その機会を十分活用して自分自身の成長につなげるチャンスに昇華できていない，そのような残念な状況を，充実した研修に変えてもらうための内容だ．記載内容は汎用性のある極意に限定したつもりだ．それぞれの研修環境は異なるので，自分たちの環境にあてはめて利用してほしい．

私は初期研修医のときに本書の共同執筆者であるジョエル・ブランチ先生に指導をして頂いた．初期研修を開始するにあたって，病歴聴取や身体診察が大切であること，そして鑑別診断をもとに検査を取捨選択することを学んだ．この大切なことを医学部時代に学ぶ機会があったとは思うが，必要性については理解できていなかったかもしれない．
ジョエル・ブランチ先生から学んだことが実際の診療で患者さんにあてはまった瞬間の躍動感が現在の臨床医としての原点かもしれない．自分で患者さんから話を聞いて病歴聴取する．そして，触って身体診察をする．その中でプロブレムリストをあげる．鑑別診断を考え，検査を行う．検査や経過も含めて診断があっていても異なっていても，ワクワクしながら診療することができる．医師は自分で考え，手を動かして治療する．コメディカルスタッフや患者さんや家族含めた仲間とチームワークを発揮する．医師は人間であり，機械ではない．検査は大切だが，考えないと機械が得た検査結果に圧倒されてしまう．そんなことも知らずに私は医学部を卒業した．

この本を読む先生方がジョエル・ブランチ先生の大切にしている極意を学び，内科研修を楽しんで頂ければ幸いである．

2020年12月
西口　翔





Preface
―Let this book be your compass―




私はこれまで15年以上にわたって数えきれないほど多くの医師教育にたずさわり，また教育そのものについても様々な点を改善してきた．しかし多くの改善にもかかわらず新人医師たちには，まだまだ適切な臨床的知識や経験が足りてはいない．
医学生や初期研修医の多くは上級医が行う問診や診察を見ているだけで，患者さんが望むベッドサイドでの作法を学ぶための専門的かつ適切なトレーニングを受けていない．「医療という荒波を渡っていくための地図やコンパスがない状態で」研修をはじめなくてはいけないのだ．

この本は私と西口医師と協力して作成した．症例を通して実践的な臨床を学んでもらうこと，そして毎日の臨床に役立つ様々なパールを提供することを目的としている．患者さんへのアプローチ，振る舞い，ふさわしい敬意の表し方などのプロフェッショナリズムについて記載した．患者さんは，自分の話に耳を傾け，人生に関する問題を尋ね，丁寧に診察をし，豊富な知識をもった医師を望んでいる．あなたが家族に受けさせるだろう治療を，患者さんも受けたいと望んでいるのだ．
多くの読者は，内科は難しいと考えているかもしれない．それは正しくもあり，正しくないともいえる．基本的なやり方は決して難しくはない．あなたが病歴テンプレートや身体診察技術に精通し，鑑別診断作成のためのプロブレムリストを用いることなどを心がけて取り組めばよいのだ．病気の知識は常にアップデートしており医師は全てを知ることはできないが，知識はEBMテキストや論文などを読むことで得ることができる．最近は電子媒体で提供されている．ただ，幅のある知識をもつことは重要であるが，基礎となる骨組みを作ってからでないと正しくそして効果的に生かすことができない．この本はそのような骨組みを提供している．
レアな疾患をみつけることに固執しないほうがよい．日常診療で扱うコモンな疾患が圧倒的なのである．この本はそのような事実を正しく理解をするための手助けになるだろう．
診断するための情報の集め方や扱い方の骨組み，身体所見の重要さ，いかに診断プロセスと的を絞った検査や治療をするか，などについてこの本は大切にしている．

私はあなたの医学の世界での成功を願っている．患者さんは人間であり，彼らにふさわしい診療や配慮が求められている．多様であり，個々に求めるものが異なっている．“コピー＆ペースト”な皆同じ診療ではなく個々に合わせたテーラーメイドの治療が必要なのだ．自分が患者さんにすることにプライドを持って，ただし天狗になってはいけない．いつも謙虚であれ．医療は自分たちよりも恵まれない人たちを助けるという使命感であることを忘れてはいけない．使命感があなたの教訓として診療の羅針盤となるはずだ．目の前の患者さんのために懸命に，そして常に善意であなたの力を発揮すべきだ．

＊　　　　　　　＊　　　　　　　＊
これまで，徳洲会グループの前理事長である鈴木先生，現SKGH院長の篠崎先生，院長代行の小林先生には大変お世話になりました．その他すばらしい方々のご支援に加え，この短い文章の中では伝えきれなかった多くの方々のご支援がなければ，実現しなかったでしょう．皆さんの友情，サポート，そして心を開いてくださったことに感謝します．

2020年11月
ジョエル・ブランチ

目　次

Dr. Branchより内科ローテーターへのメッセージ10か条

CHAPTER 1 ● 全科共通  回診の基本と極意

1-1　はじめて患者を受け持ったら
極意 ▶ 最初が肝心
　　最初に自己紹介の挨拶を忘れない
　　足りない情報は自分で集めよう
　　診断と治療の方針を自分で立てるようにしよう
　　多職種への依頼をわかりやすく立てる

1-2　入院時診療録を書く
極意 ▶ とにかく繰り返して身体で覚えよう
　　入院時診療録の基本を繰り返して体に染みつかせることが大切だ
　　陰性症状・所見の記載を残すとよい
　　既往歴と薬歴が合うか確認する必要がある
　　上手な入院時診療録で多職種チームを動かすことができる
　　うまく書けなくてもアセスメントとプランを自分で立てようとすることが重要だ
　　患者さんや家族のナラティブな情報や説明内容を記載する

1-3　上手な病歴聴取とは
極意 ▶ 聞き上手になって病歴を聞き出そう
　　患者さんは困っていることしか話さないため，医師が自ら病歴を聞き出すことが大切である
　　関連する症状を聴取することを忘れない
　　Review of systems（系統的レビュー）を上手に使いこなせ！
　　医学用語をなるべく避けて患者さんがわかる言葉を用いる

1-4　病棟回診でのショートプレゼンテーション
極意 ▶ 時間を有効に使って的確に
　　チーム内での情報共有と学びの機会として病棟回診を定期的に行うべきだ
　　“E-SOAP”プレゼンテーションを用いて時間を有効に活用するとよい

1-5　全身状態をみる
極意 ▶ 直感を大切にしよう
　　毎日同じ時間帯に回診することが全身状態の把握につながる
　　“何かおかしい”と思う直感を大切にする

1-6　上手な身体所見の取り方
極意 ▶ ベッドサイドに足を運ぶ
　　できるだけ患者さんのベッドサイドに足を運ぶ
　　身体で2つあるものは左右を比較するとよい
　　最初に手や手の爪からみるとよい
　　見るだけでなく，触ることも大切だ
　　身体のどの部分にあるかによって鑑別診断を絞ることができる
　　自分でうまく訴えることができない患者さんは，布団をはいで自分の目で観察することが大切だ
　　異性や若い女性の診察では，バスタオルを利用したり，看護師と一緒に診察したりして羞恥心に配慮して診察を行うこと
　　医療言語として記録に残すことが重要だ．上級医や専門科の診断後に振り返ることや調べることが大切だ

1-7　良い診療録の書き方
極意 ▶ 遅滞なく簡潔に
　　良い診療録を記載するために，毎朝その日の仕事プランを立てることが重要だ
　　毎日，遅滞なく記載することが大切だ
　　日々の診療録の記載には，ちょっとしたコツを押さえるとよい
　　疾患に関連する情報を簡潔にまとめる必要がある
　　あとから見直した時に思い出しやすい診療録記載を心がけるとよい

1-8　積極的なリハビリテーションを促す
極意 ▶ できるだけ早く開始する
　　できるだけ早期に離床を促す必要がある
　　高齢者ではなるべく早くに経口摂取を試みるべきだ
　　リハビリテーションには栄養が重要であることを忘れない

1-9　バイタルサインはバイタル
極意 ▶ 7つのバイタルサインとは
　　器械で測定しづらいバイタルサインに注意する
　　SpO2が正常でも，呼吸数増加は時間をおいて再度観察することが大切である
　　血圧が低くないショックがある．血圧が低い時には意識と尿量を確認する

1-10　危機の予兆を敏感に察知するセンスを磨く
極意 ▶ 経験と客観的評価を積み重ねる
　　経過表や看護師・リハビリ技師からの有効な情報収集が大切！
　　毎日の病棟回診と医療言語に落とし込むことが重要だ
　　全身状態の把握が大切である
　　経験と客観的評価の繰り返しで危機の予兆を察知する直感が研ぎ澄まされる

1-11　上手なコンサルテーションをするには
極意 ▶ 目的を明確にして臨む
　　コンサルテーションの前に頭を整理しよう
　　相手に伝えたい内容を“SBAR”に落とし込む
　　コンサルテーションでは礼儀を忘れない

1-12　診療情報提供書でスムーズな引継ぎを
極意 ▶ ポイントを押さえて記載する
　　診療情報提供による引継ぎが患者さんのためになる
　　退院後の有害事象の予防に薬剤についての引継ぎが重要である
　　診療情報提供書に記載するポイントを押さえる
　　急性期病院での説明内容が退院後も大きく影響する

1-13　患者さんの生活を知る
極意 ▶ 情報を共有する
　　必要な生活情報を得るために，その人がわかるように問診する
　　高齢者の生活歴では，喫煙と飲酒以外の情報を押さえるとよい
　　看護師・リハビリ技師・医療ソーシャルワーカーとの情報共有が大切である

1-14　患者さんの状態を把握する
極意 ▶ 経時的変化をみる
　　毎日同じ時間帯に回診する習慣が大切だ
　　経過表のcheckの習慣が大切
　　家族，多職種からの情報収集が役立つ
　　サマリー記載，教育回診，院内カンファレンス，学会などのアウトプットの機会をうまく利用すると詳細な情報収集につながる

1-15　病棟回診を自分の成長につなげる
極意 ▶ 患者さんに関心を持つ
　　患者さんに興味を持ち続けることが大切である
　　病棟回診でRIME modelを意識するとよい
　　病棟回診で感じた疑問（クリニカルクエッション）を大切にする
　　自分で病棟回診した時に気がつかなかったことを上級医との病棟回診で学ぶ

CHAPTER 2 ● 内科コモン疾患の入院後の診かた

2-1　肺炎患者の入院後の診かた
極意 ▶ 丁寧な状態観察から始める
　　肺炎の発症場所を確認するべきだ
　　重症度判定を行うとよい
　　入院早期の治療効果判定には呼吸状態や全身状態が重要だ
　　適切な抗菌薬選択や治療効果が乏しい時の速やかな抗菌薬変更は大切である
　　肺炎の理由を考える必要がある

2-2　尿路感染患者の入院後の診かた
極意 ▶ バイタルサインに留意して重症化を防ぐ
　　重症化しやすいためバイタルサインに留意が必要だ
　　本当に尿路感染症か検討すべきだ
　　治療効果判定はタイミングにより異なるため適切な理解が大切だ
　　治療介入が必要な複雑性尿路感染症を見逃してはならない
　　背景に隠れた尿路感染の原因を考えるべきだ
　　尿培養の結果を確認して抗菌薬の変更や経口内服へ切り換える必要がある
　　尿道カテーテル留置の継続が必要か入院後繰り返し評価することが大切だ

2-3　敗血症患者の入院後の診かた
極意 ▶ 繰り返し注意深く観察する
　　敗血症を疑ったら早期の抗菌薬治療開始と選択が大切だ
　　既存の疾患を含めてあらゆる臓器の障害を把握して，全身管理する必要がある
　　入院後も感染巣の同定とドレナージの必要性評価が重要となる

2-4　上部消化管出血患者の診かた
極意 ▶ 心血管リスクを忘れない
　　消化管出血の初期にはヘモグロビン値は低下しない
　　緊急内視鏡検査の判断が大切だ
　　同時並行で治療開始してバイタルサインを安定化させる
　　緊急時の輸血の判断は早めに行う
　　輸血の判断は心血管リスクを考慮するとよい
　　入院後バイタルサイン安定後の輸血はHb 7g/dL以上を目標とする
　　胃酸抑制薬（PPI，H2 Blockerなど）や鉄剤などを投与する
　　セカンドルックの必要性とタイミングを考える
　　食欲を参考に食事再開のタイミングを検討する
　　消化管潰瘍を認めたら原因検索を忘れない
　　中止していた抗血栓薬（抗血小板薬，抗凝固薬）の内服再開時期を決める

2-5　ウィルス感染患者の診かた
極意 ▶ 介入が必要な鑑別疾患を検討する
　　入院を要するウィルス感染症は，介入が必要な鑑別疾患の検討が大切だ
　　入院初期に細菌性感染が否定できない場合，抗菌薬投与をためらう必要はない
　　入院後の治療効果判定には全身状態や食事量などが重要だ
　　患者さんや家族に症状経過や検査結果を随時説明しながら寄り添う姿勢が大切だ

2-6　肺結核が疑われた患者の診かた
極意 ▶ まず疑うことから始まる
　　肺結核は1回の喀痰検査では証明できないことがある
　　空気感染予防策の隔離だけでなく隔離解除の判断も容易ではない
　　肺結核の診断後に必要なことを押さえておく


CHAPTER 3 ● 教育回診の心得と極意

3-1　教育回診　症例の選び方
極意 ▶ 臨床の疑問から選ぶ
　　教育回診症例は何でもよい．まずトライしてみることが大切だ
　　クリニカルクエッションは自分の直感に従えばよい

3-2　教育回診　準備と進め方
極意 ▶ プロセスとフォーマットが重要
　　教育回診の準備には定型のフォーマットを利用する
　　時系列に沿った思考プロセスが重要だ
　　プレゼンテーションの準備を行う
　　患者さんに配慮することが大切だ
　　教育回診に備えて普段の臨床の疑問（クリニカルクエッション）を一言で言えるように準備する

3-3　教育回診　プレゼンテーション用スライドの作成
極意 ▶ 1スライド，1メッセージ
　　「わかりやすいスライド」は受け手の目線に立つ姿勢で決まる
　　キーとなるスライドを意識する
　　スライド作成は見た目が大切だ
　　教育回診での目的意識をもつとよい
　　クリニカルクエッションを教育回診プレゼンテーションの考察に付け加えるとよい

3-4　教育回診　プレゼンテーション本番
極意 ▶ パッションを被せて話す
　　事前の準備が大切である
　　症例のセッティングを明らかにしてプレゼンテーションする
　　適度に大きい声で堂々とプレゼンテーションする
　　診断や治療，患者教育プラン，退院プランを意識する
　　症例提示の最後にその患者さんに関わるクリニカルクエッションを簡潔に述べる

3-5　教育回診　キャリアアップにつなげよう
極意 ▶ 学会発表や論文作成につなげる
　　教育回診を最終的に学会発表や論文作成につなげる
　　学会発表や論文作成はまずやってみることが大切だ
　　過去のCase Reportsや学会抄録を読み込む
　　症例報告のクリニカルメッセージを絞る
　　学会発表の準備は終わらせることが重要であり，完璧でなくてもよい
　　学会発表と論文作成を同時並行で進めるのがよい

　COLUMN　
　1．患者さんに愛される極意
　2．高齢者の見え方が変わる極意
　3．病棟スタッフから愛される極意
　4．自分たちの働いている病院を知る
　5．目の前にいる患者さんは何パーセント？
　6．忙しくても続けられる文献検索の極意
　7．できる指導医はどこができるのか？

索　引

執筆者一覧

西口　翔　湘南鎌倉総合病院総合内科部長　著
ジョエル・ブランチ　湘南鎌倉総合病院医学教育専任医師　著