Chapter 1
はじめに

東海大学医学部付属八王子病院循環器内科准教授　吉町文暢

　我々は血行再建における低侵襲治療を追求してきた．バイパスとカテーテル治療を比較し侵襲性が少ないという理由で経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention：　PCI）を選択してきた．様々な手技やデバイスによりこの分野は発展し世界中で標準治療となり得たのであるが，その中でもアプローチ部位は非常に大事なポイントである．経橈骨動脈インターベンション（trans radial intervention：　TRI）は出血性合併症において経大腿動脈インターベンション（trans femoral artery intervention：　TFI）よりも有意に良好であることが多くの臨床研究で証明され1,2），それ故にTRIが世界で標準アプローチとされて現在に至る．さらに低侵襲を追求すべきであると我々は試行錯誤を繰り返し，様々なアイデアや新しいデバイスの製作やその効果を追及する活動をしていたのだが，ここにとんでもない新しい風が吹き始めた．これがこの本のテーマである遠位橈骨動脈アプローチ（distal radial artery approach：　dRA）である（図1）．
　2020年の時点で世界に広がり始めてから約3年の歴史しかない方法であり，まだまだ未知の領域である．通常の橈骨動脈穿刺部位よりも末梢側の血管であるために解剖学的バリエーションも多い．穿刺も止血も，施設や術者が何を優先するかで大きくやり方が異なる．治療の環境が全く異なるために「これが正しい」などと言うものは未だないと考える．
　新しい手技を行うためにはどのように情報を集めて，どのようにそれを昇華するかが大きな鍵になる．この段階でつまずくと，我々は自らの情報収集処理能力を憂うよりもその新しい手技そのものを否定しがち，つまり「dRAなんてダメだよ．意味がない！」と自己判断で結論を出してしまうことになるので注意が必要である．
　また，後述するように，本邦だけではなく世界のTRIはTFIより無為に弾圧されてきた．TRIが市民権を得た現在，dRAが同じ間違えをするとは思えないが，ここでTRIの二の舞を踏まぬようにしたいものである．
　ここでこの分野の情報共有のあり方について考えてみたい．本邦のTRIは，大きな学会で一方的に情報を押し付けられるだけでは現在のような普及はあり得なかった．TRIのエビデンスが証明される前から本邦ではTRIは世界に先立って大きく普及していた．文献検索も思うままにできなかった時代から，TRIは素晴らしいという熱意をもつリーダーと仲間たちが，これも後述する独自の情報共有方法にてTRIを進歩させてきた．時代の変遷により情報共有も変化している．海外学会の発表はほぼリアルタイムに翻訳された状態で自分のスマホで視聴できる．文献も自らのPCで検索し必要なものは直ちにpdfでダウンロードできる．素晴らしい時代になった．しかし残念ながらWebで見ることやSNSで発信されていることは上辺だけの美化された成功体験かもしれない．ときに商業的意見が大きく関わっているかもしれない．それに惑わされないようにと，個人が世界中を旅して全ての学会に参加して直接勉強することなどできようもない．ではもう少ししっかり共有できる不変の情報源は何か？　それが書籍である．
　もう一つの我々のテーマは情報発信である．小さなカテ室であっても，どんな有名な病院にも負けない何かがあるはずである．また，その何かに自分たち自身が気づかずに過ごしてしまうと，その分野の発展は望めない．どちらにしても，その素晴らしい宝物が埋もれてしまうのは世界の損失なのだ．これを消さないためには自己発信と客観評価を頂くのがよいのではないかと考える．学会発表や研究会での発表にてこれらを行ってきたが，それも時間経過とともに多くが消えてしまう内容である．そこで，多くの先生方やコメディカルの方に執筆という形でご参加頂くことにした．幸いにてSlender Club Japan（SCJ）の多くの仲間たちからご賛同とご協力を頂くことができた．このようにして完成されたものは通常の書籍ではなく，自己参加型の書籍出版であるのだ．
　執筆頂いた諸兄にも一読者の方々にも，この本を素晴らしいTipsが込められている隣のカテ室を覗きあうつもりで読んで頂きたい．
　SCJの仲間たちが思いを込めて執筆したこの本は必ず日々の治療に大きく役立つであろう．散りばめられた多くの情報をご自身の病院や環境を背景に噛み砕いて頂き，日々の治療が快適になり今より少しだけでも患者の侵襲が少なくなることを祈念する．
　この本のサブタイトル「dRA2020」はTRIのバイブルのひとつ，「TRI2002xp（齋藤滋著．ライフサイエンス社）」のオマージュである（図2）．本邦のdRAの発展に貢献できれば幸いである．もちろん，10年後には全く違う世界観があるのかもしれない．しかし当書籍は2020年現在，世界最先端の情報が詰まっているはずである．
■参考文献
 1） Chase AJ, et al. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality：　the M.　O.　R.　T.　A. L study（Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg）. Heart. 2008；　94：　1019—25.
 2） Valgimigli M, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management：　a randomised multicentre trial. Lancet. 2015；　385：　2465—76.

＜本書で用いる用語集＞
dRA：distal radial artery approach／access　遠位橈骨動脈アプローチ
　本書のテーマである．
cRA：conventional radial artery approach／access　従来からの古典的橈骨動脈アプローチ
fRA：forearm radial artery approach／access　前腕橈骨動脈アプローチ
　従来からの手首近辺に位置する橈骨動脈よりのアプローチ．本書では遠位橈骨動脈と区別するために意識的に前腕橈骨動脈と記載する．cRAと同義である．
cTRI：conventional trans radial intervention　従来からの古典的な前腕橈骨動脈より行うインターベンション
dTRI：distal trans radial intervention　遠位橈骨動脈より行うインターベンション
FA：femoral approach　大腿動脈アプローチ
TFI：trans femoral artery intervention　大腿動脈より行うインターベンション
　何か特別な理由がなければ選択しない時代となった．
BA：brachial approach　上腕動脈アプローチ
　特別な理由があっても避けたい．
前腕橈骨動脈：forearm radial artery
遠位橈骨動脈：distal radial artery
　解剖学的に略語を使用することは少ないという指摘もあり，あえて略語を使用しないようにした．
　また，略語はapproachやaccessなのか，arteryなのかで混乱する恐れもある．
解剖学的嗅ぎタバコ入れ：anatomical snuff boxまたはsnuff box
　伸筋支帯，長母指伸筋腱，短母指伸筋腱，もしくは橈骨茎状突起遠位端と後者2本の腱が囲む三角地帯を示す．整形外科医の中ではこの部位を圧迫することで舟状骨骨折の鑑別をするようだ．
解剖学的嗅ぎタバコ窩
　snuff box全体をさす場合と，snuff box近位端＝舟状骨と橈骨動脈茎状突起遠位端の境界部位で一番凹んでいる部位を示す場合があるようだ．英語やラテン語でタバコ窩とは表現している場合がないので本邦特有の呼び方かもしれない．
合谷：鍼灸のツボの一つ．snuff boxの外・遠位を指す．〔Chapter 10−（2）参照〕
陽渓：鍼灸のツボの一つ．snuff boxの起始部・底部のツボである．〔Chapter 10−（2）参照〕
dTRA−p（Chapter 5参照）
dTRA−d（Chapter 5参照）
RADH：radial artery of the dorsum of the hand（Chapter 6，17参照）dTRA−dと表現されることもある
RAAS：radial artery of anatomical snuff box（Chapter 6，17参照）dTRA−pと表現されることもある
PCI：percutaneous coronary intervention
TRI：trans radial intervention

　本書の中で，とくに断りのない場合には上記の用語を使用している．


図1▶Distal radial artery approach
図2▶TRI 2002xp

目次

Chapter 1　はじめに〈吉町文暢〉
　　本書で用いられる用語集　

Chapter 2　遠位橈骨動脈アプローチとは？　TRIとdRIの歴史とこれからの展望〈吉町文暢〉
　1．はじめに
　2．TRIの歴史のおさらい　
　3．dRAの歴史　
　4．これからのdRAの展望

Chapter 3　解剖と遠位橈骨動脈のバリエーション〈遠藤彩佳，中山政憲〉
　1．動脈の解剖　
　2．神経の解剖と考えられる合併症　
　3．骨の解剖と考えられる合併症　

Chapter 4　CTによる近位橈骨動脈および遠位橈骨動脈の観察〈玉置紘也〉
　1．背景　
　2．撮影方法　
　3．症例　
　4．まとめ　

Chapter 5　エコーによる近位橈骨動脈および遠位橈骨動脈の観察〈原田　敬〉
　1．遠位橈骨動脈アプローチでよくある質問　
　2．エコーガイド穿刺の有用性　
　3．橈骨動脈の解剖　
　4．遠位橈骨動脈のエコー画像　
　5．エコー装置の性能　
　6．長軸穿刺か短軸穿刺か　
　7．短軸での遠位橈骨動脈穿刺の実際　
　8．針先の向きへのこだわり　
　9．まとめ　

Chapter 6　触診ガイド穿刺〈飛田一樹〉
　1．はじめに　
　2．穿刺部位　
　3．穿刺の体位とコツ　
　4．成功率と因子　
　5．ラーニングカーブ　
　6．穿刺成功と手技成功　
　7．おわりに　

Chapter 7　エコーガイド穿刺〈内藤貴之〉
　1．はじめに
　2．エコーガイド穿刺のできる遠位橈骨動脈　
　3．プレスキャンをしよう　
　4．長軸よりも短軸を基本に　
　5．おわりに　

Chapter 8　エコーガイド穿刺と触診ガイド穿刺の比較〈原田　敬〉　
　1．はじめに　
　2．対象と方法　
　3．結果　
　4．考察　
　5．エコーガイド穿刺トレーニングのススメ
　6．おわりに

Chapter 9　解剖学的穿刺（1）〈舛谷元丸〉
　1．はじめに　
　2．様々な穿刺法　
　3．遠位橈骨動脈の解剖　
　4．穿刺の実際　
　5．まとめ　

Chapter 10　解剖学的穿刺（2）「陽渓突き」と「合谷突き」　〈吉町文暢〉
　1．はじめに
　2．解剖学的嗅ぎタバコ入れから前腕橈骨動脈へ貫く方法　
　3．第二中手骨の母指側の延線から大菱形骨の上を浅い角度で穿刺する方法　
　4．おわりに　

Chapter 11　止血プロトコール（1）止血時間短縮のこだわり〜看護師として〜　
　　　　　 〈杉本とも子〉

Chapter 12　止血プロトコール（2）dRA専用止血デバイスコントロール作成
　　　　　 〈河村洋太，吉町文暢〉
　1．はじめに　
　2．当院の止血プロトコール　
　3．専用デバイスおよびdRA止血プロトコールの成績　
　4．止血プロトコールの評価　
　5．まとめ　

Chapter 13　止血プロトコール（3）dRA止血方法―バンデージ法〈竹内　剛〉
　1．圧迫のコンセプト
　2．止血手順
　3．利点/欠点
　4．当院の止血時間/成績

Chapter 14　みんなの手技をみてみよう
　　1．日本中の先生方にアンケート〈吉町文暢〉
　　2．各施設のdRA：穿刺と止血方法，止血時間，合併症
　　 　2— 1　徹底したエコーガイド穿刺〈内藤貴之〉
　　 　2— 2　エコーと血管造影でdRAを考える〈遠藤彩佳〉
　　 　2— 3　解剖学的穿刺と止血時間短縮への取り組み〈舛谷元丸〉
　　 　2— 4　エコーガイド穿刺とエコーによる閉塞の確認〈河村洋太〉
　　 　2— 5　遠位橈骨動脈アプローチにおける穿刺止血の実際〈高橋玲比古〉
　　　 2— 6　dRA Ageo Style〈増田尚己〉
　　　 2— 7　当院における穿刺方法と止血方法〈藤井敏晴〉
　　　 2— 8　エコーガイド穿刺と用手圧迫止血〈貞松研二〉
　　 　2— 9　シンプルな遠位橈骨動脈アプローチを目指して〈加治屋崇〉　
　　　 2—10　触診穿刺と安価で頑丈な止血方法〈加藤隆一〉
　　　 2—11　TRバンド®に止血パッドを利用した短時間減圧プロトコール〈寺井英伸〉
　　　 2—12　術前エコー評価〜穿刺〈唐原　悟〉
　　　 2—13　低コストを意識した穿刺と止血方法〈武田輝規〉
　　　 2—14　穿刺手技とステプティ™を用いた圧迫止血〈野里寿史〉
　　　 2—15　触診法による遠位橈骨穿刺とテープ固定による圧迫止血　〈牧口展子〉
　　 　2—16　エコーガイド下穿刺の実際〈宮下武彦〉
　　　 2—17　東京北スタイルー安全，低侵襲，コストパフォーマンスを追及して―〈辻　武志〉
　　　 2—18　患者さんにもスタッフにも，よりシンプルで負担の少ない手技を目指して〈車谷容子〉
　　　 2—19　特別でない手技としての方向性：触診ガイド穿刺と閉塞の確認〈大久保宗則〉

Chapter 15　3Fr診断カテーテルにおけるdRA〈片平美明〉
　1．はじめに
　2．今，なぜ3Frカテーテルなのか
　3．3Fr診断カテーテルとは
　4．3Frカテーテルを使うための基礎知識
　5．3Frカテーテルの具体的な使用方法　
　6．4Frカテーテルと3Frカテーテルの差はなにか　
　7．遠位橈骨動脈アプローチとなることで何が変わるか？
　8．さらなる細径化

Chapter 16　日常待機症例におけるdRA症例と実際：5Fr GC〈貞松研二〉　
　1．なぜdRAなのか
　2．なぜ5Frなのか
　3．適応と実際　
　4．おわりに　

Chapter 17　日常待機症例におけるdRA症例と実際：6Fr GC〈唐原　悟〉
　1．はじめに
　2．新たなaccess siteとしてdistal radial arteryの可能性
　3．穿刺法と患者の肢位
　4．日常待機症例におけるdRAとcRAの比較
　5．症例提示
　6．止血方法と止血時間
　7．おわりに

Chapter 18　日常待機症例におけるdRA症例と実際：7Fr GC〈加藤隆一〉

Chapter 19　ACSへのdRA〈高橋玲比古〉
　1．はじめに
　2．当院での現状
　3．穿刺
　4．臨床成績
　5．まとめ

Chapter 20　Complex PCIにおけるdRA〈棗田　誠，松隂　崇〉　
　1．はじめに
　2．Complex PCIにおけるdRAの意義・適応　
　3．シースサイズによる制限
　4．dRAの適応拡大
　5．dRAでの留意点―止血・合併症の観点から―
　6．自験例
　7．症例提示　
　8．止血方法　
　9．おわりに

Chapter 21　シースレスPCIとdRA：小口径カテーテルこそシースレス〈高川芳勅〉
　1．はじめに
　2．シースレスPCIの真価は？
　3．遠位橈骨動脈は前腕橈骨動脈より細いため事前評価が重要
　4．シースレスPCI
　5．7FrシースレスPCI
　6．8FrシースレスPCI
　7．止血プロトコール
　8．当院でのシースレスPCIの実績
　9．シースレスPCIにおけるTips

Chapter 22　看護からみる遠位橈骨動脈アプローチ〈森山志保〉
　1．はじめに
　2．dRA導入に伴う看護師への影響
　3．dRA導入に伴う患者への影響
　4．今後の課題

Chapter 23　dRAの欠点〜cRAと比較して〈金子伸吾〉
　1．dRAだから困ること，注意すべきこと，起こっている問題点
　2．求められるデバイスについて
　3．穿刺針の違い
　4．求められる「シース」：役割とその歴史，そして現在
　5．現在使用しているシースの比較
　6．将来にむけての提言

Chapter 24　遠位橈骨動脈の閉塞〈飛田一樹〉
　1．はじめに
　2．閉塞率とその因子
　3．遠位橈骨動脈閉塞に対する考察　
　4．遠位橈骨動脈が閉塞した場合
　5．急性虚血
　6．おわりに

Chapter 25　dRAの合併症〈高橋玲比古〉
　1．はじめに
　2．橈骨動脈閉塞
　3．仮性瘤　
　4．動静脈廔
　5．出血性合併症
　6．神経障害
　7．狭窄性腱鞘炎（ドゥケルバン病）
　8．舟状骨壊死

Chapter 26　みんながdRAをやらない理由・私はdRAをやる理由〈牧口展子〉
　1．はじめに　
　2．同施設内でdRAに移行したがらない先生方の理由，私がdRAをやる理由　
　3．病棟にとってはダブスタで困るのでは？　
　4．今後どうなるのかの見通
　5．dRAでよかった症例
　6．おわりに

　Chapter 27　dRA：今後の展望〈齋藤　滋〉
　1．はじめに―昔話から
　2．dRAはcRAを超えて一般的になるか？　
　　 そして既にcRAが安全に広く普及している現状でdRAの普及は必要か？
　3．Radialistとして今後目指すべき道は何か？

Chapter 28　まとめと謝辞〈吉町文暢〉

索引

執筆者一覧

吉町文暢　　東海大学医学部付属八王子病院循環器内科准教授　編著
遠藤彩佳　　東京都済生会中央病院循環器内科副医長　
中山政憲　　国際医療福祉大学医学部整形外科学講師/国際医療福祉大学三田病院整形外科　
玉置紘也　　慶桜会東可児病院放射線科主任　
原田　敬　　福岡リハビリテーション病院循環器内科部長　
飛田一樹　　湘南鎌倉総合病院循環器科医長　
内藤貴之　　青森保健生活協同組合あおもり協立病院内科医長　
舛谷元丸　　はくほう会セントラル病院循環器内科副院長　
杉本とも子　はくほう会セントラル病院看護部　
河村洋太　　東海大学医学部付属八王子病院循環器内科講師　
竹内　剛　　市立千歳市民病院循環器科主任医長　
高橋玲比古　さくら会高橋病院循環器科・心臓血管外科院長　
増田尚己　　上尾中央総合病院心臓血管センター循環器内科副科長/　
　　　　　　インターベンション部門長　
藤井敏晴　　東海大学医学部付属病院循環器内科講師　
貞松研二　　雪の聖母会聖マリア病院循環器内科診療部長　
加治屋　崇　天陽会中央病院循環器内科・臨床研究センター長　
加藤隆一　　大和会東大和病院循環器科科長　
寺井英伸　　心臓血管センター金沢循環器病院循環器内科部長　
唐原　悟　　東京曳舟病院循環器科部長　
武田輝規　　湖東記念病院循環器内科部長　
野里寿史　　武蔵野赤十字病院循環器科部長　
牧口展子　　北晨会恵み野病院循環器内科部長　
宮下武彦　　公立刈田綜合病院循環器科部長　
辻　武志　　東京北医療センターハートセンターセンター長　
車谷容子　　甲府共立病院循環器内科副院長　
大久保宗則　岐阜ハートセンター循環器内科部長　
片平美明　　公立刈田綜合病院循環器科院長補佐　
棗田　誠　　東海大学医学部付属病院循環器内科講師　
松隂　崇　　埼玉医科大学総合医療センター心臓内科教授　
高川芳勅　　小樽市立病院循環器内科医療部長　
近江哲生　　国立病院機構災害医療センター循環器内科医長　
森山志保　　さくら会高橋病院慢性疾患看護専門看護師　
金子伸吾　　済生会西条病院循環器内科部長　
齋藤　滋　　湘南鎌倉総合病院循環器科主任部長