プロローグ

植込み型除細動器（ICD）がわが国で保険償還されてから二十年，心臓再同期療法（CRT）が保険償還されて十数年がすでに経過した．その間，テクノロジーの進歩からデバイスの小型化，長寿命化が進んだ．また，多くの大規模試験により，デバイス治療のエビデンスが多く構築されてきた．それに伴って，適応ガイドラインも更新されてきた．
ICDに関しては，二次予防目的の植込みは確立し，一次予防目的の適応が議論されるようになった．CRTは，突然死予防目的でICD機能付きのCRT-Dも使用可能となった．その有用性から，当初よりも早期の心不全状態から，あるいは，非同期の程度がより軽度な症例にも適応が拡大された．リードのデリバリーシステムの改良，多点リードなどが開発されて，より高い効果が期待できるようにもなった．
最近では，両デバイスにリモートモニタリングシステムが搭載され，心不全のモニター装置としての機能を持つのが普通になってきた．また，数年前まで，両デバイスともMRI装置使用は禁忌であり，国家試験の問題にもされていた．しかし，最近はそのMRI撮影も可能となる機種が登場してきた．
このように，ICD，CRTシステムの進歩は，立ち止まることを知らず，デバイスを取り扱う私たちは，新しい情報を取り入れた本の出版を切望していた．この度刊行する『ICD・CRTの考えかた，使いかた』は，この要望に応えて最新の情報を，その分野のエキスパートに執筆してもらい，解説することを心がけた．さらに，この領域に興味を持ち始めた人，研修医，MEの方々に，実用書として読んでいただくために，研修医，MEの方々からの質問に専門家が答える形のコーナーを多く設けた．この回答も2名の先生方に答えてもらう形にした．場合によっては，お二人の先生で解決方法が大きく異なる場合もあるかもしれないが，これが日常の臨床である．お二人の回答を参考に自分の施設にあった，あるいは患者さんにあった方法を選択して問題を解決していただきたい．最後の章は，体外式除細動器（AED），着用型自動除細動器（WCD），皮下植込み型除細動器（S-ICD）に関する最新の情報を解説していただいた．
執筆の先生方には，ICD・CRTのみかたは基礎編，ICD・CRTの考え方は応用編を念頭に置いて解説していただいた．さらに，この本が医師・研修医あるいはMEの皆様方に，単なる解説書ではなく明日の日常臨床に役立つような書籍になるように，執筆内容を考えていただいた．
最後に，読者の皆様方には，是非この本をお手に取って読んでいただき，明日からの臨床に役立ていただきたい．

2018年1月
清水　昭彦　

第1章 基礎編
─── ICD・CRTの考えかた ───


1 ICD・CRT（D）の歴史と概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （山本　賢・渡邉英一）2
1. 心臓突然死と除細動治療 2
2. ICDの歴史 3
3. ICD電極リード 6
4. ICD治療アルゴリズムの進歩 7
5. 心臓再同期療法（CRT）と，両室ペーシング機能付き
　植込み型除細動器（CRT-D）の歴史と概要 7
6. 皮下植込み型除細動器（S-ICD） 9

2 仕組みと基本的設定 13
❶ ICD（基本的仕組み，設定とその理由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （林　英守・中里祐二）13
1. ICDの基本的仕組み 13
2. ICDの設定とその理由 17
3. 実際の設定 22
4. 不適切作動とその対策 24
❷ CRT-P（D）の仕組みと基本設定 （かせ野健一・夛田　浩）28
1. CRTの仕組み 28
2. 基本的な設定 30

3 適応とガイドライン 43
❶ 非薬物治療ガイドライン
　　　　──致死的不整脈に対するデバイス治療 …（栗田隆志）43
1. Case study 1：基礎心疾患に起因する持続性単形性
　　　　　　　　心室頻拍 43
2. Case study 2：基礎心疾患に起因する無症候性非持続性
　　　　　　　　心室頻拍 45
3. Case study 3：冠攣縮性狭心症による心室頻拍 47
4. Case study 4：失神を主訴に来院したBrugada症候群 48
5. Case study 5：失神を主訴に受診した拡張型心筋症 51
❷ CRT-P（D）をめぐる臨床試験・ガイドライン
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （小松雄樹・青沼和隆）56
1. 代表的な臨床試験 56
2. ガイドライン 70

4 植込み術・周術管理 77
❶ ICDの基本的な植込み方法と術後管理 ……（今井克彦）77
1. はじめに 77
2. ICDの基本的な植込み手術方法 77
❷ CRT-P（D）の基本的な植込み方法と術後管理
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （石川利之）97
1. CRT-P（D）の植込み手技の基本 97
2. 左室リードの至適留置部位 103
3. 除細動試験 104
4. 冠静脈洞リードの合併症 104
❸ 臨床上のポイントQ&A 106
Q1  ポケット洗浄の意義と方法 106
Answer ❶ （石川利之）106
Answer ❷ （今井克彦）107
Q2  皮膚が菲薄化している場合のポケット作成 109
Answer ❶ （石川利之）109
Answer ❷ （今井克彦）110
Q3  交換術時の本体カプセル部の処置 111
Answer ❶ （石川利之）111
Answer ❷ （今井克彦）111
Q4  左上大静脈遺残（PLSVC）症例とリード留置 113
Answer ❶ （石川利之）113
Answer ❷ （今井克彦）114
Q5  胸郭外穿刺時のガイド方法の種類と有効性・留意点
　　　　 116
Answer ❶ （大野真紀・鈴木　誠）116
Answer ❷ （中井俊子）117
Q6  挿入困難事例における対応 122
Answer ❶ （大野真紀・鈴木　誠）122
Answer ❷ （中井俊子）123
Q7  右室心尖部留置による心不全リスクと解決策 127
Answer ❶ （大野真紀・鈴木　誠）127
Answer ❷ （中井俊子）128
Q8  CRT-D植込み時のリード挿入順と留意点 134
Answer ❶ （大野真紀・鈴木　誠）134
Answer ❷ （中井俊子）135
Q9  リード追加のトラブルシューティング
　　　　──鎖骨下静脈閉塞症例 137
Answer ❶ （安藤献児）137
Answer ❷ （庄田守男）139
Q10  左室（LV）リード挿入時の秘訣
　　　　──CSカニュレーション難渋症例 141
Answer ❶ （安藤献児）141
Answer ❷ （庄田守男）143
Q11  植込み当日の発熱患者の対応 145
Answer ❶ （安藤献児）145
Answer ❷ （庄田守男）145
Q12  リード抜去の実際は？ 147
Answer ❶ （安藤献児）147
Answer ❷ （庄田守男）149

5 管理・経過観察 151
❶ ICD・CRT患者の経過観察における社会復帰と
　　自動車運転 ……………………………（河野律子・安部治彦）151
1. 植込みデバイス患者の経過における一般的な生活指導 151
2. ICD患者の就労について 152
3. 心臓デバイス患者の自動車運転制限について 159
❷ CRT患者の経過観察 （西井伸洋）170
1. 心臓再同期療法（CRT）とは 170
2. CRTのfollow up 173
❸ 臨床上のポイントQ&A 189
Q1  非持続性心室頻拍（NSVT）の管理 189
Answer ❶ （庭野慎一）189
Answer ❷ （吉賀康裕）190
Q2  胸郭内インピーダンスモニタ（OptiVol）の特性と
　　　活用法 192
Answer ❶ （庭野慎一）192
Answer ❷ （吉賀康裕）193
Q3  日常生活と注意事項 195
Answer ❶ （庭野慎一）195
Answer ❷ （吉賀康裕）196

6 特別基礎編
　　　　──MEのための臨床上のポイントQ&A 198
Q1  植込み位置と大胸筋下植込み時の留意点 198
Answer ❶ （野田　崇）198
Answer ❷ （池主雅臣）199
Q2  CLSの仕組みと透析患者 202
Answer ❶ （野田　崇）202
Answer ❷ （池主雅臣）203
Q3  AdaptiveCRT®の仕組み 205
Answer ❶ （野田　崇）205
Answer ❷ （池主雅臣）206
Q4  外部からの物理的衝撃とデバイス 209
Answer ❶ （荻ノ沢泰司）209
Answer ❷ （森田典成）210
Q5  外来チェック時の患者への対応 212
Answer ❶ （荻ノ沢泰司）212
Answer ❷ （森田典成）213
Q6  左室リード植込み時の枝の選択と留意点 215
Answer ❶ （荻ノ沢泰司）215
Answer ❷ （森田典成）216
Q7  心室中隔ペーシングの場所と留意点 218
Answer ❶ （黒木健志・瀬尾由広）218
Answer ❷ （阿部芳久）220
Q8  冠静脈攣縮の特徴と対処法 222
Answer ❶ （黒木健志・瀬尾由広）222
Answer ❷ （阿部芳久）224
Q9  至適AV delay・至適VV delayの設定と留意点 226
Answer ❶ （山本昌良・瀬尾由広）226
Answer ❷ （阿部芳久）230


第2章 応用編
─── ICD・CRTをより賢く使う ───


1 ICDの考えかた 234
❶ 虚血性心疾患 （上山　剛）234
1. ICDによる二次予防 235
2. ICDの一次予防の効果 237
3. 急性心筋梗塞早期の致死性不整脈への対処 239
4. ハイリスク症例の層別化 242
5. ICD治療の実状 244
6. 冠攣縮性狭心症に対するICD治療 245
❷ 非虚血性心疾患
　　　　──疾患特異性を加味した適応と効果 ……（岡村英夫）250
1. 拡張型心筋症 250
2. 肥大型心筋症 253
3. 心サルコイドーシス 255
4. 不整脈源性右室心筋症 255
5. 先天性心疾患 256
❸ 器質的疾患のない症例 …………（中島健三郎・草野研吾）260
1. Brugada症候群に対するICDの考え方 260
2. 早期再分極症候群に対するICDの考え方 266
3. QT延長症候群に対するICDの考え方 270
4. QT短縮症候群に対するICDの考え方 275
5. カテコラミン誘発多形性心室頻拍に対する
　ICDの考え方 278
❹ 特殊症例
　　　　──ショック治療を減らすためにすべきこと，
　　　　　　ストームの対策 （三橋武司）285
1. 頻拍検出ゾーンを高く設定し，初期検出を遅らせる 285
2. ICDの検出持続時間を長くして頻拍の自然停止に
　期待する 289
3. 不適切作動と不必要作動 289
4. ショックリダクションプログラムの安全性 291
5. 頻回作動，Electrical stormの対策 292

2 CRTの考えかた 294
❶ 虚血性心疾患・非虚血性心疾患 （横式尚司）294
1. 心室再同期療法（CRT）の適応 294
2. CRTによるリバース・リモデリングとそのメカニズム 297
3. CRTによる虚血性・非虚血性心疾患に対する
　リバース・リモデリング 297
4. CRTによる虚血性・非虚血性心疾患に対する
　生命予後改善・心不全抑制効果 299
5. CRTによる虚血性・非虚血性心疾患に対する
　心室性不整脈抑制効果 302
6. 虚血性心疾患におけるCRTの効果を高める対策 305
❷ CRT-PとCRT-Dの適応 ………（若月大輔・浅野　拓）311
1. どのような患者に適応すべきか
　　　──CRTの適応の考え方 311
2. CRT-PとCRT-Dの選択 313
3. CRT-PとCRT-Dの長所と短所 315
4. 当院での植込み例 317
❸ 超高齢者のICD・CDT-D治療の考え方 …（竹内真介）324
1. 超高齢者と植込み型除細動器（ICD）治療 324
2. 超高齢者と心臓再同期療法（CRT） 326
❹ non-responderを減らすために （関口幸夫）332
1. 患者選択 332
2. リード留置部位 332
3. デバイス設定 334
❺ 特別応用編
　　　　──特殊な症例（HOCM患者）への応用 …（吉賀康裕）342
1. 閉塞性肥大型心筋症に対するペーシング治療 343
2. 左室流出路圧較差出現機序とペーシングによる
　圧較差軽減機序 344
3. 左室流出路圧較差軽減のための両心室ペーシング 345
4. HOCMにおける左室流出路圧較差に対する両心室
　ペーシング治療の位置づけ 350


第3章 特別編
─── 知って使う新しい除細動器 ───
（脱静脈内除細動リードシステム）


1 自動体外式除細動器（AED）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （三田村秀雄）354
1. AEDが誕生するまで 354
2. AEDの診断精度 356
3. AEDの法律的側面 358
4. 国内におけるAEDの普及実績と課題 359
5. 技術面における今後の期待 362

2 着用型自動除細動器（WCD） …（佐々木真吾）364
1. WCDの仕組み 364
2. WCDの設定 366
3. WCDの適応 367
4. WCDの効果 371

3 皮下植込み型除細動器（S-ICD）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （森本大成）374
1. S-ICDの特徴と仕組み 374
2. S-ICDの適応と患者のスクリーニング 376
3. S-ICDの効果 377


　　　　　　　　　　　　　　　　　索引 383

執筆者一覧

清水昭彦　　山口大学医学部保健学科長　編
山本　賢　　藤田保健衛生大学病院臨床検査部ME管理室副主任　
渡邉英一　　藤田保健衛生大学循環器内科教授　
林　英守　　順天堂大学医学部循環器内科　
中里祐二　　順天堂大学医学部附属浦安病院循環器内科教授　
かせ野健一　福井大学医学部循環制御医学講座・循環器内科学助教　
（かせは糸偏に白）　　
夛田　浩　　福井大学医学部循環制御医学講座・循環器内科学教授　
栗田隆志　　近畿大学医学部附属病院心臓血管センター　
小松雄樹　　筑波大学医学医療系循環器内科　
青沼和隆　　筑波大学医学医療系循環器内科教授　
今井克彦　　国立病院機構呉医療センター中国がんセンター心臓センター部長　
石川利之　　横浜市立大学附属病院循環器内科教授　
大野真紀　　Cleveland Clinic Clinical fellow of Cardiac Electrophysiology, 亀田総合病院循環器内科医長　
鈴木　誠　　横浜南共済病院循環器内科部長　
中井俊子　　日本大学医学部内科学系循環器内科学分野診療教授　
安藤献児　　小倉記念病院循環器内科主任部長　
庄田守男　　東京女子医科大学循環器内科特任教授　
河野律子　　産業医科大学医学部不整脈先端治療学講師　
安部治彦　　産業医科大学医学部不整脈先端治療学教授　
西井伸洋　　岡山大学大学院医歯薬総合研究科先端循環器治療学講座講師　
庭野慎一　　北里大学循環器内科学診療教授　
吉賀康裕　　山口大学大学院医学系研究科器官病態内科学助教　
野田　崇　　国立循環器病研究センター心臓血管内科部門不整脈科医長　
池主雅臣　　新潟大学医学部保健学科教授　
荻ノ沢泰司　産業医科大学医学部第二内科学　
森田典成　　東海大学医学部付属八王子病院循環器内科准教授・医長　
黒木健志　　神栖済生会病院内科　
瀬尾由広　　筑波大学医学医療系循環器内科　
阿部芳久　　秋田県立脳血管研究センター循環器内科診療部長　
山本昌良　　筑波大学医学医療系循環器内科助教　
上山　剛　　山口県立総合医療センター循環器内科部長　
岡村英夫　　国立病院機構和歌山病院循環器科　
中島健三郎　国立循環器病研究センター不整脈科　
草野研吾　　国立循環器病研究センター不整脈科部長　
三橋武司　　自治医科大学付属さいたま医療センター循環器内科准教授　
横式尚司　　北海道大学病院循環器内科　
若月大輔　　昭和大学医学部循環器内科講師　
浅野　拓　　昭和大学医学部循環器内科准教授　
竹内真介　　杏林大学医学部付属病院循環器内科　
関口幸夫　　筑波大学医学医療系循環器内科不整脈次世代寄附研究部門准教授　
三田村秀雄　国家公務員共済組合連合会立川病院院長　
佐々木真吾　弘前大学大学院医学研究科不整脈先進治療学講座准教授　
森本大成　　大阪医科大学外科学講座胸部外科講師