監修の言葉

ついに新専門医研修制度が開始になります．麻酔科学領域では，小児（6歳未満）の麻酔25件，帝王切開術の麻酔10件，心臓血管手術の麻酔（胸部大動脈手術含む）25件，胸部外科手術の麻酔25件，脳神経外科手術の麻酔25件の症例数を経験することが必要となります．ただ，いきなり心臓血管麻酔から経験することはなく，まず，一般手術麻酔から順序を経て困難な麻酔となります．麻酔科研修実況中継第1巻は麻酔科学の入門書，この第2巻の本書は各診療科の麻酔の入門書となっています．
手術麻酔は麻酔科医だけではなく，外科医，手術室看護師，薬剤師，臨床工学技士などからなるチーム医療です．本書は，メディカルスタッフからの目線で，要望，アドバイスも含まれており，メディカルスタッフとのコミュニケーションの一助にもなり，今までの入門書とは似て異なるものです．
本書で麻酔科学に興味を持っていただき，成書の購入につながることが，本書の役割と考えています．
最後に，このような企画を実現していただいた中外医学社各位に深謝致します．

2018年2月吉日
大阪医科大学麻酔科学教室　教授
南　敏明



プロローグ
〜各診療科手術にベストな麻酔管理を提供するために〜

さて，医師免許を取得してまだ2週間の藤田，中山，渡辺の3人の研修医は「患者さんを前にする緊張感」，「手術室の緊迫した空気」，「麻酔管理の綿密さ」，「他職種とのコミュニケーション」などに直面しています．
しかし，最初の1〜2週間で，「麻酔とは何か」，「手術室とは何か」のイメージがつかめてきた彼らは，逃げません．自分たちが研修医として，学ぶべき課題をみつけることができたからです．
第1巻で彼らは麻酔の基本を学びました．この第2巻では，3人の研修医が，各診療科の代表的手術に対して，最良の麻酔を行おうと奮闘する姿を描いていきます．いわゆる初期臨床研修医が，本格的に2〜3カ月研修する姿を描いていきます．
患者さんの状態だけでなく，担当する手術ごとに，適切な麻酔方法は変わります．どんな診療科の麻酔も，安全に管理できてこその麻酔科です．彼らは第2巻で各手術に対する麻酔方法に直面し，学んでいきます．腹腔鏡手術，整形外科（下肢手術・脊椎外科），脳神経外科，小児，帝王切開，呼吸器外科，心臓血管外科，電気痙攣療法，敗血症の麻酔をテーマに，それぞれの病態や手術に対するベストの麻酔管理とは何かを学んでいきます．

さて，闘志満々の藤田，中山，渡辺先生達の足音が聞こえてきました．

2018年2月
大阪医科大学麻酔科学教室
駒澤伸泰

目　次

1　腹腔鏡手術の麻酔
　腹腔鏡手術の利点と難しさ
　二酸化炭素管理が腹腔鏡手術管理で一番大切
　麻酔深度と体位も重視しよう
　空気塞栓と皮下気腫に注意
　腹腔鏡手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　腹腔鏡手術を受ける患者の術前評価と術前説明
　体位が生体に与える影響
　腹腔鏡手術の全身麻酔の流れ
　腹腔鏡手術の輸液量〜特に大腸切除術は要注意〜
　腹腔鏡手術の術後鎮痛

2　整形外科手術の麻酔（下肢手術）
　整形外科の手術の特徴
　整形外科の手術と体位
　整形外科とターニケット
　整形外科ターニケット使用手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　整形外科の術前評価と術前説明
　さまざまな体位と神経障害予防
　整形外科の手術ではターニケットは必需品
　ターニケット開始・維持・解除時の注意点
　深部静脈血栓症対策の重要性

3　整形外科手術の麻酔（脊椎外科）
　頸椎症手術の術前評価
　長時間腹臥位の合併症
　術中脊髄モニタリングの意義
　脊椎手術は大量出血にも注意
　整形外科脊椎手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　脊椎外科の術前診察と術前説明
　腹臥位の気道管理と人工呼吸管理
　腹臥位の褥瘡発生と神経障害予防
　術中脊髄モニタリング
　側弯症手術の麻酔

4　脳神経外科の麻酔
　頭蓋内圧を意識しよう
　脳循環を意識し，輸液管理にも注意しよう
　さまざまな脳神経手術
　脳神経外科の緊急手術　脳出血
　脳神経外科手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　脳神経外科症例の術前評価
　脳神経外科麻酔導入時の注意点
　脳神経外科術中管理の注意点
　脳動脈瘤クリッピングの麻酔管理
　脳室-腹腔（V-P）シャント，腰椎-腹腔（L-P）シャントの麻酔
　脳神経外科覚醒後の術後管理

5　小児の麻酔
　緩徐導入
　麻酔覚醒
　小児手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　小児の術前診察と麻酔説明
　小児の術前絶飲食の考え方
　小児の緩徐導入
　小児麻酔の気道確保の準備
　小児の気管挿管
　小児麻酔の術中管理
　小児の覚醒時の注意

6　帝王切開術の麻酔
　帝王切開術の基本は脊髄くも膜下麻酔
　児娩出までは血圧維持を意識しよう
　児娩出後も出血コントロールを意識しよう
　帝王切開術は患者さんが覚醒しているので的確なコミュニケーションを
　帝王切開術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　手術室における産科関連の麻酔
　帝王切開の術前評価・術前説明
　帝王切開の脊髄くも膜下麻酔で準備するもの
　帝王切開の麻酔管理の流れ（脊髄くも膜下麻酔主体の場合）

7　呼吸器外科の麻酔
　分離肺換気用二腔チューブの意義
　低酸素性肺血管収縮の意義と人工呼吸
　側臥位と呼吸器外科急変管理
　呼吸器外科の術後鎮痛と抜管
　呼吸器外科手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　低酸素性肺血管収縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction：HPV）
　分離肺換気用二腔チューブ（ダブルルーメンチューブ，double lumen tube：DLT）
　呼吸器外科の術前診察と術前説明
　分離肺換気
　呼吸器外科の全身麻酔の流れ

8　心臓血管外科の麻酔
　心臓血管外科のモニタリング
　手術の意義と麻酔の流れを理解する
　初期臨床研修医に求められる心臓外科手術での役割
　心臓血管麻酔の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　心臓血管麻酔を受ける患者さんの術前評価と術前説明
　心疾患を伴う患者さんによくある合併症の評価
　成人心臓麻酔の導入〜手術の流れ
　心臓麻酔のよくあるトラブル，気を付けたいポイント
　それぞれの心臓血管麻酔のポイント

9　修正電気痙攣療法の麻酔
　ECTの安全のために精神科・看護師とともに注意すること
　修正ECTの準備
　修正ECTの実際―精神科医師との協働作業を意識しましょう

10　敗血症の麻酔（消化管穿孔に対する緊急手術）
　緊急手術の問題点
　緊急手術の術前評価と準備
　敗血症の概念
　緊急手術の安全のために外科医・看護師とともに注意すること
　緊急手術の術前評価と術前説明
　敗血症の周術期管理
　敗血症に対する輸液・輸血管理の最近の考え方　early goal-direct therapy

エピローグ

あとがき〜全ての医療者は周術期管理チームの一員〜

COLUMN
　1　超音波ガイド下末梢神経ブロック
　2　手術室内のコミュニケーション〜米国心臓協会の効果的な「チームダイナミクス」を学ぼう〜
　3　2型糖尿病患者の麻酔管理上の注意点
　4　透析患者の麻酔
　5　肝機能障害の注意点
　6　ステロイド長期使用患者の注意点
　7　呼吸器疾患をもつ患者の注意点
　8　術前禁煙の重要性
　9　さまざまなシミュレーション講習会を受講しよう
　10　初期臨床研修制度と麻酔科

参考ガイドライン

執筆者一覧

南　敏明　大阪医科大学麻酔科教室 教授　監修
駒澤伸泰　大阪医科大学麻酔科教室 助教　著