NPPVアゲイン

人工呼吸といえば，侵襲的人工呼吸（挿管を伴う人工呼吸）であった時代に医師人生が始まった筆者にとって，2000年代初頭のNPPV登場は衝撃的でした．従来であれば，肺水腫を伴う急性心不全に対して，鎮静薬を投与しながら挿管し人工呼吸を始めると，それまで高血圧であった患者が低血圧となり慌てて昇圧薬を投与し…といったお世辞にもスマートとはいえないシーンが少なからずありました．NPPVによって，鎮静薬も昇圧薬も必要とせず，わずか数時間で人工呼吸から離脱する患者をみたとき，急性呼吸不全管理におけるブレイクスルーを感じました．
一方，NPPV機器・回路・設定は比較的単純な構造であるにも関わらず，マスクフィッティング，リーク対策，NPPVモード，患者評価などにおいて様々なコツがあります．単純な構造であるからこそコツが必要なのかもしれません．NPPVがデビューしたころ，様々な試みがなされ呼吸関連学会においてもおおいに議論されコツが披露されました．
NPPVが衝撃的なデビューを果たしてから十数年が経過し，NPPVは普通の治療となりました．導入期に苦労して業務をつくりあげた同志は異動によりバラバラとなり，「みようみまね」で使われていると感じるシーンがあります．NPPV運転はコツ次第ですが，乗り手を選ぶこと自体あまり意識されません．
2010年代初頭，新星ネーザルハイフローが登場し，NPPVの存在感がやや薄れたように感じます．NPPVとネーザルハイフローはライバルである面もありますが，補い合う関係でもあります．「NPPVはネーザルハイフローに劣る」とする報告がみられますが，「NPPVを使いこなせているのか？」と問いたくなります．逆説的にいえば，「NPPVを乗りこなせないのならネーザルハイフローの方が優れている」のかもしれません．
筆者自身，あらたな気持ちでNPPVを見直すこととし，筆者の経験からえたNPPVにまつわる様々なコツを本書にもりこみました．本書を通じて，NPPVを上手に乗りこなす仲間が増えることを望みます．

2017年7月
小尾口邦彦

目　次

CHAPTER 01　まず，オーソドックスな人工呼吸器を理解し，次にNPPVの仕組みを理解しBilevel設定する理由を知る
　たまに？　結構？　ある誤解
　オーソドックスな人工呼吸器（汎用人工呼吸器）の構造
　定常流とは
　シングルブランチ（1本管）には弁をもつ仕組みともたない仕組みがある
　NPPVによる回路内圧のつくり方
　NPPVによる換気
　NPPV専用機の最低圧は2〜4cmH2O
　NPPVはなぜBilevel設定なのか？

CHAPTER 02　呼気ポート付マスク・呼気ポートなしマスク
　呼気ポート付マスク
　気管切開患者にNPPV専用機を接続するときは要注意！！
　NPPV専用機と汎用人工呼吸器の換気は違うのか？
　多くの汎用人工呼吸器でもNPPV施行は可能だが…
　シングルブランチ＝呼気ポート付マスクとは限らず…
　呼気ポートなしマスクには，ベント（安全弁・窒息防止弁）ありとなしがある
　NPPVのリークは1カ所ルールを厳守する
　ミスを犯さないための組織としての対応

CHAPTER 03　皮膚・軟部組織保護を理解するために　〜多くの看護師は知っているが多くの医師は知らない，あるいは関心がないこと〜
　圧に加えて，「ずれ」が重視される
　寝具や腹臥位用製品から学ぼう！！

CHAPTER 04　NPPVマスク装着にドレッシング素材をルーチン併用することは適切なのか？
　MDRPU
　予防ドレッシング
　ツルツル×ツルツル＝ツルツルとは限らない
　「NPPVマスク装着にドレッシング素材をルーチン併用すること」の真の問題点
　筆者施設における現在の対応
　NPPVマスクによる軽度MDRPUはトレードオフの要素があることも理解する

CHAPTER 05　リークを気にしすぎるな！！　でも，気にしろ！！
　NGチューブ用パッド
　リーク教育の難しさ
　2つのリーク
　リーク（アンインテンショナルリーク）が多いとなぜ困るのか？
　ペイシャントリークとトータルリーク
　インテンショナルリーク量を規定するのはEPAP
　リーク（アンインテンショナルリーク）をどれぐらい許容できるのか？
　リークを気にしすぎるな！！でも気にしろ！！

CHAPTER 06　マスクフィッティングを制するものはNPPVを制する
　NPPVマスクの選択とその構造の特徴
　ダブルクッションタイプ
　ジェルタイプ
　（狭義の）ジェルタイプ
　マスクフィッティングを制するものはNPPVを制する
　筆者が考える良質なマスクフィッティングのコツ

CHAPTER 07　NPPV実践講座
　NPPVの適応・開始の基準
　NPPVの適応疾患
　適応をしっかり理解しよう
　気管支喘息へのNPPV使用
　NPPVのモード選択・条件設定
　ライズタイム
　S/TモードとCPAPモードのどちらを選択すべきか？
　NPPVの圧設定用語
　S/Tモードの一般的な開始条件
　NPPV設定の変更
　IPAPをどの程度まで上げることができるのか？
　加温加湿器
　マスクの装着
　NPPV中の鎮静
　NPPV導入後の評価
　どの程度重症患者までNPPVを使用できるのか？
　挿管・しっかり鎮静・しっかり人工呼吸が必要な症例がある
　NPPV続行に固執しがちである心理を感じた症例
コラム　眼鏡をかけることができるNPPVマスク

CHAPTER 08　COPD患者のNPPV換気を考える
　Auto PEEP（内因性PEEP）
　Auto PEEPの発見
　NPPV専用機において，Auto PEEPをグラフィックから発見することはおそらく難しい
　Auto PEEPの問題点
　Auto PEEPへの対処
　COPDは末梢気道病変なのか中枢気管病変なのか？
　Tモードが作動するよう設定・PCVモードへの変更でうまくいくこともある
　自発呼吸の吸気時間がきわめて短いとき
　COPDとARDSの人工呼吸管理の違いを考える
　重症COPDの急性増悪に侵襲的人工呼吸を行った患者の予後

CHAPTER 09　NPPV vs ネーザルハイフロー
　NPPV vs ネーザルハイフロー
　筆者が考えるNPPVとネーザルハイフローの使い分け
コラム　nasal CPAPとネ ーザルハイフローは違う

CHAPTER 10　NPPVがテーマの本だけど，重症呼吸不全患者の血液ガス解釈を復習する
　我々の体はどのように酸を処理する？
　HCO3−の振る舞いをイメージしよう
　PaCO2の振る舞いをイメージしよう
　アシデミア（酸血症），アルカレミア（アルカリ血症）
　代償
　血液ガスの各項目を正常化すればよいのか？
　実録　どたばた症例から学ぶショック患者のpHマネージメント
　重症患者を挿管・人工呼吸開始した後，高血圧⇒血圧低下・ショック状態となる理由

索引　　　　　

執筆者一覧

小尾口邦彦　大津市民病院救急診療科部長　著