著者略歴

横山広行(よこやまひろゆき)

1987年　日本医科大学卒業，内科学第一教室入局
1991年　日本医科大学付属病院集中治療室勤務
1995年より3年半，英国ロンドンのセントトーマス病院心臓血管研究施設に留学
2000年　国立病院機構静岡医療センター循環器科医長
2006年　国立循環器病研究センターに勤務，心臓内科緊急治療科医長，心臓血管内科特任部長，医療安全管理部長を務める
2013年　国立循環器病研究センター退職，門脇医院院長継承，国立循環器病研究センター客員部長
2014年　横山内科循環器科医院へ医院名称変更，現在に至る

序文

　日本は，団塊の世代が75歳以上の後期高齢者に達することにより，介護・医療費などの社会保障費が急増する「2025年問題」という課題に直面しています．2025年に75歳以上の人口が2000万人以上になるとき，欧州心臓病学会ガイドラインにあるように，70歳以上の人口の約10％が心不全に罹患するという報告に基づき試算すると，高齢心不全患者が200万人以上に達します．高齢心不全患者の急増は，多疾病合併心不全患者，低栄養状態やフレイルを伴う脆弱な心不全患者の増加を意味し，「心不全パンデミック」とよばれます．そうなると，もはや大学病院や循環器基幹病院など先進医療を担う大病院で，すべての心不全患者に対応することが不可能な時代を迎えます．そのような状況で，脆弱で通院困難になった高齢心不全患者さん自身は，どのような終末期診療を望むのでしょうか．厚生労働省が行った終末期の療養場所に関する患者さんの希望を調べた調査では，「自宅で療養したい」という回答が60％以上でしたが，2011年（平成23年）の厚生労働省「医療施設調査」の報告では，訪問診療を実施している医療機関は病院，診療所のいずれも30％以下に過ぎませんでした．高齢心不全患者の増加により，在宅医療を必要とする患者数は増加しますが，実際に提供できる在宅医療には限界があり，このままでは需要と供給に大きな差を生じることが危惧されています．「心不全パンデミック」に対応するために，2016年10月に発表された日本心不全学会の『高齢心不全患者の治療に関するステートメント（高齢心不全患者の治療に関するステートメント策定委員）』において木原康樹委員長は，「心不全が巷に溢れる疾患（Common Disease）と言えるほど一般的な疾患であり，その絶対数がさらに増加する」こと，「高齢心不全患者の管理においては，基幹病院の循環器専門医よりはむしろ，かかりつけ実地医家等が地域で形成する診療体制こそがその診療において主体的な役割を果たすことになる」ことを宣言しました．

　これまで，多くの循環器専門病院において，入院から外来診療につながるシームレスな心不全診療と，多職種連携による患者オリエンテッドな診療を目指したさまざまな診療の試みが，数々の書籍にまとめられて出版されています．著者が作成に参加した，日本循環器学会の循環器病の診断と治療に関するガイドラインである『循環器領域における末期医療への提言（2008-2009年度合同研究班報告班長野々木宏）』や『急性心不全治療ガイドライン2011年改訂版 （2010年度合同研究班報告班長和泉徹）』では，現段階においてわが国で一般に認められ，標準化すべき内容が網羅されています．

　しかし，高齢心不全患者さんに最も近い存在であるかかりつけ実地医家の立場から，心不全の日常診療における診かたをまとめた書籍はありません．本書は，実地医家の立場で，『かかりつけ医のための心不全の診かた』をまとめました．地域において高齢心不全患者さんの診療にかかわる多くの方々のお役に立てることを願っております．

2017年8月
横山広行

目　次

§1　心不全パンデミックに向けた，かかりつけ実地医家の役割と診療のコツ
　心不全患者の病状がどのように進展するかを理解する
　心不全の特徴的病態であるうっ血と末梢循環不全を簡便に評価する方法
　心不全の重症度ステージに沿った，段階的な治療方針を知る

§2　かかりつけ実地医家のための，心不全診察における胸部X線読影のコツ
　かかりつけ医として心不全患者の診察に胸部X線を上手に利用する
　胸部X線で隠れ心不全による軽微な肺うっ血を見つけ出す
　外来診療において，胸部X線により肺うっ血の病態を連続的に比較して評価する
　呼吸困難を呈して外来を受診する患者さんの原因を，胸部X線により鑑別する

§3　心不全診察における血清BNP値測定の意義： BNP値と胸部X線の関係に注目する
　血清BNP値を測定することにより，心不全症状のない低心機能患者を見つけ出せるか？
　心不全診療におけるスクリーニング検査としての血清BNP値測定の意義
　緊急外来で測定する血清BNP値と心不全の関連
　血清BNP値を指標とした心不全治療

§4　心不全診療における水分出納の評価と管理
　水分出納の基本概念
　心不全患者における水分出納の評価方法
　水分過剰な心不全における，利尿薬の使用について
　ループ利尿薬にかかわるcontroversyについて

§5　かかりつけ医として，急性心不全・慢性心不全の急性増悪に対応するコツ
　急性心不全・慢性心不全の急性増悪時に，収縮期血圧で患者さんを層別化する
　Nohria-Stevensonの臨床病型を慢性心不全の急性増悪に活用する
　急性心不全治療における呼吸管理の手順

§6　高齢心不全患者さんの外来診療で，最も重要な仕事は併存疾患の管理です
　虚血性心疾患の影響
　癌と心不全
　中枢神経系の障害（うつ状態，脳卒中，自律神経失調を含む）と心不全
　慢性心不全患者における糖尿病の管理
　勃起障害
　痛風と関節リウマチ
　低カリウム血症，高カリウム血症
　脂質異常症
　高血圧症
　鉄欠乏性貧血
　腎機能障害
　肺疾患（喘息，COPD）
　肥満
　睡眠時無呼吸症候群
　心臓弁膜症

§7　高齢心不全診療における栄養評価と補充療法
　高齢心不全患者におけるサルコぺニアとフレイルについて
　高齢者心不全患者の栄養状態の評価方法
　高齢者心不全患者における栄養補充療法について

§8　高齢心不全診療における在宅診療
　心不全患者に対する包括的疾病管理と，在宅医療における訪問診療
　症例からみる心不全患者に対する在宅医療のポイント

§9　高齢心不全診療における心不全末期医療と緩和ケアを学ぶ
　心不全における末期状態と終末期医療
　心不全の緩和ケアを導入するために，医療従事者が考慮すべきこと
　症例から日本における心不全末期治療の現状と問題点を考える
　末期医療における心不全緩和ケアと積極的診療，そしてグリーフケアの関係

索　引

執筆者一覧

横山広行　横山内科循環器科医院院長　著