序　文

　手術は，患者さまが受ける一連の医療の中のごく一部，一瞬のことに過ぎません．さまざまな分野のさまざまな要素が融合して一連の治療が完成します．初診を担当した開業医のスタッフから，医療事務，福祉，行政，看護，コメディカルから患者さまのご家族まで，気の遠くなるような無数の要因の融合が医療の完結につながります．手術は，そのほんの一瞬の出来事に過ぎません．当然のようにうまくいくはずの治療の流れのなかの，何事もなく過ぎ去る一行程であるべきです．患者さまは手術という行程を一連の流れの中のブラックボックスのように感じているでしょう．また“手術”という言葉の響きに崇高な科学の粋を集めた魔術のような効果があると信じているでしょう．

　本書は，将来の術者を目指す若手心臓外科医を想定対象としておりますが，ベテランの先生たちにとっても，明日からの手術の一助となるエッセンスを含んでいると自負しております．多くの手術書で触れられている手術の本筋部分は極力省き，少し視点を変えたあまり語られることがない部分に重点を置いております．そのためエビデンスが十分ではなかったり，同意できない部分があったりするかもしれませんが，あくまで我々滋賀医大チームが手術経験を通じて独自に気付いた部分であると認識していただきたいと思います．

　本書を手に取っていただいている読者のみなさまは，手術という一瞬のブラックボックスに，生活のすべてをつぎ込んでいる熱い心臓外科医の仲間たちであろうと信じております．人間の手で行う手術という作業は，科学理論や統計エビデンスで語れるようなものではありません．当たり前のことを当たり前にできるようになるために何度も繰り返し行う訓練と，あらゆる場面で適切な判断が下せるように，できるかぎり多くの手術シーンに遭遇することが財産となるでしょう．本書は，現代における最高映像技術で術野の限界接写を行い，そこからピックアップした多くの写真を掲載しております．まさに術者の目に見えているような画像の収録に成功していると確信しております．それらが読者の先生方の財産となりうる手術シーンとして役立てていただければ幸甚です．

2017年2月

編 者

目次


第1章　心臓血管外科チーム体制　鈴木友彰
　滋賀医大式心臓血管外科チームづくり
　地域連携，紹介病院との関係
第2章　滋賀医大式心臓血管外科医療　藤野　晋　鈴木友彰
　術前管理
　術前準備，入院管理
　術後管理
　術後合併症管理
　　TOPIC 1　胸骨感染，縦隔炎手術の実際　藤野　晋　鈴木友彰
　　TOPIC 2　心臓リハビリと心臓手術　川口民郎
第3章　主要関連部署
　1．集中治療部　急性血液浄化療法の実際　江口　豊
　　臓器障害の把握―敗血症の新定義
　　ヘモフィルターの種類
　　施行条件
　　臓器障害への対応
　　医療安全
　2．透析症例の術前・術後管理　宇津　貴
　　透析患者の病態と一般的留意点
　3．心臓大血管手術麻酔　北川裕利
　　人工心肺使用心臓手術麻酔について
　　麻酔法と予後
　　緊急手術受け入れのために
　　救急搬送患者の麻酔
　　おわりに
第4章　体外循環確立　鈴木友彰
　Epiaortic Echo
　体外循環確立の手順
　体外循環離脱
　特殊体外循環法
　　TOPIC 3　人工心肺　吉田　均
第5章　大動脈弁置換法　鈴木友彰
　大動脈弁手術に必要な解剖知識
　大動脈切開
　高度石灰化大動脈へのアプローチ
　弁切除
　縫着糸の掛け方，Tie down
　大動脈切開部閉鎖
　　TOPIC 4　生体弁の種類　製品の構造と特性を知る：大動脈弁置換術　鈴木友彰
　　TOPIC 5　PPM（patient prosthesis mismatch）　坂倉玲欧
第6章　大動脈基部置換（Bentall手術）鈴木友彰
　基部の剥離，冠動脈ボタン作成
　縫着糸の掛け方
　弁付き人工血管の縫着
　生体弁によるBentall手術
　冠動脈ボタン移植
　　TOPIC 6　基部の止血について　鈴木友彰
第7章　大動脈基部形成（David手術）鈴木友彰
　基部の剥離，冠動脈ボタン形成
　縫着糸の掛け方
　人工血管サイズの選択，バルサルグラフト
　人工血管縫着
　冠動脈ボタン移植
　大動脈吻合
　　TOPIC 7　David手術における止血　鈴木友彰
第8章　僧帽弁形成術　木下　武
　僧帽弁形成に必要な解剖知識
　体外循環
　視野展開のすべて，右側左房切開，開胸器の解説（Carpentier）
　病変評価，計測
　人工弁輪縫着の実際，糸掛け，サイジング
　後尖病変：弁尖切除縫合のいろいろ，バタフライ法を中心に
　前尖病変：弁切除，人工腱索
　左房閉鎖，ベント挿入
　形成直後の逆流評価，セカンドランについて
　SAMについて
　　TOPIC 8　人工弁輪について　鈴木友彰
　　TOPIC 9　連合手術　大動脈弁＋僧帽弁手術の手順　鈴木友彰
　　TOPIC 10　感染性心内膜炎に対する外科手術　木下　武
第9章　三尖弁形成術　坂倉玲欧
　適応　エコー所見　エビデンス
　三尖弁手術に必要な解剖知識，刺激伝導系
　縫着糸の掛け方
　人工弁輪の種類，縫着
　　TOPIC 11　併施三尖弁輪縫縮はどこまで必要か　坂倉玲欧
第10章　冠動脈バイパス術（Off―pump CABG）　鈴木友彰
　消毒からドレーピング
　グラフト採取
　心膜切開，視野展開
　冠動脈エコー
　固定，剥離，切開，シャントチューブ挿入
　吻合手順：通常の吻合，sequential吻合，ダイアモンド吻合
　フロー測定，評価
　　TOPIC 12　胸骨切開，内胸動脈採取で胸骨の血流はどれくらい落ちるのか　鈴木友彰
　　TOPIC 13　動脈グラフトのエビデンス　鈴木友彰
　　TOPIC 14　右胃大網動脈は過小評価されている　鈴木友彰
第11章　心室中隔穿孔に対する右室アプローチダブルパッチ法　鈴木友彰
　右室アプローチダブルパッチ法
　前壁側心室中隔穿孔
　後壁側心室中隔穿孔
第12章　急性A型大動脈解離手術　鈴木友彰
　手術室直接搬送
　麻酔導入から手術開始
　体外循環法
　手術手順，上行置換術
第13章　弓部大動脈置換術　鈴木友彰
　体外循環
　冷却法，冷却温度
　3時間台で終了するための手術手順
　　TOPIC 15　術式をシンプルにし，冷却温度と手順を工夫することで弓部大動脈置換術は大幅に時間短縮が
　　　　　　　可能である　鈴木友彰
第14章　循環停止を要する近位下行大動脈置換術　乃田浩光
　手術手順
　　TOPIC 16　脊髄栄養動脈のエビデンス　乃田浩光

【コツ】送血管挿入部周囲からの血液の漏れ防止

索引

執筆者一覧

鈴木友彰　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　副診療科長／病棟長／准教授　編著
浅井　徹　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　診療科長／教授　編著
藤野　晋　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　助教　
川口民郎　滋賀医科大学医学部附属病院リハビリテーション科　外来医長／助教　
江口　豊　滋賀医科大学医学部附属病院救急・集中治療部　部長／救急科科長／救急・集中治療部部長／教授　
宇津　貴　日本生命済生会付属日生病院腎臓内科　部長／腎臓・透析センター長　
北川裕利　滋賀医科大学医学部附属病院麻酔科　麻酔科長／教授　
吉田　均　滋賀医科大学医学部附属病院臨床工学部　技士長　
坂倉玲欧　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　助教　
木下　武　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　講師　
乃田浩光　滋賀医科大学医学部附属病院心臓血管外科　助教