巻頭言



　消防白書によると救急搬送患者数は増加の一途を辿っており，一日平均1万6千件を超え，5.3秒に1回の割合で救急隊が出動しているという．対して受け入れ側の救急告知医療機関は減少しており，全国的に救急患者を積極的に受け入れる医療機関では，患者増加により忙しさを増していることは明らかだろう．
　本書のテーマとなっている「救急外来」を一言で表すと「混沌」ではなかろうか．「混沌」と辞書を引くと，「入りまじって区別がつかず，はっきりしないさま」とある．「救急外来」には老若男女様々な患者が来院し，患者の緊急度・重症度も様々である．また診察する方も全ての専門科が揃っている昼間の一般外来と違って，限られた人数の限られた専門科の医師で，その多くは経験の浅い若手である．救急外来の「混沌」で特に問題になるのは，軽症患者の中に重症患者が潜むことである．それらを如何に拾い上げるか，プロセスそのものが教育としても有効であり，示唆に富む症例が多いこともまた，「混沌」の所以ではなかろうか．
　多くの臨床研修病院と同じく，当院でも豊富な救急外来症例を研修医教育の軸としている．臨床研修病院として研修医を受け入れて8年になるが，屋根瓦式の研修医教育を心掛けた結果，基本コースはフルマッチを続けている．この豊富な症例は，都心部の病院にもかかわらずcommon diseaseから重症症例まで経験できるという意味で，研修医にとっても魅力的な宝物であり，そこに魅力を感じて集まってきてくれた研修医もまた，我々にとっては宝物である．
　本書の著者である坂本壮医師は，特に研修医教育に情熱を注ぐ救急専門医，集中治療専門医であるが，そもそも彼は当院の受け入れたマッチングによる最初の臨床研修医の一人である．当院に入職した際は，決して抜群の医学的知識を持っていたわけではなかったが，研修2年目，救急・集中治療科の後期研修医と進む過程で，同僚や後輩達と勉強会を重ね，まさに屋根瓦式の教育を確立していった．我々の教えたことを常に自分なりに解釈し，時に疑い，経験的な情報に学術的な根拠を加え，系統的な教育手法とした彼の勉強会は，現在は当院だけでなく色々な場所で好評と聞いている．人に教えることで彼自身も成長したことに疑いはないが，現状に甘んじることなく成長を欲した彼の姿勢を特に賞賛したい．
　さて本書は坂本医師が勉強会で行っている内容をもとに，主に研修医を対象にまとめたものである．しかし内容はとても奥深く，研修医の悩みどころを知っているが故に書けた参考書と納得ができる．これだけの物を作り上げさぞ疲労困憊と思いきや，彼はむしろ達成感と充実感に満ちている．恐らくこの教育に対するエネルギーこそが，日々の診療にも良い影響を与えているのではないだろうか．情熱，知識，経験，全ての事が反映されている本書は，研修医だけでなく，全ての救急外来に携わる医療人に素晴らしいものをもたらすことを確信している．

2015年11月
順天堂大学医学部附属練馬病院救急・集中治療科科長，先任准教授
杉田　学

序



　「ひとりひとり  皆のために  皆は  ひとりのために  剣をかざせ  力合わせ  立ち向かえ  どこまでも  どんな困難も  くぐり抜ける  共に肩並べ  いざ進め  いざ進め  仲間たち」．これは2011年に帝劇開場100周年記念公演として上演されたミュージカル三銃士（MUSICAL 3 MUSKETEERS）の中で歌われる「ひとりは皆のために」の一節です．みなさんも“One for all, All for one．”という言葉は聞いたことがあると思います．この言葉はアレクサンドル・デュマの小説，「三銃士」の中の合言葉「Tous pour un, un pour tous（トゥ・プル・アン，アン・プル・トゥ）」で有名となりました．日本では「スクール☆ウォーズ」というドラマの名シーンでも使用されていましたね（学生時代ラグビー部だった私はレンタルして繰り返し観た記憶があります）．「三銃士」の中でダルタニャンが三銃士（アトス，ポルトス，アラミス）とともに一致団結して戦う際にこの言葉は歌われます．
　私が勤める順天堂大学練馬病院は東京都練馬区にある400床の病院で年間約6500台の救急搬送症例を対応しています．近隣に救命センターがないため2次救急ではありますが，3次対応の重症患者も多く来院します．重症患者であった場合，多数の患者が来院した場合には，1人で対応するのには限界があります．またどうしたらよいか悩むことも少なくありません．そんな時助けになるのは救急外来で共に働く仲間です．力を合わせれば大抵のことはできます．「三銃士」のように皆で一致団結して診療にあたることが必要です．
　しかし仲間が戦力外であっては困ってしまいます．はじめて救急外来に立った初期研修医はなにをすべきかわからなくて当然です．国家試験のために必死に勉強した内容は卒業旅行で一気に頭の中からは消去されています．そこで救急外来の基本事項を身につけるきっかけになればと思いこの本を執筆しました．
　この本の元になっているのは，私が毎月2回程度研修医を対象に行っている勉強会です．私が日常の業務のなかで，研修医に伝えたい基本的な事項を中心に書きました．この本によって1人でも多くの研修医が救急外来の戦力となり，そこから共に働く仲間として一致団結していくことが私の望みです．
　この本の話をいただき2年以上の時間がかかってしまいましたが，その間何度もメールや打ち合わせをしてくださった宮崎さまはじめ中外医学社の皆様に御礼申し上げます．
　最後に杉田先生はじめ順天堂大学練馬病院の皆様，私を成長させてくれた研修医のみんな，いつも嫌な顔もせず支えてくれた妻，お転婆な子どもたちに感謝します．

2015年11月
坂本　壮

著者略歴
坂 本 　 壮
　
2008年　順天堂大学医学部卒業
2010年　順天堂大学医学部附属練馬病院  初期研修終了
2010年　順天堂大学医学部附属練馬病院  救急・集中治療科入局
2015年　西伊豆健育会病院  内科
2011年，2013年　ベストチューター受賞
救急専門医，集中治療専門医，内科認定医，産業医
ICLSインストラクター

目次


はじめに
　　 1)　救急外来での心構え
　　 2)　Common is common !
　　 3)　病歴聴取を怠るな！
　　 4)　Vital signsの解釈は適切に！
　　 5)　臭いものに蓋をしてはいけない！　原因検索を怠るな！
　　 6)　急性か慢性か，それが問題だ！
　　 7)　救急外来における“検査の3種の神器”
　　 8)　内服薬，アレルギーの確認は忘れずに：くすりもりすく！
　　 9)　説明は処方箋であり，経過観察は治療の1つである！
　　10)　2度あることは3度ある！
　　11)　常に初診の気持ちで対応を！
　　12)　後医は名医
　　13)　Teaching is learning twice !
1　意識障害に出会ったら
　 原因を見逃さないための10の鉄則
　　　意識障害患者へのアプローチ【10の鉄則】
　　　　 1)　ABCの安定が最優先！　意識状態を正しく評価せよ！
　　　　 2)　Vital signs，病歴，身体所見が超重要！　外傷検索，AMPLE聴取も忘れずに！
　　　　 3)　鑑別疾患の基本の三角形をmasterせよ！
　　　　 4)　意識障害と意識消失を明確に区別する！
　　　　 5)　何が何でも低血糖の否定から！　血液ガスのcheckも忘れずに！
　　　　 6)　出血か梗塞か，それが問題だ！
　　　　 7)　菌血症・敗血症が疑われたらfever work up !
　　　　 8)　アルコール（エタノール），肝性脳症，電解質異常，薬物中毒，精神疾患による意識障害は
　　　　　　 除外診断！
　　　　 9)　疑わなければ診断できない！　AIUEOTIPSを上手に利用せよ！
　　　　10)　原因が1つとは限らない！　確定診断までは安心するな！
　　　　Snap diagnosis：一過性全健忘（transient global amnesia: TGA）
2　失神に出会ったら
　　心血管性・出血性を否定せよ！
　　　　疑わなければ診断できない！
　　　　失神の定義：意識障害，痙攣と明確に区別しよう！
　　　　失神の病態生理：なぜ失神は起こるのか？
　　　　失神の分類
　　　　失神の原因と予後：疫学を把握する！
　　　　失神患者のアプローチ：失神と判断した，その後は…
　　　　病歴・病歴・病歴：目撃者を探せ！
　　　　心血管性失神を見逃さない！
　　　　起立性低血圧（orthostatic hypotension）も見逃さない！
　　　　神経調節性失神（neutrally mediated syncope）：最も多い失神！
　　　　検査：1) 心電図 2) エコー（心臓・腹部） 3) 血液ガスが3種の神器
　　　　帰宅or入院
　　　　Check point：帰宅させる前に確認しよう！
3　痙攣に出会ったら
　　目撃者を探せ！
　　　　疑わなければ診断できない！
　　　　本当に痙攣か？：意識障害，失神と明確に区別しよう！
　　　　痙攣とは：定義は正確に！
　　　　痙攣の原因：頭蓋内疾患以外も鑑別に挙げること！
　　　　痙攣のアプローチ：痙攣と判断した，その後は…
　　　　痙攣を示唆する病歴・身体所見
　　　　痙攣重積/てんかん重積：見逃すな！　定義は正確に！
　　　　抗痙攣薬を内服しているかも？
　　　　痙攣を誘発し得る薬剤：内服薬ももらさず確認！
　　　　検査：1) 血液ガス 2) 心電図 3) 頭部CT 4) 採血
　　　　治療：ABCを確認し目の前の痙攣を止めよう！
4　ショックに出会ったら
　　早期発見・早期治療を心掛けよ！
　　　　はじめに
　　　　アプローチ：Time is money !
　　　　ショックの認識
　　　　ショックを4つに分類：素早く分類しよう！
　　　　その他鑑別に有用なpoint：「ショック＋徐脈」を見逃すな！
　　　　初期治療
5　アナフィラキシーかな？と思ったら
　　アドレナリンを正しく使用せよ！
　　　　はじめに
　　　　アナフィラキシーを正しく診断しよう！：消化器症状の聴取を忘れずに！
　　　　アナフィラキシーのABCD：緊急性を瞬時に判断！
　　　　アドレナリン
　　　　グルカゴン
　　　　原因
　　　　ヒスタミン中毒：アレルギー反応と簡単にいってはいけない！
　　　　食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis: FDEIA）
　　　　治療：使用薬剤は限られている！
　　　　二峰性反応（遅延性反応）（二相性反応）
　　　　アレルゲンの交差反応
　　　　帰宅or入院
　　　　SAFE approach
　　　　エピペンⓇ：早期発見，早期治療！　患者教育を忘れずに！
　　　　予防に勝る治療なし！
6　敗血症かな？と思ったら
　　早期発見・早期治療を心掛けよ！
　　　　はじめに
　　　　感染症のvital signs：呼吸数を軽視するな！
　　　　敗血症の定義：敗血症と菌血症は似て非なるもの！
　　　　敗血症の重症度分類：定義は正確に！
　　　　いつ疑うか？
　　　　敗血症の身体所見
　　　　Fever work up：急がば回れ！
　　　　敗血症のfocus
　　　　敗血症でなぜ血液培養?!
　　　　検査
　　　　治療：正しく治療，正しく効果判定！
　　　　敗血症の新定義
7　尿管結石かな？と思ったら
　　正しく診断しよう！
　　　　はじめに
　　　　疫学：尿管結石はcommon diseaseだ！
　　　　診断：除外診断と心得よ！
　　　　各種検査の感度・特異度
　　　　結石が嵌頓しやすい場所
　　　　結石の大きさvs排出率
　　　　治療：使用する薬剤とタイミングをcheck !
　　　　泌尿器科コンサルトのタイミング
　　　　帰宅or入院
　　　　まとめ　　
8　疼痛患者に出会ったら
　　痛みの問診を習得せよ！
　　　　痛みの問診OPQRSTA
　　　　検査の3種の神器：(1)血液ガス (2)エコー (3)心電図
　　　　重症度評価
　　　　Common is common !：Majorな疾患のminorなsignを見逃すな！
　　　　最後に
9　頭痛患者に出会ったら
　　クモ膜下出血を見逃すな！
　　　　頭痛の分類：一次性頭痛か二次性頭痛か
　　　　頭痛のred flag signs：危険なサインを見逃すな！
　　　　救急外来で絶対に見逃してはいけない2大疾患
　　　　クモ膜下出血：早期に疑い愛護的に！
　　　　一次性頭痛：緊張型頭痛と片頭痛の違いを明確に！　
　　　　薬物乱用頭痛の鑑別を忘れずに！
　　　　一次性頭痛の特徴：出会う頻度の高い緊張型頭痛と片頭痛の特徴
　　　　その他の疾患
10　胸痛患者に出会ったら
　　　Pitfallsを知ろう！
　　　急性冠症候群（acute coronary syndrome: ACS）
　　　　はじめに
　　　　定義
　　　　疫学
　　　　診断：確認すべき3つの事項
　　　　胸痛患者の問診：OPQRSTAをcheck !
　　　　救急外来でのアプローチ
　　　　Vital signsと身体所見：急性心不全，致死性不整脈を見逃すな！
　　　　検査
　　　　治療
　　　急性大動脈解離（aortic dissection）
　　　　はじめに
　　　　疫学
　　　　大動脈解離は否定できるか？
　　　　いつ疑うか
　　　　症状
　　　　救急外来でのアプローチ
　　　　Vital signsと身体所見
　　　　検査
　　　　治療
　　　肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism: PTE）
　　　　はじめに
　　　　疫学
　　　　肺血栓塞栓症は否定できるか？
　　　　いつ疑うか：疑わなければ診断できない！
　　　　救急外来でのアプローチ
　　　　Vital signsと身体所見
　　　　検査
　　　　治療
11　腹痛患者に出会ったら
　　恐い腹痛を除外せよ！
　　　はじめに
　　　急性腹症
　　　救急外来で特に問題となる2つの疾患＋α
12　吐下血に出会ったら
　　緊急内視鏡の適応を理解せよ！
　　　はじめに：感染対策は基本中の基本
　　　消化管出血の疫学
　　　消化管出血のリスク：3大リスクをcheck !
　　　消化管出血にまつわるpitfalls
　　　消化管出血患者の診るべきpoint: vital signs＋検査の3種の神器＋α
　　　消化管出血の鑑別
　　　リスク評価
　　　治療
　　　緊急内視鏡の適応：最重要point !
　　　Second look
　　　再発予防
13　高K血症かな？と思ったら
　　診断と治療の正しい理解
　　　はじめに
　　　いつ疑うか：慢性腎臓病患者では常に疑うこと！
　　　高K血症の原因：原因検索を怠るな！
　　　高K血症のアプローチ：緊急性の判断を適切に！
　　　まとめ：緊急性の高い患者群
　　　透析患者について
　　　治療：それぞれの作用機序を理解すること
　　　まとめ：救急外来での治療の考え方
14　肺炎かな？と思ったら
　　重症度を正しく評価しよう！
　　　はじめに
　　　正しく診断しよう！
　　　重症度を正しく評価しよう！
　　　誤嚥性肺炎を正しく診断しよう！
　　　結核を忘れずに！
　　　肺炎vs心不全：思っている以上に区別は難しい！
　　　治療
　　　治療効果判定：グラム染色を行おう！
15　尿路感染症かな？と思ったら
　　除外診断と心得よ！
　　　はじめに：疑うことから全てが始まる！
　　　尿路感染症の分類
　　　疫学：尿路感染症はcommon diseaseだ！
　　　いつ疑うか？：疑わなければ診断できない！
　　　尿路感染症の診断：尿路感染症を正しく診断しよう！
　　　尿路感染症の重症度
　　　検査
　　　原因菌
　　　無症候性細菌尿：治療対象か否かを見極めよ！
　　　治療
　　　治療効果判定：臓器特異的所見をcheck !　グラム染色で判断を！
　　　急性単純性腎盂腎炎の解熱時間
　　　Oral switch：経口の抗菌薬への変更はいつか？
　　　帰宅or入院
16　髄膜炎かな？と思ったら
　　腰椎穿刺の閾値を下げよ！
　　　はじめに
　　　疫学
　　　いつ疑うか？：意識障害患者では必ず鑑別に入れること！
　　　診断：臓器特異的所見で評価せよ！
　　　髄膜炎の重症度
　　　検査：腰椎穿刺を躊躇するな！
　　　細菌性髄膜炎を検査所見で除外できるか？
　　　治療：正しい選択は？
　　　抗菌薬の選択は正しく行うこと！：髄膜炎か否か，それが問題だ！
　　　ステロイド：抗菌薬投与前に投与
　　　治療効果判定：臓器特異的所見を評価せよ！
　　　無菌性髄膜炎
　　　ヘルペス脳炎
　　　Mini Lecuture 抗菌薬の選択−具体的な菌を想定し決定しよう！
17　めまいに出会ったら
　　歩けなかったら要注意！
　　　はじめに
　　　疫学
　　　本当にめまいか？：めまいの分類をしよう！
　　　救急外来でのアプローチ
18　頭部外傷に出会ったら
　　原因検索が最重要
　　　はじめに
　　　頭部外傷のアプローチ
　　　抗血栓薬内服中の患者へのアプローチ
　　　脳震盪：2回目が恐い脳震盪！
　　　
19　低血糖かな？と思ったら
　　ブドウ糖投与しておしまいじゃ困っちゃう
　　　はじめに
　　　いつ疑うか？：意識障害患者ではまず鑑別！
　　　低血糖の定義：低血糖を正しく診断しよう！
　　　低血糖の原因：低血糖を起こしやすい人は誰かを知り，原因検索を怠るな！
　　　病歴
　　　Vital signs：意識障害を軽視するな！　普段と比較！　左右差に注目！
　　　身体所見
　　　症状：冷や汗に注目！
　　　検査：低血糖に至った原因検索を忘れずに！
　　　低血糖による脳障害
　　　持続する低血糖
　　　低血糖と高血糖を繰り返す：手技・注射部位の確認を忘れずに！
　　　SU薬とインスリンの種類と作用時間
　　　血糖低下を起こし得る薬剤：AMPLE聴取を怠るな！
　　　治療
20　脳卒中かな？と思ったら
　　病歴聴取が最重要
　　　はじめに
　　　脳卒中の疫学
　　　救急外来でのアプローチ：脳卒中を疑ったら
　　　危険因子
　　　画像：CT，MRI & MRAの限界を理解しよう！
　　　脳卒中もどきに騙されるな！：らしくない所見を診たら立ち戻ろう！
　　　TIAを見逃すな！：脳梗塞と同様に扱うべし！
　　　血栓溶解療法（アルテプラーゼ静注療法）の適応を正しく理解する！
　　　血管内治療
　　　脳卒中の治療：血圧はどうしたらいいの？
21　アルコール患者に出会ったら
　　お酒にまつわる落とし穴
　　　はじめに
　　　アルコール患者と救急外来：来院パターン
　　　アルコール患者のアプローチ：意識障害があれば“鉄則”に則ること！
　　　アルコール患者の身体所見/検査所見
　　　ビタミンB1：アルコール患者では常に意識しておくこと！
　　　アルコール多飲患者に特有の疾患
　　　アルコール依存か否か：家族・友人からの聴取を忘れずに！
　　　アルコールをwash out ?!
　　　感染対策を忘れずに：いかなる時も自分の身を守ること！
　　　帰宅or入院：判断は冷静に！
22　心肺停止に出会ったら
　　胸骨圧迫が超重要
　　　はじめに
　　　心肺停止患者のアプローチ
　　　予防：予防に勝る治療なし！
　　　最後に：己の限界を知り，協力して治療にあたろう！
　　　
　　　
　　　危険ドラッグについて
　　　ルーチン検査なんてあり得ない！
　　　救急隊を尊重しよう！
　　　勉強会のススメ
　　　既往歴の正しい聞き方
　　　家族歴の正しい聞き方
　　　準備ができない者に手技を行う資格はない！
　　　血液ガスは静脈血で十分！
　　　急がば回れ！　理解していなければ意味がない！
　　　患者，家族への説明はこまめに丁寧に
　　　治療方針は医師次第?!
　　　
　　　
　　　
　　　索引

執筆者一覧

坂本壮　　著