はじめに

　
　本書は『診断』をテーマにした本ですが，診断に至るまでのノウハウに特化することなく，現場で使える実践的な本を目指して書きました．ただし，たとえば『意識障害』だけをとっても一冊の本になってしまうくらい膨大な内容を含んでいるため，本書のみで全てを網羅することは到底できません．そこで，特に初学者が陥るピットフォールを中心に書きました．また，鑑別疾患に想起できない疾患は診断できないことや，たとえ鑑別疾患に挙がっても非典型的なプレゼンテーションでは診断できないことも多いため，こうした点にも配慮して，救急外来・総合内科外来・入院診療の3つのステージにおける診断アプローチを，私自身（卒後10年目総合内科医）の見分け方で記載した内容となっています．
　また，本書は幅広い分野にわたる内容を取り上げることで，そこから見える共通の『診断プロセス』を味わうことができる作りになっています．すぐに検査に飛びついてしまう先生であるならば，本書を通じて問診や身体所見から非常に多くの情報を手に入れることができることを学んで頂けると確信しています．
　私自身が山の頂上から見下ろして本書を書いたわけではありません．多くの読者の方々と同じように悩んで立ち止まり，教訓を得ることを繰り返しています．文章は荒く葛藤や迷いもそのままに表現しましたので，わかりづらい部分も多いと思います．また，疾患の疫学から治療まで全てを網羅したものではありません．本書は参考書ではなく，『読み物』として診断の手助けとなれればと考えています．
　最後に，大変貴重な機会を与えてくれた中外医学社さん，福井大学附属病院救急部勤務時代に大変お世話になった寺沢秀一先生をはじめとするスタッフの皆さん，そして現在，宮崎県で一緒に頑張る長野健彦先生（宮崎大学医学部附属病院救命救急センター）を始めとした志の高い多くの仲間達に心から感謝を申し上げます．

2015年10月
石井義洋

推薦の序
　

　新臨床研修医制度が開始された後，初期臨床研修医や高学年の医学生を対象とした種々の診療マニュアル本・症例集などが多数出版されました．海外の同等のものの翻訳もなされており，選ぶのに迷うほどです．このような中，このほど面白い視点からの著作が出版されることとなりました．この本には大きく2つの興味深い点があります．1つめは卒後10年目前後の医師の目線で書かれていること，2つめは宮崎の片田舎からの発信であることです．

　1つめに関しては，石井先生ご自身の経験も大きく絡んでくると思いますが，卒後10年目前後といえば，医局や病院の中で診療の中心となり，後輩医師・初期研修医への指導でも大きな役割を果たしている頃です．また，専門分野に対する知識・技量とも深まり，専門医取得もなされている（または取得準備中の）時期で，かなりの自信もある頃だと思います．一方，専門外の一部の分野では苦手意識があったり，最近の知識に疎くなっているのを感じ，診療や指導にストレスを感じている先生もいると思います．本書は，そのような時にヒントを与えてくれる1冊です．多彩な症例を提示しつつ診療上の疑問点をわかりやすく解決するとともに，豊富な図表および参考文献が示され，卒後10年目前後の医師が一般外来や救急当直中，また後輩医師や初期研修医を指導する時の疑問に対して，その解決の糸口をみつけることのできる内容になっています．もちろん，卒後10年目前後でなくとも初期研修医からベテランの先生にも広く役立ち，丹念に読めば読むほど理解が深まり，診療の質の向上に役立つものと思います．

　2つめは，九州の片田舎の宮崎から発信することにより，都会の臨床研修などで著名な病院でなくても，病気・悩みを抱えた患者さんはどこにでもいて，しっかり経験もできることを示している点です．これは石井先生の経験・診療スタイルそのものでしょうが，患者さんと真摯に向き合い，しっかりとテキストや文献で学んでいくと，多数の症例をより深く経験することができ，そこから深い学びをすることができることを示しています．今，自分に与えられた場所でぶつかった診療上の疑問に常に自問自答しつつ歩むことが臨床医に大切であることを示してくれる本です．

　卒後10年目前後の先生は診察の横におきながら，初期研修医はマニュアル本などと見比べながら，ベテランの先生はコーヒー片手に読めば，診療や指導のヒントをプレゼントしてくれる1冊ですので，ぜひ一度手に取って読んでみてください．

2015年10月
宮崎県立宮崎病院救急・総合診療センター長／救命救急科部長
雨田立憲

目次


●総合内科虎の巻 〜総合内科の心得10か条〜xviii

CHAPTER 1　救急外来編 Emergency medicine
　Case 1　意識障害 〜たかが“AIUEOTIPS”，されど“AIUEOTIPS”〜
　　意識障害の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　目は口ほどに物をいう 〜意識障害患者の目に注目〜
　　意識障害の鑑別疾患
　Case 2　頭痛 〜見逃せない頭痛を知りつくせ〜
　　頭痛の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　頭痛の鑑別疾患
　Case 3　髄膜炎 〜疑った時が腰椎穿刺の時〜
　　髄膜炎とは
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　腰椎穿刺をするか否か
　　髄膜炎診療の手順
　　髄液所見の解釈
　　ウイルス性髄膜炎のピットフォール
　　細菌性髄膜炎の治療
　【One Point Lesson】腰椎穿刺前の頭部CTの適応
　Case 4　本当に単純ヘルペス脳炎？
　　髄膜炎/脳炎とは
　　脳炎の鑑別疾患
　　脳炎を疑った時の診断アプローチ
　　【One Point Lesson】辺縁系脳炎とは
　Case 5　めまい 〜分類不能型めまいを攻略する〜
　　めまいの考え方
　　めまいの性状による分類は本当に有用なのか
　　ERで使えるめまいの分類
　　回転性めまいの鑑別疾患
　　前失神の鑑別疾患
　　平衡障害の鑑別疾患
　　浮動性・分類不能型めまいの鑑別疾患
　　救急外来における『浮動性・分類不能型めまい』のアプローチ
　　前庭神経炎？ 小脳梗塞？ 〜めまいのピットフォール〜
　Case 6　見逃されやすい脳梗塞とは？
　　複視の考え方 〜片眼性複視？ 両眼性複視？〜
　　動眼神経麻痺とは？
　　外転神経麻痺とは？
　　甲状腺眼症とは？
　　MLF症候群とは？
　　軽微な神経症状を呈する脳梗塞 〜ラクナ梗塞〜
　　その他の見逃されやすい脳梗塞のパターン
　　MRIで写らなければ脳梗塞でない？ 〜急性期MRIの有用性〜
　　【One Point Lesson】抗血小板薬？ 抗凝固薬？ 〜脳梗塞の再発予防〜
　Case 7　一過性意識障害 〜失神？ けいれん？〜
　　一過性意識障害の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　検査のポイント
　　失神とけいれんの鑑別表
　　失神とは
　　けいれんとは
　　けいれんの初期対応
　　けいれん初期治療
　Case 8　失神 〜病歴聴取が鍵〜
　　失神の考え方
　　問診のポイント 〜本当に失神？〜
　　身体所見のポイント
　　失神の鑑別疾患
　　失神の分類（原因疾患）
　　心血管性失神
　　起立性失神
　　神経調節性失神
　　【One Point Lesson】失神の原因検索に頭部CTは必要か？
　Case 9　失神患者のdisposition 〜入院させる？ 帰宅させる？〜
　　STePS study
　　失神の予後予測スコア
　　失神患者を帰宅させる前に
　Case 10　胸痛 〜問診と心電図に強くなる〜
　　胸痛の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　胸痛の鑑別疾患
　　急性冠症候群（ACS）とは？
　　ACSの分類
　　不安定狭心症（UA）とは？
　　非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）とは？
　　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）とは？
　　ACSを疑う心電図変化と鑑別疾患
　　急性冠症候群の治療方針
　Case 11　大動脈解離のピットフォール
　　大動脈解離とは
　　発生機序
　　問診のポイント
　　臨床徴候 〜臓器虚血による様々な臨床徴候〜
　　大動脈解離の診断/除外に有用な所見
　　大動脈解離のピットフォール
　　大動脈解離の分類と治療方針
　　偽腔の血流状態による分類
　　Stanford A型急性大動脈解離の治療方針
　　Stanford B型急性大動脈解離の治療方針
　Case 12　呼吸困難 〜レントゲンで異常なかったら？〜
　　呼吸困難の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　呼吸困難の鑑別疾患
　　胸部レントゲンで異常を認めなかったら？
　　慢性閉塞性肺疾患（COPD）について
　Case 13　心不全の診断 〜本当に心不全？〜
　　心不全とは
　　心不全の原因
　　診断に有用な問診・身体所見・画像所見のポイント
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　胸部レントゲン検査の有用性とその解釈
　　心不全の胸部CT所見
　　心電図検査の有用性
　　BNP（脳性Na利尿ペプチド）の有用性
　　心臓超音波検査の有用性
　　心不全診断のゴールドスタンダード
　Case 14　ショック 〜ERでショックにならないために〜
　　ショックの考え方
　　ショックのアプローチ
　　病歴から推定するショックの原因
　　バイタルサインによるショックの鑑別
　　身体所見によるショックの鑑別
　　超音波検査によるショックの鑑別
　　心電図検査や胸部レントゲン検査によるショックの鑑別
　　中心静脈圧（CVP）測定によるショックの鑑別
　　ショックの鑑別疾患
　Case 15　重症敗血症の治療戦略
　　敗血症（sepsis）とは
　　重症敗血症
　　EGDT（早期目標指向型治療）とは
　　その他の注意すべき事項
　Case 16　トキシックショックシンドロームって？
　　ブドウ球菌TSS/連鎖球菌TSS（STSS）とは
　　原因
　　臨床徴候
　　診断のポイント
　　治療
　Case 17　アルコール患者の救急疾患
　　アルコール関連疾患
　　アルコール患者の救急疾患
　　【One Point Lesson】飲酒量の問診
　Case 18　糖尿病患者の救急疾患
　　糖尿病患者の救急疾患
　　低血糖発作
　　高血糖の救急
　　糖尿病患者の感染症
　　【One Point Lesson】免疫不全の分類
　Case 19　急性発疹 〜体にぶつぶつが出てきた〜
　　皮膚科疾患？ 〜体にぶつぶつが出てきた，真っ赤になった〜
　　病歴のポイント
　　身体所見のポイント
　　びまん性紅斑・紅皮症の鑑別疾患
　　薬疹とは
　　薬疹の病型
　　薬疹を疑った時の検査
　　重症薬疹について
　　薬疹が疑われた時の初期対応

CHAPTER 2　総合内科外来編 Outpatient medicine
　Case 1　咽頭痛 〜見逃せない咽頭痛とは？〜
　　咽頭痛の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　鑑別疾患
　　深頸部感染症
　Case 2　咽頭炎とCentorスコア
　　咽頭炎の考え方
　　起炎菌
　　A群β溶連菌性咽頭炎（GAS）の診断 〜Centorスコア〜
　　A群β溶連菌性咽頭炎の治療
　Case 3　特発性縦隔気腫 〜若年者の胸痛・咽頭痛の鑑別疾患〜
　　特発性縦隔気腫とは
　　疫学
　　臨床徴候
　　画像検査
　　鑑別疾患
　　特発性縦隔気腫の治療
　Case 4　咳嗽 〜労作時呼吸困難を見逃さない〜
　　咳嗽とは
　　問診のポイント
　　咳嗽の鑑別疾患と遷延性咳嗽（≧3週間）のアプローチ
　　症例のまとめ
　Case 5　腹痛の問診 〜虫垂炎の診断〜
　　腹痛の考え方
　　問診のポイント
　　腹痛をきたすコモンディジーズと痛みの特徴
　　たかが虫垂炎，されど虫垂炎
　　正常虫垂の位置と虫垂炎
　　虫垂炎の痛み
　　問診の有用性
　　身体所見の有用性
　　血液検査の有用性
　　画像検査の有用性 〜悩んだらCT〜
　Case 6　急性虫垂炎の治療方針 〜抗菌薬投与？ 外科手術？〜
　　British Medical Journalに掲載された論文
　　抗菌薬投与VS外科手術
　Case 7　女性の下腹部痛 〜骨盤内炎症性疾患〜
　　問診のポイント
　　鑑別疾患
　　若い女性の虫垂炎？ 〜骨盤内炎症性疾患（PID）とは〜
　　臨床徴候
　　診断
　　治療
　　【One Point Lesson】妊娠の有無の問診のしかた
　Case 8　腰痛〜本当に急性腰痛症？〜
　　腰痛の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　鑑別疾患
　Case 9　関節痛 〜急性？ 慢性？ 単関節？ 多関節？〜
　　関節痛の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　関節炎の鑑別疾患
　　急性単関節炎の鑑別疾患
　　急性多関節炎の鑑別疾患
　　慢性単関節炎の鑑別疾患
　　慢性多関節炎の鑑別疾患
　Case 10　化膿性関節炎を見逃さない
　　化膿性関節炎とは
　　起炎菌
　　リスクファクター
　　臨床徴候
　　血液検査 〜炎症反応の有用性〜
　　レントゲン検査
　　関節液検査
　　結晶誘発性関節炎 〜痛風と偽痛風〜
　Case 11　レイノー現象と強皮症
　　レイノー現象とは
　　原因
　　強皮症
　Case 12　リンパ節腫脹
　　リンパ節腫脹の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　リンパ節腫脹の鑑別疾患
　　リンパ節腫脹の部位による鑑別疾患
　Case 13　しびれ 〜大脳？ 脳幹？ 脊髄？ 神経根？ 末梢神経？〜
　　しびれの考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　しびれの鑑別疾患
　Case 14　貧血 〜小球性・正球性・大球性貧血〜
　　貧血を疑う病歴
　　貧血の診断に有用な身体所見
　　貧血のアプローチ
　　小球性貧血の鑑別疾患
　　正球性貧血の鑑別疾患
　　大球性貧血の鑑別疾患
　Case 15　下腿浮腫 〜本当に低アルブミン血症？〜
　　下腿浮腫の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　下腿浮腫の鑑別疾患
　　片側性下腿浮腫のアプローチ
　　両側性下腿浮腫のアプローチ
　Case 16　肝機能障害 〜本当に肝疾患が原因か？〜
　　肝機能検査とは
　　肝細胞の障害・壊死を示すマーカー 〜AST/ALT/LDH〜
　　肝細胞の機能（肝予備能）を示すマーカー 〜合成能と解毒・排泄機能〜
　　合成能の検査
　　胆道閉塞を示すマーカー 〜ビリルビン/ALP/LAP/γGTP〜
　　急性肝機能障害のアプローチ 〜トランスアミナーゼの上昇をみたら〜
　　トランスアミナーゼ上昇の鑑別疾患
　Case 17　急性腎障害 〜腎前性？ 腎性？ 腎後性？〜
　　急性腎障害の考え方
　　問診/身体所見のポイント
　　検査のポイント
　　急性腎障害の鑑別疾患
　Case 18　電解質異常 〜低ナトリウム血症〜
　　低Na血症の考え方
　　体内Naのバランス
　　体内の水のバランス
　　低Na血症のアプローチ
　　重症低Na血症の治療
　Case 19　電解質異常 〜低カリウム血症〜
　　血清Kの役割
　　低K血症とは
　　臨床徴候
　　心電図変化
　　低K血症のアプローチ
　　低K血症の治療
　　【One Point Lesson】高K血症の治療薬

CHAPTER 3　入院診療編 Inpatient medicine
　Case 1　不明熱のアプローチ(1) 〜不明熱となりうる疾患は？〜
　　不明熱（fever of unknown origin）とは
　　不明熱の分類
　　問診のポイント
　　身体所見のポイント
　　不明熱の検査
　　不明熱の鑑別疾患
　　不明熱の鑑別疾患リスト
　Case 2　不明熱のアプローチ(2)〜どんな検査が必要か〜
　　不明熱の原因
　　最小限必要な検査
　　不明熱の検査
　Case 3　不明熱のアプローチ(3) 〜初期抗菌薬が効かない時はどうする？〜
　　不明熱の診療 〜発熱の原因はどこか？〜
　　なぜこの場所に脂肪織炎？
　　骨髄炎と診断 〜その原因は？〜
　　最初に選択した抗菌薬が効かない時にどうするか
　　カルバペネムは万能な抗菌薬ではない
　　【One Point Lesson】コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）
　Case 4　不明熱(1)〜感染性心内膜炎〜
　　感染性心内膜炎とは
　　起炎菌
　　リスク因子
　　臨床徴候
　　検査所見
　　診断基準 〜修正Duke診断基準〜
　　診断のピットフォール
　　血培陰性例での治療方針
　Case 5　不明熱(2)〜粟粒結核〜
　　結核の感染と発症機序
　　粟粒結核とは
　　発症リスク因子
　　臨床症状
　　身体所見
　　検査所見
　　画像所見
　　診断 〜結核菌感染の証明〜
　　胸部レントゲンで陰影が出現しない肺外結核・粟粒結核
　Case 6　不明熱(3)〜伝染性単核症〜
　　EBウイルスとは
　　EBウイルス感染後の生体反応
　　アンチゲネミア法
　　伝染性単核症とは
　　臨床徴候
　　鑑別疾患
　　伝染性単核症の診断
　　合併症
　　慢性活動性EBウイルス感染症（CAEBV）とは？
　Case 7　不明熱(4)〜薬剤熱〜
　　薬剤熱とは
　　薬剤熱のメカニズム
　　薬剤熱を起こしやすい薬剤
　　薬剤熱の特徴
　　薬剤熱の診断
　Case 8　不明熱(5)〜血管炎症候群〜
　　血管炎の考え方
　　問診と身体所見のポイント
　　血管炎の鑑別疾患
　　血管炎の分類
　　小血管炎の分類
　　中血管炎と大血管炎の分類
　Case 9　不明熱(6)〜リウマチ性多発筋痛症〜
　　リウマチ性多発筋痛症（PMR）とは
　　臨床徴候
　　血液検査
　　PMRの診断基準
　　PMRと鑑別を要する疾患 〜PMRもどき〜
　　PMRの治療と予後
　Case10　不明熱(7)〜成人スティル病〜
　　成人スティル病とは
　　臨床徴候
　　検査所見
　　診断
　　治療
　　予後
　Case 11　血球貪食症候群 〜重症敗血症＋DIC?〜
　　血球貪食症候群とは
　　原因
　　臨床徴候
　　診断基準
　　HLH診断のポイント
　Case 12　急性胆嚢炎 〜本当に胆嚢炎？〜
　　急性胆嚢炎とは
　　胆石発作と胆嚢炎の病歴
　　急性胆嚢炎（心窩部痛〜右上腹部痛）の鑑別疾患
　　診断に有用な病歴や身体所見
　　血液検査の有用性
　　画像検査の有用性
　　診断のピットフォール
　　急性胆嚢炎の診療指針
　Case 13　急性膵炎 〜重症化を見逃さない〜
　　急性膵炎の原因
　　急性膵炎の診断
　　慢性膵炎の診断
　　急性膵炎の重症度分類
　　急性膵炎の合併症
　Case 14　胸水貯留 〜滲出性胸水と漏出性胸水〜
　　胸水貯留の考え方
　　問診/身体所見のポイント
　　検査のポイント
　　胸水貯留の鑑別疾患
　　漏出性胸水の鑑別疾患
　　滲出性胸水の鑑別疾患
　Case 15　心嚢水貯留 〜本当に原因不明？〜
　　心嚢水貯留の考え方
　　問診のポイント
　　身体所見/検査のポイント
　　心嚢水貯留の鑑別疾患
　　心嚢水貯留のマネージメント 〜心嚢穿刺？ 経過観察？〜
　　【One Point Lesson】担癌患者の救急疾患（oncologic emergency）

CHAPTER 4　臨床Tips
　Case 1　抗核抗体 〜膠原病のスクリーニング？〜
　　抗核抗体（antinuclear antibody: ANA）とは
　　抗核抗体を測定する時
　　抗核抗体のみでSLEは否定できるか？
　　抗核抗体陽性が物語る 〜自己免疫疾患（膠原病）は
　　他の自己免疫疾患（膠原病）を合併することがある〜
　　抗核抗体定量のカットオフ値
　　抗核抗体からの膠原病診断アルゴリズム
　　自己抗体の疾患感度と特異性
　　不明熱と抗核抗体
　Case 2　動脈血ガスの読み方
　　動脈血ガス判読の基本ステップ
　　　Step (1)(2) 〜アシデミアとアルカレミア，アシドーシスとアルカローシス〜
　　　Step (3)〜アニオンギャップ（anion gap: AG）とは〜
　　　Step (3)〜補正HCO3−とは〜
　　　Step (4)〜代償性変化とは〜
　　　Step (5)〜酸塩基平衡障害の原因を考える〜
　Case 3　胸部CT読影のポイント
　　胸部CT読影のポイント
　　優位な画像パターンは何か （低吸収領域，高吸収領域，結節影，線状影，網状影など）
　　肺のどこに優位に分布しているのか （上肺野/下肺野/中心性/末梢性/非区域性）
　Case 4　脱水症の分類 〜本当に脱水症？〜
　　体内の水分バランス
　　脱水症とは
　　血管内脱水の指標 〜尿素窒素（BUN）上昇〜
　　高張性脱水の身体所見
　　脱水診断のゴールドスタンダード
　　脱水症の補液
　Case 5　発熱と高体温 〜正常？ 感染症？ 熱中症？〜
　　正常？ 発熱？ 熱中症？
　　正常体温とは
　　発熱とは
　　高体温とは
　　感染症と熱中症の鑑別のポイント
　Case 6　バイタルサイン 〜Pulse-temperature dissociationって？〜
　　脈拍数と体温が解離する時（pulse-temperature dissociation）
　Case 7　感度・特異度と尤度比
　　感度・特異度とは？
　　検査前確率とは？
　　検査後確率と感度・特異度・検査前確率の関係
　　陽性尤度比と陰性尤度比とは？
　Case 8　鑑別疾患と臨床推論 〜全体像で勝負する〜
　　鑑別疾患の挙げ方
　　鑑別疾患と臨床推論
　　レプトスピラ症
　　臨床徴候
　　検査所見
　　確定診断
　　治療
　　予後
　Case 9　臨床推論 〜レジオネラ肺炎〜
　　病歴について
　　バイタルサインの解釈
　　身体所見について
　　胸部レントゲンについて
　　血液検査データの解釈
　　胸部CTについて
　　症例の経過
　　レジオネラ肺炎とは
　　レジオネラ肺炎を疑う徴候
　　レジオネラ肺炎の胸部CT画像
　　尿中レジオネラ抗原
　　レジオネラ肺炎の診断予測ツール
　　治療

●索引

執筆者一覧

石井 義洋　　著