改訂3版の序

　かつては，病歴聴取に身体所見，胸部X線写真，および心電図検査から適応を考え，心エコー図検査を依頼するというのが診療の流れでした．昨今，血液データは当日にわかり，検査はほぼルチン化して早期診断が可能となった分だけ，考える診療は低下しつつあります．考えない検査から得られる情報は十分に活かされないのが常です．

　心エコー図法という極めて限られた狭い領域であっても絶えまない進歩があり，膨大な知見が蓄積されつつあります．しかし，教科書通りの患者さんがいるわけではなく，すべての所見が一致するわけではありません．知識と情報があれば診療できると言うものでもありません．所見は同じでも主治医が違えば考え方は変わります．一方，経験だけでは思い込みと独善に陥ります．ここに，ガイドラインの意義があります．常識的考えだけでなく，意見が変わる境界領域まで習得するのが臨床医の努めで，臨床は絶え間ない勉強と経験の連続です．つねに疑問を抱き，解決しようとする意欲は大切です．研究は外れ値（outlier）に意味を持たせませんが，侃々諤々して意味を持たせるのが臨床です．臨床医学はこのあたりのバランス感覚を身につけることから始まります．診療には知識やエビデンスだけでなく知恵と感性も大切で，これは経験から学ぶものです．誰も教えてはくれません．

　本書は教科書としては少し異質かもしれません．執筆の意図は心エコー図検査から得られる情報を最大限に利用すること，および，知恵を若い方々に効率よく伝えること，でした．本書では読者の記憶に残る知識の記述と画像の掲載に努めました．初版には私自身で記録した画像もあり，忘れられない患者さんの思い出がありましたが，改訂版の画像はすべて，前病院時代から今日までの私の周囲にいる優秀な検査技師さん達の汗の結晶です．数値や有意差検定よりも時には一枚の写真に説得力がある，は私の持論です．各章，文献を引用しつつ，知見では解決できない，あるいは触れられていない所見，疑問，問題点を記載したつもりです．本書が心エコー図学を学ぼうとする若い読者諸君の知識と知恵の一部になることを期待しております．

　とくに関東中央病院臨床検査科の原田 修検査技師には私の思いが伝わる画像を数多く記録していただきました．感謝しております．



　改訂版から読みやすい本を目指して来られた上村裕也氏の熱意に感謝の意を表します．

2015年4月吉日
榊原記念クリニック埼玉医科大学総合医療センター羽田勝征

目次


CHAPTER　1　 心エコーを診療に活かす
　A．病態に応じた心エコー図検査の適応と依頼
　　［１］身体所見の考え方
　　［２］胸部X線写真との対比
　　［３］心電図との対比
　B．報告書の書き方
　C．他院での心エコー図検査の解釈と再検査

CHAPTER　2　 正常像を学ぶ
　A．心エコー図所見
　　［１］Mモードエコー法をいかに利用するか
　　［２］左室の大きさと壁運動
　　［３］壁厚の求め方
　　［４］高齢者でみられる中隔上部の突出（S字状中隔)
　　［５］僧帽弁動態と腱索
　　　　a) 鞍型を呈する僧帽弁輪
　　　　b) 非病的SAM（僧帽弁の前方運動)
　　　　c) 弁輪石灰化（MAC，MRC)
　　［６］大動脈弁
　　［７］ランブル疣贅とストランド
　　［８］心膜エコー，エコーフリースペース，および心外膜下脂肪
　　［９］左室流出路と大動脈
　　　　a) 左房背方の下行大動脈
　　　　b) 腹部大動脈
　　［10］左房
　　［11］肺静脈隔壁
　　［12］心房中隔領域： 卵円窩，卵円孔開存，心房中隔瘤
　　［13］右室と右房
　　［14］静脈洞弁とChiari's network
　　［15］三尖弁
　　［16］肺動脈と肺動脈弁領域
　　［17］冠静脈洞
　　［18］下大静脈
　　［19］右側内頸静脈
　　［20］肝静脈
　B．カラードプラーと流入・駆出波形
　　［１］流入血ドプラー
　　［２］正常者駆出血ドプラー
　　　　a) 左室流出路と大動脈弁口部ドプラー
　　　　b) 右室流出路と肺動脈弁口部ドプラー
　　［３］肺静脈血流ドプラー
　　［４］健常者の弁逆流ドプラー

CHAPTER　3　 心機能障害と心不全を理解する
　A．心不全とは
　B．収縮機能の評価
　　［１］Mモード法による駆出率（Teichholz法）と左室内径短縮率
　　［２］断層法による（シンプソン変法）駆出率
　　［３］systolic time intervals（STI)
　　［４］心拍出量
　　［５］EPSS（E point septal separation)
　　［６］peak dP/dt
　C．駆出率の保たれた心不全
　D．拡張機能の評価
　　［１］Mモードエコーによる評価
　　　　a) 僧帽弁エコー図によるB-B'ステップ
　　　　b) 左室後壁の拡張早期スロープ　
　　　　c) 僧帽弁エコーの拡張期後退速度（DDR)
　　［２］ドプラー法による評価
　　　　a) 僧帽弁流入ドプラー
　　　　b) 拡張中期“L”波
　　　　c) 肺静脈血流ドプラー
　　　　d) 肺動脈弁逆流ドプラー
　　　　e) Mモードカラーによる左室流入血流伝播速度（FPV)
　　　　f) 組織ドプラーE/e’（E/E’)
　　［３］左房容積
　E．Tei index
　F．スペックルトラッキング
　G．三次元心エコー法

CHAPTER　4　 虚血性心疾患を見落とさない
　A．冠動脈ドプラー
　　［１］左右冠動脈起始部（＃5，6，11，＃1)
　　［２］左前下行枝（＃7，8付近)
　　［３］中隔枝
　　［４］左回旋枝（＃14，15の遠位部)
　　［５］右冠動脈遠位部の後下行枝（PDA)
　B．壁運動異常の検出
　　［１］前下行枝（LAD）領域
　　［２］左回旋枝（LCX）領域
　　［３］右冠動脈（RCA）領域
　C．虚血によらない壁運動異常
　D．急性冠症候群
　E．たこつぼ心筋症
　F．脳血管障害の心電図異常と心筋障害
　G．虚血性心筋症
　H．負荷エコー
　I．心筋梗塞による心不全と合併症
　　［１］左室内血栓
　　［２］僧帽弁閉鎖不全
　　［３］自由壁の破裂と心タンポナーデ
　　［４］心室中隔穿孔
　　［５］右室梗塞
　　［６］心室瘤，仮性心室瘤，心外膜下心室瘤
　　［７］心筋内出血，血腫，およびその破裂
　J．冠動脈粥状硬化によらない冠動脈疾患

CHAPTER　5　 心肥大と肥厚を評価する
　A．高血圧と心肥大
　B．高血圧と心機能

CHAPTER　6　 弁膜症を診る
　1．総論
　　A．心房細動の有無を明らかにする
　　B．逆流シグナルと弁膜症を使い分ける
　　C．病歴と身体所見を重視する
　　D．心不全やショックで発症する弁膜症
　　E．自分なりの“逸脱”をはっきりさせる
　　F．弁接合部は“浅いか深いか”を見る
　　G．軽度の弁逆流でも重視すべきもの
　　H．逆流シグナルは“偏位するか否か”を見る
　　I．弁逆流は“原因か結果か”を考える
　　J．弁のMモードエコー
　　K．逆流の半定量化
　　L．弁膜症定量化の問題
　　M．逆流のピーク流速と時相
　　N．手術の適応
　2．僧帽弁膜症
　　A．僧帽弁狭窄
　　　［１］弁口面積の算出
　　　［２］僧帽弁狭窄に合併する僧帽弁閉鎖不全
　　　［３］経皮的僧帽弁交連裂開術
　　　［４］僧帽弁狭窄症の手術適応
　　　［５］PTMC，弁形成術後僧帽弁狭窄
　　B．僧帽弁閉鎖不全
　　　［１］成因と病態
　　　　　a) リウマチ性
　　　　　b) 逸脱
　　　　　c) 腱索断裂
　　　　　d) 僧帽弁逸脱症候群
　　　　　e) 機能性僧帽弁閉鎖不全
　　　　　f) 乳頭筋の不全・完全断裂，および乳頭筋梗塞
　　　　　g) 心房細動に起因する僧帽弁逆流
　　　　　h) 薬剤性弁膜症
　　　　　i) その他の僧帽弁閉鎖不全
　　　［２］僧帽弁閉鎖不全の心機能
　　　［３］僧帽弁閉鎖不全の重症度評価と定量化
　　　　　a) 病態が安定した段階での再評価
　　　　　b) 手術適応
　3．大動脈弁膜症
　　A．大動脈弁狭窄
　　　［１］動脈硬化・変性による狭窄
　　　［２］大動脈二尖弁
　　　［３］リウマチ性狭窄
　　　［４］狭窄の重症度評価
　　　［５］低圧・低流量の大動脈弁狭窄
　　　［６］臨床像，心カテーテル，心エコードプラー所見の不一致
　　　［７］楽音様雑音と大動脈弁狭窄
　　　［８］合併する僧帽弁閉鎖不全の評価
　　　［９］S字状中隔，閉塞性肥大型心筋症，discrete型弁下狭窄，左室中部閉塞との
　　　　　鑑別，あるいは合併の診断
　　　［10］重症度評価と弁置換の適応
　　　［11］大動脈弁狭窄兼閉鎖不全
　B．大動脈弁閉鎖不全
　　　［１］成因
　　　［２］急性大動脈弁閉鎖不全
　　　［３］大動脈弁の形態
　　　［４］大動脈径の計測
　　　［５］弁逆流の方向　
　　　［６］左室流出路病変の検索
　　　［７］左室径
　　　［８］半定量化
　　　［９］定量化
　　　［10］合併する僧帽弁逆流の評価
　　　［11］手術適応
　4．三尖弁と肺動脈弁膜症
　　A．三尖弁疾患
　　　［１］高齢者非弁膜症性心房細動の三尖弁逆流
　　　［２］僧帽弁置換術後の長期経過で出現してくる三尖弁閉鎖不全
　　　［３］病的三尖弁逆流
　　　［４］high pressure（高圧）TRとnormal pressure（正常圧）TR
　　　［５］三尖弁閉鎖不全の手術適応
　　　［６］三尖弁狭窄
　　B．肺動脈弁と肺動脈疾患
　　　［１］肺動脈弁狭窄と漏斗部狭窄
　　　［２］肺動脈弁閉鎖不全
　　　［３］特発性肺動脈拡張症，肺動脈分枝狭窄，特発性肺動脈瘤
　5．人工弁
　　A．種類
　　B．paravalvular leak
　　C．弁機能障害と血栓弁
　　　［１］僧帽弁位人工弁
　　　［２］大動脈弁位人工弁
　　　［３］三尖弁位人工弁
　　D．弁の透視
　　E．patient-prosthesis mismatchの問題
　　F．術後心機能の評価
　　G．僧帽弁置換術後の三尖弁閉鎖不全
　　H．大動脈弁置換術後の弁下狭窄
　　I．弁輪部膿瘍と瘤
　6．感染性心内膜炎
　　A．基礎疾患
　　B．診断のすすめ方
　　　［１］疣贅（疣腫)
　　　［２］塞栓症
　　　［３］感染性動脈瘤
　　　［４］逆流性雑音
　　　［５］腱索断裂
　　　［６］弁瘤と穿孔
　　　［７］弁輪部膿瘍と解離・破裂
　　　［８］心室中隔膿瘍・解離
　　　［９］乳頭筋不全と断裂
　　　［10］弁狭窄
　　　［11］特殊な病態
　　C．他科を受診する感染性心内膜炎
　　D．手術の適応

CHAPTER　7　 心房細動に注意する
　　A．左房内血栓と脳塞栓
　　B．心房細動と弁逆流：もう一つの機能性僧帽弁閉鎖不全
　　C．心房細動と肝静脈ドプラー
　　D．心房細動例の心機能評価： 定量化の問題
　　E．心房細動と心不全
　　F．心房細動と拡張障害
　　G．心房細動と徐脈

CHAPTER　8　 大動脈疾患を捉える
　　A．Valsalva洞瘤と破裂
　　B．胸部大動脈瘤と解離
　　　［１］偽腔
　　　［２］大動脈弁閉鎖不全
　　　［３］intimal flap（内膜【剥】離)
　　　［４］大動脈弁輪部膿瘍
　　C．腹部大動脈瘤と解離
　　　［１］壁内血腫
　　　［２］PAU（penetrating atherosclerotic ulcer)
　　　［３］ULP（ulcer-like projection)
　　D．感染性動脈瘤と炎症性動脈瘤
　　E．大動脈縮窄

CHAPTER　9　 先天性心疾患を知る
　　A．Eisenmenger症候群
　　B．心房中隔欠損症
　　　［１］短絡シグナルの検出　
　　　［２］肺高血圧の評価と肺動脈弁狭窄の有無
　　　［３］僧帽弁逸脱の合併
　　　［４］経食道エコー図検査の意義
　　　［５］閉鎖術の適応
　　　［６］卵円孔開存
　　　［７］冠静脈洞型心房中隔欠損症
　　C．心内膜床欠損症
　　D．心室中隔欠損症
　　　［１］合併症
　　　［２］閉鎖術の適応
　　E．左室・右房短絡
　　F．動脈管開存症
　　G．Fallot四徴症
　　H．肺動脈弁疾患と漏斗部狭窄
　　　［１］肺動脈弁狭窄
　　　［２］肺動脈弁閉鎖不全
　　　［３］漏斗部狭窄
　　I．右室二腔症
　　J．修正大血管転位症
　　K．Ebstein奇形
　　L．その他の稀な先天奇形
　　　［１］discrete型大動脈弁下狭窄
　　　［２］大動脈弁上狭窄
　　　［３］心房中隔瘤
　　　［４］左上大静脈遺残
　　　［５］冠動脈奇形
　　　［６］心室憩室
　　　［７］僧帽弁副組織
　　　［８］三心房心
　　　［９］心房内・心室内band，索状構造物，筋束
　　　［10］僧帽弁奇形

CHAPTER　10　 心筋疾患を診断する
　A．非対称性中隔肥大
　B．閉塞性肥大型心筋症
　　［１］SAM（僧帽弁の前方運動)
　　［２］圧較差の評価　
　　［３］合併する僧帽弁閉鎖不全の成因
　　［４］ピーク流速と波形による流出路狭窄，僧帽弁逆流の識別
　　［５］頻脈性不整脈の合併
　　［６］右室内狭窄の合併
　　［７］感染性心内膜炎の合併
　　［８］治療
　　［９］弁下狭窄をきたすその他の疾患と病態
　　　　a) S字状中隔
　　　　b) LVH with dynamic obstruction
　　　　c) 僧帽弁形成術後の弁下狭窄
　　　　d) hypertensive hypertrophic cardiomyopathy
　　　　e) dynamic obstructionを惹起する薬剤と病態
　　　　f) discrete型大動脈弁下狭窄
　　　　g) 大動脈弁置換術後の弁下狭窄
　C．左室中部閉塞型心筋症
　D．心尖部肥大型心筋症
　E．拡張相肥大型心筋症
　F．拡張型心筋症
　　［１］緻密化障害
　　［２］頻脈誘発性心筋症
　G．拘束型心筋症
　H．不整脈原性右室心筋症
　I．二次性心筋症とその他の心筋障害
　　［１］心アミロイドーシス
　　［２］心サルコイドーシス
　　［３］ヘモクロマトーシス
　　［４］筋ジストロフィー
　　［５］ライソゾーム病
　　　　a) 心Fabry病
　　　　b) ムコ多糖代謝異常症
　　　　c) 糖原病
　　［６］膠原病と心病変
　　［７］急性心筋炎
　　［８］その他の心筋障害
　　　　a) ミトコンドリア心筋症
　　　　b) 末端肥大症に見られる心筋症
　　　　c) 甲状腺機能亢進症による心筋障害
　　　　d) Chagas病
　　　　e) 薬剤性心筋症害

CHAPTER　11　 心膜疾患を究める
　A．急性心膜炎
　　［１］心膜液とエコーフリースペース
　　［２］心膜液の分布
　　［３］X線CT，MRIの重要性
　　［４］急性心膜炎の診断
　　［５］心筋障害後症候群
　　［６］急性心膜炎のフォロー
　B．開心術後の心膜液貯留
　C．心タンポナーデ
　D．化膿性心膜炎
　E．慢性心膜炎
　F．収縮性心膜炎
　　［１］臨床像
　　［２］心膜癒着・肥厚の評価
　　［３］心エコードプラー検査による診断
　　［４］組織ドプラーの利用
　　［５］dip and plateau所見
　　［６］収縮性心膜炎と紛らわしい，あるいは診断を難しくする病態
　　［７］心房中隔欠損症の合併
　　［８］開心術後の収縮性心膜炎
　　［９］一過性収縮性心膜炎
　　［10］拘束型心筋症との鑑別
　　［11］手術適応
　G．限局性心膜炎
　H．浸出性収縮性心膜炎
　I．心膜血腫
　J．心膜【嚢】胞
　K．心膜欠損

CHAPTER　12　 肺高血圧と肺血栓塞栓症を見逃さない
　A．肺高血圧の原因
　　［１］Eisenmenger症候群
　　［２］肺性心
　　［３］肺動脈性肺高血圧症
　　［４］肺動脈血栓塞栓症
　　［５］左心疾患，高心拍出量症候群に伴う肺高血圧症
　　［６］肺静脈閉塞性疾患/肺毛細血管腫症
　B．心エコー図所見
　　［１］肺動脈弁エコー
　　［２］ドプラー所見
　
CHAPTER　13　 血栓・血腫・腫瘍を鑑別する
　A．血栓
　　［１］左房内血栓
　　［２］左室内血栓
　　［３］右心の血栓
　　［４］動脈内・静脈内血栓
　B．非細菌性血栓性心内膜炎
　C．血腫
　D．腫瘍
　　［１］良性腫瘍
　　　　a) 粘液腫
　　　　b) 乳頭状線維弾性腫
　　　　c) 線維腫
　　　　d) 横紋筋腫
　　　　e) 血管腫
　　　　f) 心房中隔の脂肪腫様肥大
　　　　g) 【嚢】胞
　　　　h) 血液【嚢】腫
　　　　i) その他
　　［２］悪性腫瘍
　　　　a) 肉腫
　　　　b) 悪性リンパ腫
　　　　c) 悪性中皮腫
　　　　d) 転移性腫瘍
　E．鑑別を要するその他の腫瘤
　　［１］inflammatory（myofibroblastic）pseudotumor
　　［２］大きい弁輪石灰化と乾酪化
　　［３］calcified amorphous tumor
　　［４］inverted left atrial appendage
　　［５］心外性腫瘤

CHAPTER　14　 非心臓疾患の手術適応を考える
　A．虚血性心疾患の評価
　B．心エコー図検査による評価
　C．非心臓手術で経食道心エコー図検査が必要なとき

CHAPTER　15　 ポータブルエコーを利用する
　A．ポータブル心エコー図検査の位置づけ
　B．検査時の診察を忘れてはならない
　C．心不全・ショックのある救急患者
　D．病棟往診での利用

CHAPTER　16　 誤認はなぜ起こるのか
　A．誤認とは何か
　B．誤認の実例

CHAPTER　17　 心エコー上達への道
　　［１］知的好奇心と探求心を欠かさない
　　［２］ルチン検査で正常像を学ぶ
　　［３］ドプラー検査と計測は最後にする
　　［４］検査中の心電図所見に留意する
　　［５］求めた数値・計測値の意味を考える
　　［６］グループ内，施設内で討論する
　　［７］自分の判断・診断に対して問題点を残しておく，また，結果を知る
　　［８］説得力のある記録に徹する
　　［９］講習会，研究会，学会に発表，参加する，そしてまとめる
　　［10］教科書と文献検索： 他人の経験とEBMを学ぶ
　　［11］心エコー図検査の前に考える
　　［12］1拍保存・1拍計測の限界を知る

索引

執筆者一覧

羽田勝征　　著