序

　このたび中外医学社より「結核診療パーフェクトガイド」を発刊することとなった．

　数多くの類書がある状況で，本書を企画したのは，その多くが結核診療を専門とする人を対象とするような専門医目線で書かれているという事実から出発している．結核専門医でなくとも誰でも結核と遭遇する可能性がある．「他科の疾患で入院中の患者が排菌していた」，「一般内科外来でかぜとして治療を受けていたが，なかなか症状が改善せず検査をしてみたら結核だった」，「在宅介護を受けている患者が肺炎を発症し救急外来を受診し医療・介護関連肺炎と診断されたが，活動性結核が隠れていた」など非専門医が結核に向き合わなければならない場面は決してまれではない．本書は非専門医・他科医を主な読者対象として企画をした．非専門医が結核患者に遭遇したとき，院内に専門医が入れば対応を相談できるが，実際には専門医不在の施設の方が多い．また，病院機能評価をパスするためにICD(インフェクションコントロールドクター)を置いている施設は多いが，ICDが必ずしも感染症に造詣が深いとは限らない．これらの現状を認識することが専門医目線ではない本書の発刊の狙いとなった．かく言う自分も呼吸器の専門医ではあるが呼吸器疾患全般の診療を行う呼吸器ジェネラリストでありたいと念じており，結核の専門医ではない．そのような人間の視点で企画したのが本書である．

　結核医療の特殊性はヒト-ヒト感染する疾患であること，すなわち古い言葉で言うと「伝染病」であり，感染拡大を防ぐために感染制御の対象となる疾患であることと，診療においては隔離を含め法律（かつての結核予防法，現在の感染症法）で規定された対応が必要となる疾患であることが挙げられる．このような特殊性も踏まえての企画である．結核菌についての解説，診断と治療についての執筆は結核についての高度な知識と診療に熟達した専門医が担当したが，感染拡大を防ぐため感染制御の立場からと，法的な側面からも結核医療を知っておかねばならず，行政の立場からの執筆も担当していただいた．このような多面的なアプローチが本書を読んでいただくと可能となろう．

　結核が過去の病気であると誤った認識を持っている人はおそらく決して少なくないであろう．結核患者がでると，病棟スタッフはパニックになり，担当医が罪人扱いされる場面をたくさん見てきた．これらはいずれも無知のなせる業である．「結核が過去の病気である」という誤った認識を捨て，適度に恐れ，過剰に恐れず，適切な対応ができるようになること，それこそが本書発刊の究極の狙いであり，本書がお役に立つものと自負している．

2015年2月
青島正大

目　次

1．結核とは〈青島正大〉
　　Ａ． 結核の歴史
　　　１． 歴史に現れた結核
　　　２． 文学にみる結核
　　　３． 結核菌の発見（1882年)
　　　４． BCGの発見（1921年)
　　　５． ストレプトマイシンの発見（1943年）とそれ以降の抗結核薬の開発
　　Ｂ． 結核の疫学
　　　１． わが国の結核
　　　２． 耐性結核の現状
　　　３． 潜在性結核
　　　４． 世界の結核の現状

2．臨床医からみた結核菌および結核症発生病理〈倉島篤行〉
　　Ａ． 「抗酸菌」とは何か？　その名称の由来
　　Ｂ． 結核菌は過去も変わり，今も変わりつつある
　　Ｃ． 最も注目すべき結核菌: Beijing strain（北京型株）とは何か？
　　Ｄ． 結核菌と一般細菌は何が違うか？
　　Ｅ． 結核菌は病巣以外にも潜在している
　　Ｆ． 潜在性結核感染症の新たな考え方
　　Ｇ． 結核菌の伝搬
　　Ｈ． 結核菌の感染と肉芽腫の形成
　　Ｉ． 巨細胞は何をしているのか？
　　Ｊ． 獲得免疫（感染）の成立
　　Ｋ． 発病と治癒
　〔補遺〕結核症病理発生論を築いた巨人たち

3．結核の診断
　［1］結核を疑うのはどのような場合か？〈大島信治〉
　　Ａ． 問　診
　　Ｂ． 結核の症状
　　Ｃ． 痛恨の一例!!
　［2］結核の画像診断〈赤司俊介〉
　　Ａ． 総　論
　　　１． 臨床に必要なこと
　　　２． 結核の病理
　　　３． 学会分類
　　Ｂ． 各　論
　　　１． 肺結核の画像の実際
　　　２． 特徴的な結核の画像
　［3］細菌学的検査法〈赤司俊介〉
　　Ａ． 総　論
　　　１． どのような検査があるか？　その意義は？
　　　２． どんな検体で？
　　Ｂ． 各　論
　　　１． 各種検体
　　　２． 各種検査法
　［4］クォンティフェロンの原理と解釈〈大島信治〉
　　Ａ． 測定原理
　　Ｂ． 解　釈
　［5］ツベルクリン検査が診断に役立つのはどのような場合か？〈大島信治〉
　　Ａ． ツベルクリン反応
　　Ｂ． 役立つ例

4．治　療
　［1］外来治療か入院治療かをどのように判断するか〈永井英明〉
　　Ａ． 入院治療の基準
　　Ｂ． 本人，家族への説明
　［2］化学療法の実際〈永井英明〉
　　Ａ． 結核治療の進歩
　　Ｂ． 短期結核療法の確立
　　Ｃ． 直接服薬確認短期化学療法（DOTS: directly observed treatment, short course)
　　Ｄ． 抗結核薬の区分について
　　Ｅ． 抗結核薬の特徴
　　　１． isoniazid（INH: イスコチン®，ヒドラ®など)
　　　２． rifampicin（RFP: リファジンカプセル®，リファンピシンカプセル®など)
　　　３． pyrazinamide（PZA: ピラマイド®)
　　　４． ethambutol（EB: エサンブトール®，エブトール®)
　　　５． streptomycin（SM: 硫酸ストレプトマイシン®)
　　　６． kanamycin（KM: 硫酸カナマイシン®)
　　　７． emviomycin（EVM: ツベラクチン®)
　　　８． ethionamide（ETH: ツベルミン®)
　　　９． para-aminosalicylic acid（PAS: ニッパスカルシウム®など)
　　　10．cycloserine（CS: サイクロセリンカプセル®)
　　　11．levofloxacin（LVFX: クラビット®)
　　Ｆ． 抗結核薬の標準投与量
　　Ｇ． 初回治療患者の標準療法
　　Ｈ． 間欠療法
　［3］耐性結核菌の化学療法，結核の再治療〈永井英明〉
　　Ａ． 結核菌の耐性遺伝子
　　Ｂ． わが国における多剤耐性結核の頻度
　　Ｃ． 耐性結核の治療
　　　１． RFPが投与できない場合の治療法（INH感受性でINH投与可の場合)
　　　２． INHが投与できない場合の治療法（RFP感受性でRFP投与可の場合)
　　　３． RFPおよびINHが投与不可の場合の治療法（多剤耐性結核症の治療)
　　Ｄ． 結核の再治療
　　Ｅ． 耐性結核発現の予防
　［4］潜在性結核感染症の治療〈永井英明〉
　　Ａ． LTBIの診断
　　Ｂ． 積極的なLTBIの治療
　　Ｃ． LTBIの治療の実際
　［5］副作用への対応〈永井英明〉
　　Ａ． 肝機能障害
　　　１． 治療開始前の注意および治療方式の選択
　　　２． 治療開始後の対応
　　　３． 結核治療の再開
　　Ｂ． 薬　疹
　　Ｃ． 消化器症状
　　Ｄ． 末梢神経障害
　　Ｅ． 視力障害
　　Ｆ． 聴力障害，前庭機能障害
　　Ｇ． 腎機能障害
　　Ｈ． 関節痛
　　Ｉ． 血球減少
　　Ｊ． 減感作療法
　［6］退院基準〈永井英明〉
　［7］外科療法を考慮する場合とその実際〈坂口浩三〉
　　Ａ． 多剤耐性結核に対する外科療法
　　　１． 肺結核に対する外科治療の位置づけの変遷
　　　２． MDR-TBの手術適応
　　　３． 術　式
　　　４． 術前検査・準備
　　　５． 術前・術後の化学療法
　　　６． 手術治療成績・周術期合併症・予後不良因子
　　Ｂ． 結核性膿胸に対する外科治療
　　　１． 急性結核性膿胸
　　　２． 慢性結核性膿胸

5．肺外結核・特殊な結核への対応〈佐々木結花〉
　［1］肺外結核の部位とその特徴
　　Ａ． 患者数の推移
　　Ｂ． 免疫抑制と肺外結核
　　Ｃ． 肺外結核の診断
　　Ｄ． 肺外結核からの感染
　　Ｅ． 治　療
　［2］喉頭・咽頭・気管・気管支結核
　　Ａ． 喉頭結核
　　Ｂ． 気管・気管支結核
　［3］結核性リンパ節炎
　［4］中枢神経系の結核
　［5］結核性胸膜炎
　［6］腸結核・結核性腹膜炎
　　Ａ． 腸結核
　　Ｂ． 結核性腹膜炎
　［7］尿路系結核
　［8］骨・関節結核
　［9］粟粒結核

6．結核と鑑別を要する疾患
　［1］非結核性抗酸菌症〈宮本　牧，藤田　明〉
　　Ａ． 概　説
　　Ｂ． 診断基準
　　Ｃ． 病型分類
　　　１． 結核類似型
　　　２． 小結節・気管支拡張型
　　　３． 孤立結節型
　　　４． 全身播種型
　　　５． 過敏性肺臓炎型
　　Ｄ． 肺MAC症の治療
　　Ｅ． MAC症以外の非結核性抗酸菌症
　　Ｆ． 非結核性抗酸菌症と結核の鑑別のポイント
　［2］肺　癌〈高森幹雄，藤田　明〉
　　Ａ． 肺結核との鑑別からみた肺癌
　　Ｂ． 陰影パターン別の鑑別ポイント
　　　１． 孤立結節影・細葉性または汎小葉性（浸潤性）陰影
　　　２． 空洞形成腫瘤性陰影
　　　３． 多発結節影・粟粒結核パターン
　［3］サルコイドーシス〈藤田　明〉
　　Ａ． 概　説
　　Ｂ． 疫　学
　　Ｃ． 症　状
　　Ｄ． 検査，画像所見
　　Ｅ． サルコイドーシス診断の考え方
　　　１． 組織診断群（確定)
　　　２． 臨床診断群（ほぼ確定)
　　Ｆ． 胸部画像所見
　　Ｇ． 予後・治療
　　Ｈ． サルコイドーシスと結核との鑑別のポイント
　　　１． 画像診断
　　　２． 病理診断
　　　３． 結核感染診断検査
　　　４． サルコイドーシスと結核の合併例について
　［4］悪性リンパ腫〈阪下健太郎，藤田　明〉
　　Ａ． 概　説
　　Ｂ． 悪性リンパ腫と結核の鑑別のポイント
　　　１． リンパ節結核について
　　　２． 悪性リンパ腫との鑑別
　　Ｃ． 診断の手順
　　　１． 診断のための病歴聴取，臨床検査，鑑別
　　　２． 鑑別の手順と病変の拡がりの診断
　　　３． 確定診断
　［5］その他〈村田研吾，藤田　明〉
　　Ａ． 細菌性肺炎
　　Ｂ． マイコプラズマ肺炎
　　Ｃ． 肺真菌症
　　Ｄ． びまん性汎細気管支炎
　　Ｅ． 塵　肺
　　Ｆ． 急性過敏性肺臓炎
　　Ｇ． 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis: GPA，Wegener肉芽腫症)

7．合併症や特殊な状況を有する結核患者への対応
　［1］小児の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． 特　徴
　　Ｂ． 診　断
　　Ｃ． 治　療
　　Ｄ． 胎児結核（先天性結核），新生児結核
　［2］妊婦，授乳者の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． 概　説
　　Ｂ． 妊婦に対しての治療
　　Ｃ． 出産時・授乳時の治療
　［3］高齢者の結核〈森野英里子〉
　　Ａ． 概　説
　　Ｂ． 臨床像
　　Ｃ． 診　断
　　Ｄ． 治　療
　［4］肝疾患を有する患者の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． 肝疾患と薬剤性肝障害
　　Ｂ． 抗結核薬の選択
　　Ｃ． ガイドラインが推奨する肝障害時のレジメン
　　Ｄ． 肝機能検査の頻度
　　Ｅ． 副作用への対策
　［5］腎疾患を有する患者の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． ガイドラインが推奨する抗結核薬の投与方法
　　Ｂ． 透析と抗結核薬
　［6］HIV感染者の結核症〈青木孝弘〉
　　Ａ． 臨床像
　　Ｂ． 診　断
　　Ｃ． 治　療
　　Ｄ． 抗結核治療と抗HIV療法の薬物相互作用
　　Ｅ． 抗HIV療法の開始時期
　　Ｆ． 経　過
　［7］糖尿病を有する患者の結核症〈森野英里子〉
　［8］自己免疫性疾患を有する患者の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． 概　論
　　Ｂ． 臨床像と診断
　　Ｃ． 治　療
　［9］経口投与ができない患者の結核症〈森野英里子〉
　　Ａ． 経口投与ができない理由
　　Ｂ． 対　応
　［10］治療の延長が必要な病態と薬物相互作用の注意点〈森野英里子〉
　　Ａ． 治療期間の延長が必要な病態
　　Ｂ． 薬物相互作用

8．院内感染としての結核
　［1］感染拡大を防ぐための方策〈細川直登〉
　　Ａ． 基礎知識
　　　１． 結核の感染様式
　　　２． 陰圧室の役割
　　Ｂ． 結核感染制御のためのプログラム
　　Ｃ． 各　論
　　　１． 結核患者に関する方策
　　　２． 医療従事者に関する方策
　［2］救急外来を受診した結核患者への対応〈三好和康〉
　　Ａ． まず疑うことからすべてが始まる
　　Ｂ． 空気感染予防: スタッフの予防と患者の隔離
　　Ｃ． 検査をする
　　Ｄ． 結核への曝露
　　Ｅ． 移動時の注意事項
　　Ｆ． 帰宅後の注意事項
　［3］結核患者が発生したときの対応〈鈴木大介〉
　　Ａ． 結核の感染性について
　　Ｂ． まず結核を疑うこと
　　Ｃ． 隔離・空気感染予防策
　　Ｄ． 結核の診断
　　Ｅ． 保健所への連絡
　　Ｆ． 隔離解除
　　Ｇ． 接触者健診
　［4］陰圧室が確保できない場合の対応〈宇野俊介〉
　　Ａ． 病室設備によらない結核感染予防の基礎
　　Ｂ． 陰圧室が確保できない場合の代替手段
　　Ｃ． 代替手段もとれない場合の実際
　［5］職員検診とクォンティフェロンの利用法〈馳　亮太〉
　　Ａ． 医療従事者に対する結核スクリーニング
　　Ｂ． 結核菌感染のベースライン検査とその意義
　　Ｃ． 二段階ツベルクリン反応検査
　　Ｄ． クォンティフェロン（クォンティフェロン® TBゴールド)
　　Ｅ． クォンティフェロンを用いたベースライン検査
　　Ｆ． 院内で結核曝露が起こったときの対応とクォンティフェロンの利用方法

9． 法的側面から見た結核医療〈松本良二，保田優子〉
　　Ａ． 結核医療と法規
　　　１． 法　規
　　　２． 結核の届出
　　　３． 結核の診断
　　　４． 発生届と公費申請
　　　５． 感染症診査協議会
　　　６． 勧告（措置）入院
　　　７． 患者への入院に関する説明
　　　８． 入退院の届出
　　　９． 就業制限について
　　　10．退院の要件
　　　11．就業制限解除の要件
　　　12．結核患者の人権の保護への配慮
　　　13．DOTSの推進
　　　14．治療終了後のフォロー
　　　15．患者側からみた流れのおおまかなまとめ
　　Ｂ． 接触者健診について

索　引

執筆者一覧

青島正大　亀田総合病院呼吸器内科主任部長　編著
倉島篤行　結核予防会複十字病院呼吸器内科臨床研究アドバイザー　
大島信治　国立病院機構東京病院アレルギー科医長　
赤司俊介　国立病院機構東京病院呼吸器センター　
永井英明　国立病院機構東京病院外来診療部長　
坂口浩三　埼玉医科大学国際医療センター呼吸器外科講師　
佐々木結花　結核予防会複十字病院呼吸器内科診療主幹　
宮本　牧　東京都保健医療公社多摩北部医療センター呼吸器内科医長　
藤田　明　東京都保健医療公社多摩北部医療センター副院長　
高森幹雄　東京都立多摩総合医療センター呼吸器内科医長　
阪下健太郎　長崎大学熱帯医学研究所臨床感染症分野　
村田研吾　東京都立多摩総合医療センター呼吸器内科医長　
森野英里子　国立国際医療研究センター呼吸器内科　
青木孝弘　国立国際医療研究センターエイズ治療・研究開発センター　
細川直登　亀田総合病院感染症科部長　
三好和康　亀田総合病院感染症科　
鈴木大介　亀田総合病院感染症科　
宇野俊介　亀田総合病院感染症科　
馳　亮太　亀田総合病院感染症科　
松本良二　千葉県夷偶保健所所長　
保田優子　千葉県安房保健所保健師