はじめに
　呼吸療法の免許皆伝をめざせ！
　ある日入院してきた患者さんのバイタルでSpO2が80％だったら，あなたはどうしますか？　呼吸療法は患者さんが危険なときに迅速に対処しなければならないことも多いので，「危険なので棄権します」とダジャレてもいられないんですね．
　本書は，全くの初心者だった研修医のケン君がタッキーはじめいろいろな個性あふれる先生に出会って，次第に呼吸療法に目覚め，一人前になってゆく伝説の物語，です．初心者にはとっつきやすく，上級者にも読み応えがあるように工夫しましたので，あるときはケン君になりきって，またある時はタッキーの目線で，ぜひ楽しみながら読み進んでいただきたいと思います．
　企画の時点で意識したのは，車の運転教習です．第一段階から第四段階までステップ式に進んでいくようにしました．すなわち，第一段階では酸素療法，第二段階では人工呼吸，第三段階ではNPPV，そして第四段階ではウィーニング（離脱）を主なテーマにしています．そして各段階の「学科編」では基礎となる考え方を，「実地編」ではそれを実臨床の現場でどう実践するかを，ケン君に学んでもらいました．各段階のおわりには進級試験を，さらに仮免試験と卒業試験を設けてセルフアセスメントができるようになっています．また，やや専門的な話題は「コラム」で解説してあります．
　名曲には必ずサビがありリフレインがあります．本書でも，呼吸療法を巡る名言，名論文はあえて重複（リフレイン）を恐れず，何か所でも取り上げることにしました．ですから，目についたところからとりあえず参加していただければと思います．きっと彼ら「免許皆伝チーム」は温かく迎えてくれると思います．呼吸療法はあなた一人ではできません．まさにチーム医療であり日々のコミュニケーションが大切です．医療スタッフには当然のことながらケン君やタカビー先生やオヤジさんのほか様々な段階にいる人がいるわけですね．ぜひ本書を病棟チームで輪読いただき，相互理解と協力の糧にしていただければと思います．
　終わりに企画の段階からあたたかくご支援いただいた中外医学社 企画・雑誌担当　小川孝志氏に感謝いたします．

平成26年9月吉日
著者記す

目　次

第一段階
　学科編 ベッドまわりから学ぼう！
　　1時間目☞まずは呼吸生理のいろはを復習
　　　呼吸って何？
　　　肺の役割：肺の構造と呼吸運動について学ぶ
　　　【コラム】大事な略語：一覧表を自分なりに作ろう！
　　　換気について学ぶ
　　　肺胞換気量と二酸化炭素の関係
　　2時間目☞呼吸の評価……血液ガスをとる前に
　　　呼吸状態をどうやって評価するか？　患者をよく見よう
　　　【コラム】呼吸困難の評価方法
　　　【コラム】知っておきたいパルスオキシメータのあれこれ
　　　PaCO2の非侵襲的な測定法
　　3時間目☞血液ガスとは？
　　　動脈血液ガス分析が必要なわけ
　　　動脈血液ガス分析の技術的な事柄
　　　いよいよガス結果を読む：PaCO2はどう決まるのか？
　　　PaO2が決まる仕組みとは？
　　　pHはどう決まるのか？　酸塩基平衡について
　　4時間目☞PaO2とSpO2の関係を理解する
　　　なぜ，PaO2＞60mmHgならオーケーか？
　　　組織レベルでの酸素受け渡しを考える
　　　SpO2とPaO2がくいちがったら：酸素解離曲線のシフトを学ぼう！
　　　さらに知っておきたいPaO2とSpO2が食い違う原因
　　　【コラム】ガス報告書にある2つのBE：ABEとSBE

　実地編 酸素やっといて！　といわれたら
　　1時間目☞酸素の投与法を知れ！
　　　ネーザルカニュラの吸入酸素流量と吸入酸素濃度の関係は？
　　　高濃度の酸素吸入が必要なときは？
　　　【コラム】ネーザルハイフロー，全く新しい酸素吸入システム
　　2時間目☞高流量システム：それがベンチュリマスクだ
　　3時間目☞酸素療法の様々な局面
　　　酸素療法における適切な加温加湿とは？
　　　新しい高濃度酸素療法：ネーザルハイフロー
　　　酸素ボンベにまつわる話
　　　進級テスト

第二段階
　学科編 これはレスピだ！ といわれても慌てなくなる
　　1時間目☞呼吸管理の基本的な考え方：エッセンスを理解する
　　　まずは目の前の患者の呼吸状態を知れ！　II型呼吸不全の場合
　　2時間目☞人工呼吸の基本的な考え方を知る
　　　自発呼吸と陽圧人工呼吸とはどう違うか？
　　　人工呼吸器の理解に必要な肺のメカニクスを学ぶ
　　　コンプライアンスとは何か？
　　　抵抗を学ぶ
　　　人工呼吸中の圧・量曲線を学ぶ
　　　【コラム】なぜ陽圧換気ばかりなの？　─ベンチレータの今昔─
　　3時間目☞人工呼吸の基本的な考え方を知る（つづき）：FIO2，PaCO2は？
　　　吸入酸素濃度FIO2はどう決めればいいか？
　　　PaCO2はどうすれば？
　　　【コラム】FIO2の安全限界は？
　　4時間目☞基本的な設定モードを理解しよう
　　　PSとは？
　　　PEEPについて学ぼう　
　　　【コラム】世界はどんなモードを使っている？
　　　VCVかPCVか？
　　　I：EとEIP
　　　最大気道内圧を上げる要因とは？
　　　まとめ：人工呼吸の初歩的な設定方法を理解する
　　　人工呼吸器の設定は「そのあと」の修正が大事！
　　　うまくゆかない場合のストラテジー

　実地編 いよいよ人工呼吸をはじめる
　　1時間目☞人工呼吸器の初期設定の基本的な考え方
　　　人工呼吸の目的を考える
　　　人工呼吸器の基本的なモードを知れ！
　　　人工呼吸のモードのまとめ
　　2時間目☞いよいよ現場へ
　　　まずは呼吸状態の把握
　　　初期設定を決めよう
　　　PEEPを学ぶ
　　　VCVとPCVの違いを学ぼう
　　3時間目☞体位，体位変換，鎮痛・鎮静，リクルートメント手技について理解し実践する
　　　腹臥位と仰臥位の違いは？
　　　体位交換の意義とは？
　　　肺リクルートメント手技とは？　その意義は？
　　　鎮静鎮痛薬の使い方
　　4時間目☞モニターの種類と使い方を理解する
　　　モニター波形から状態を読み解く
　　　まずトリガー状態をチェック！
　　　続いて吸気流速や時間をチェック！
　　5時間目☞トラブル・アラームの対処法
　　　人工呼吸器管理中のトラブルとは？
　　　アラームの種類と対応について知れ
　　　auto PEEPを理解しよう
　　　呼吸器の不同調について
　　6時間目☞VAPとその対策
　　　VAPとその予防について理解する　
　　　VAPの診断　
　　　続いてはVAPの治療
　　7時間目☞ARDSに対する肺保護戦略を実践する
　　　ARDSの病態から呼吸管理の戦略を考える
　　　最近の動向
　　　【コラム】ARDSにおけるNPPVの適応：最近のレポートから
　　　進級テスト
　　　仮免許試験 ケーススタディ　ケーススタディで実力をチェック！
　　　COPD増悪
　　　喘息重症発作
　　　【コラム】コーヒーブレイク　ECMO（エクモ）とは？
　　　特発性肺線維症の急性増悪

第三段階
　学科編 NPPVを学ぶ
　　1時間目☞NPPVの利点・欠点，適応と禁忌
　　　NPPVの肝を知れ！　
　　　NPPVの利点と欠点とは？
　　　NPPVの位置づけを知れ！　
　　　NPPVの適応と禁忌を知れ！
　　2時間目☞知らないと危ない使い方
　　　NPPV専用機と人工呼吸器のNPPVモード
　　　【コラム】NPPVを安全に行うために
　　3時間目☞NPPVの初期設定と調整方法
　　　【コラム】NPPVが有効かどうかの評価を調べた論文
　　　【コラム】NPPVに関連する言葉の整理
　
　実地編 NPPVを使いこなす
　　1時間目☞COPDの急性増悪に伴う呼吸不全
　　　COPD増悪例の場合：病態をとらえる
　　　COPD増悪例の治療を考える
　　　NPPVの設定は？
　　　NPPVのインターフェイスは？
　　　退院後のNPPVを考える
　　2時間目☞心不全におけるNPPVの使用法
　　3時間目☞免疫不全に伴う呼吸不全に使う
　　4時間目☞SAS におけるCPAP について
　　　【コラム】ASV （adaptive servo ventilation）
　　5時間目☞IPF急性増悪における呼吸管理
　　　進級テスト

第四段階
　学科編 ウィーニングを学ぶ
　　1時間目☞基本的な考え方を学ぼう
　　　ウィーニングって何？
　　　ウィーニングを検討する前提条件とon-off法の進め方
　　　SBTの実際と注意点
　　　抜管へと進む
　　　【コラム】T-tube吹き流しとは？
　　2時間目☞さまざまなウィーニング法を知れ
　　　ウィーニングの前提：環境を整備する
　　　ウィーニングへのロードマップは一つではない
　　　どの方法が優れているか？
　　　“ウィーニングweaning”から“discontinuation”あるいは“liberation”へ
　　　SBTについて掘り下げる
　　　NPPVへの移行をめざせ！
　　　PSVからNPPVへ
　　　ウィーニングプロトコルの重要性
　　　ウィーニングプロトコルについて
　　　ウィーニングの将来
　　3時間目☞ウィーニング困難例の傾向と対策
　　　COPD増悪で気管挿管下人工呼吸の例から学ぶ
　　　離脱困難な理由を分析する
　　　行った対策
　　　ウィーニング失敗例の報告から
　　　メンタルケアと意思の疎通が大事
　　　ウィーニングの中止の判定は？

　実地編 ウィーニングの実際
　　1時間目☞ARDS症例でウィーニングを実行する
　　2時間目☞COPDの増悪例でウィーニングを実践する
　　3時間目☞喘息重責発作を呼吸管理する
　　　進級テスト

上級者講習
　実地編 さまざまなモードについて熱く語る
　　プロローグ
　　基礎的モード以外に機種ごとにいろいろあるモード
　　APRV（airway pressure release ventilation：気道内圧開放換気）
　　ATC（automatic tube compensation：自動チューブ補償）
　　SBTの実際的方法に関して
　　自動ウィーニング機能
　　換気分布の新しい評価法
　　卒業試験 これで免許皆伝！？
　　まず病態診断と初期設定の決定を
　　その後の経過をモニターして対処する
　　いよいよ離脱へ
　　病態診断と初期療法の決定
　　覚えておきたい呼吸器関連略語一覧

索引

執筆者一覧

滝澤　始　杏林大学呼吸器内科教授　著
倉井大輔　杏林大学呼吸器内科講師　著