はじめに

　保険診療の充実していたわが国では，1980年代より世界に先駆けて肝癌高危険群の認識のもとサーベイランスが励行された結果，肝癌の早期診断がなされるようになりました．より根治的で安全な肝切除への外科医の努力，反復治療を余儀なくされる経過のなかで適切な経皮的治療の努力を続けた内科医，治療経過の後半でいかに生存期間を延長できるかに腐心した放射線科医の努力など，現在も日本は，世界のなかで高い位置を保ち続けています．一方で，病理医や放射線科医は，早期や高分化型肝癌の概念を完成し基礎研究を続け，世界に発信していきました．
　肝癌先進国としてのわが国で，今回「肝癌診療Q&A」を企画するにあたり，Question は，「ガイドライン」や「コンセンサス」には掲載されていない部分に焦点を当てました．情報過多の時代，インターネットで何でも得られる情報の時代に，コンパクトで，実は臨床医が本当に知りたいという設問に厳選して本を作成しました．質問のなかには，「本当に……？」「エビデンスは……？」というような素朴なギモンに由来するもの，「臨床的にはどう？」「どのくらいまでできる？」といった実地臨床のスタンスを問うような答えにくいものも多く含めました．執筆にあたっては，その分野で最も造詣が深く，最も知識の豊富な専門家を選び，幾多の無理を言って承諾を得ました．ここで皆さんに目次を見ていただければ，この本が究極のわが国の肝癌診療のレベルを示しているものであることは自明です．
　本書は，現場の医師が本当に聞きたいことを78個Questionとして取り上げ，これに対する回答をすぐ下にAnswerとして書いてもらいました．日常診療や研究で多忙な医師が，とりあえずAnswerだけに目を通せば「世の中の流れ」「知っておくべき方向性」が得られ，明日からの診療に直結する専門家の回答が得られるはずです．現場の臨床医がまず知りたい結論が読み取れたら，この後の本文には，これを深める形で根拠となるデータ，エビデンス，世界の動向が示されています．
　各分野での専門家の特殊技術，限られた範囲でしか行われなかった治験，高度先進医療でのみ可能な診療など，近未来の治療技術はもれなく取り上げるようにしました．執筆時点では未承認のビーズ製剤，陽子線・重粒子線治療，収束超音波，現在第III試験中の分子標的薬など，先進的な治療手段はもれなく触れるように心がけました．
　現時点での最新の情報・知識が満載されている本書が，この本を手にとっていただいた方すべてに，お役に立てるものであると信じております．

2013年9月
虎の門病院肝臓センター　池田健次

目　次

発癌・疫学
　Q1　最近は肝癌の背景病態（B型・C型・NASHなど）に変化が起こっていますか
　　〈相方 浩　兵庫秀幸　茶山一彰〉
　Q2　NAFLDからの発癌は年率何パーセントくらいですか？〈川村祐介〉
　Q3　ウイルス性肝炎は肝内胆管癌の発癌リスクとなりますか？〈小林正宏〉

発癌抑制
　Q4　C型慢性肝炎が抗ウイルス療法でSVR（ウイルス排除）となると，
　　　発癌リスクはどのくらい下がりますか？〈池田健次〉
　Q5　B型肝炎に対する核酸アナログ製剤で発癌抑制のエビデンスはありますか？〈保坂哲也〉
　Q6　インターフェロンで肝癌の再発予防は可能ですか？〈久保正二〉
　Q7　コーヒーを飲めば本当に発癌予防できるのですか？〈黒沢洋一〉
　Q8　SVR後に発癌した例では，根治切除後5年以後に再発することがありますか？〈大場範行〉
　Q9　C型肝炎で抗ウイルス薬以外の薬剤での発癌抑制の研究や
　　　エビデンスはどのくらい集まっていますか？〈吉治仁志　福井 博〉

サーベイランス
　Q10　限られた予約枠のなかで，EOB-MRI検査の最適な撮像方法や
　　　　手順はどうすればよいでしょう？〈濱田祐介〉
　Q11　肝癌高危険群に対するサーベイランスで
　　　　症例の予後が改善するという証拠はありますか？〈建石良介〉
　Q12　肝癌のスクリーニングや確定診断で造影エコーはどのように使うのが効果的でしょうか？
　　　〈田中弘教　飯島尋子〉
　Q13　EOB肝細胞相で出現してきた低信号結節は全て肝癌といえますか？〈斎藤 聡〉
　Q14　肝癌拾い上げにおけるAFP，PIVKA-II同時測定の意義は何でしょうか？
　　　〈青柳 豊　田村 康　五十嵐正人　川合弘一　須田剛士　上村顕也〉

画像診断
　Q15　肝細胞癌と間違えやすい肝腫瘤とその鑑別の手順を教えてください．〈斎藤 聡〉
　Q16　悪性度の高い肝癌を治療前に把握する方法はありますか？〈川村祐介〉
　Q17　Gd-EOB-DTPA造影MRI肝細胞相で高信号となる肝細胞癌にはどのような特徴がありますか？
　　　〈北尾 梓　松井 修　米田憲秀　蒲田敏文〉
　Q18　肝癌の状態をできる限り詳細に把握するためには，どのような検査の組み合わせが適切ですか？
　　　〈國分茂博〉
　Q19　治療前にPET検査を行ったほうがよい肝癌は何でしょうか？〈塩見　進〉

肝癌の病理と病態
　Q20　肝癌の多段階発癌と de Novo肝癌とはどのように違うのでしょうか？
　　　（臨床医が気をつけないといけないことがあるのでしょうか？）〈中野雅行〉
　Q21　肝癌の肉眼分類は臨床的に大きな意味があるのでしょうか？〈有泉俊一　山本雅一〉
　Q22　組織学的に早期の肝癌と診断するための手順や最新の病理学的手段がありますか？
　　　〈西村瑶子 　坂元亨宇〉
　Q23　EOB-MRI肝細胞相のみで認識できる早期の肝癌は，腫瘍の発育段階としてどのような特徴がありますか？
　　　〈中野雅行〉
　Q24　細胆管細胞癌は肝内胆管癌の亜型と考えるのでしょうか？ 位置づけや臨床的な意義も教えてください．
　　　〈近藤福雄〉
　Q25　混合型肝癌は切除後に初めてわかることが多いですが，
　　　　病理組織学的な特徴や分類・病期などの記載法はどうなっていますか？〈井上雅文　藤井丈士〉
　Q26　肝幹細胞由来の肝癌は予後不良と聞きました．どのようにしたら認識でき，
　　　　どのように臨床的に異なるのでしょうか？〈山下太郎　金子周一〉
　Q27　「生物学的悪性度」評価のために腫瘍マーカーはどの程度役に立ちますか？〈豊田秀徳〉

ガイドラインと集学的治療
　Q28　3cm3個以内なのにガイドライン通りの治療が行えない理由は何が多いですか？〈能祖一裕〉
　Q29　最近は高齢者の肝癌が増えてきていますが，治療法決定で考慮すべきことは何でしょう？
　　　〈鈴木雄一朗〉
　Q30　直径2・以下で乏血性の肝癌はすぐに治療しなくてもいいでしょうか？
　　　〈緑川 泰　高山忠利　田中正俊〉
　Q31　肝切除・RFA・TACEを反復することで背景肝はどの程度悪くなりますか？〈福島泰斗〉

外科治療
　Q32　肝予備能に準拠した切除範囲や切除適応はどう決めますか？〈長谷川潔　國土典宏〉
　Q33　系統的切除の成績がよい理由は，肝予備能のよい症例が多く含まれることも大きな理由ですか？
　　　〈橋本雅司　佐々木一成　松田正道　渡辺五朗〉
　Q34　一見外科治療可能にみえても「外科医が切除を避けたい」とか
　　　「避けるべき」肝癌はありますか？〈大河内信弘　福永 潔〉
　Q35　外科医が切除を考えるときの解剖学的留意点を内科医に教えてください．〈松田正道〉
　Q36　根治的切除と考えられたのに予想外に早期再発するのはどのような場合ですか？〈有井滋樹〉
　Q37　残肝が小さいときに門脈枝塞栓術（portal vein embolization：PVE）をして
　　　　対側葉増大をさせてから肝切除を考えますが，PVEで必ず対側葉増大が期待できますか？
　　　〈石崎陽一　川崎誠治〉

経皮的治療
　Q38　RFAと比べてマイクロ波凝固治療が優れているのはどこでしょうか？〈関 寿人〉
　Q39　小型肝癌であってもRFAをできる限り避けるべきと考えられる腫瘍がありますか？〈森本 学〉
　Q40　「3cm・3個以内」の範囲を超えた腫瘍のうち，どのような症例にRFAの良好な効果が期待できますか？　どのようなことに注意して治療すればよいでしょうか？〈椎名秀一朗〉
　Q41　モノポーラRFAの違いや使い分けはありますか？〈小林正宏〉
　Q42　バイポーラRFAのメリットは何で，よい治療対象となる肝癌は何ですか？〈川村祐介〉
　Q43　RFAで腫瘍を大きく丸く焼灼する工夫にはどんなものがありますか？〈大崎往夫〉
　Q44　RFAの治療効果判定法はいつどのようにするのがいいでしょうか？〈大久保裕直〉
　Q45　経皮的RFAを適切に行うための工夫やサポート技術の最新の情報を教えてください．
　　　〈中澤貴秀　國分茂博〉
　Q46　CTガイド下RFAのメリットを教えてください．患者さんや術者の被曝は心配ないのでしょうか？
　　　〈山門亨一郎〉
　Q47　強力集束超音波（HIFU）治療の現状と将来性はどうでしょうか？〈今井康晴　森安史典〉

経カテーテル治療
　Q48　超選択的塞栓術を行うときに心得ることは何ですか？〈宮山士朗〉
　Q49　通常のTACEを反復しても治療効果がなくなってきたときに考えるべきことと，
　　　　その後の治療対策はどのようにしたらいいですか？〈廣田省三〉
　Q50　TACEの際に使用する抗がん剤の違いで抗腫瘍効果や予後が変わりますか？〈近藤俊輔〉
　Q51　ミリプラチンを最も効果的に投与する方法は何ですか？〈瀬古裕也〉
　Q52　ミリプラチンの有用性が期待できる肝癌はどのような肝癌でしょうか？〈池田健次〉
　Q53　DC Beadは，扱い方で従来のゼラチン粒塞栓とどのような違いがありますか？
　　　〈南 哲弥　眞田順一郎　小林 聡　蒲田敏文　松井 修〉
　Q54　HepaSphere（SAP-MS）の特徴，使い方，治療効果を教えてください．〈堀 信一〉
　Q55　マイクロバルーンカテーテルによる標的B-TACE（targeted B-TACE）の
　　　　理論的根拠と期待できる治療効果〈入江敏之〉
　Q56　TACEを2回行って効果不良ならソラフェニブ内服へ治療変更すべきですか？〈多田俊史　熊田 卓〉

放射線治療
　Q57　通常のリニアック照射で，肝内腫瘍・肝外転移に対してはどの程度の効果を期待できますか？
　　　〈細川貴範　泉 並木〉
　Q58　肝癌に対する体幹部定位放射線治療の適応と治療成績について教えてください．
　　　〈武田篤也　佐貫直子　江里口貴久〉
　Q59　定位放射線治療と経カテーテル治療とを併用することに意味はありますか？
　　　〈木村智樹　本田洋士　相方 浩　永田 靖　茶山一彰〉
　Q60　門脈浸潤症例に対する陽子線治療の効果はありますか？〈水本斉志　櫻井英幸〉
　Q61　粒子線治療はどのようなときに考慮すべきでしょうか？〈瀬古裕也〉
　Q62　陽子線と重粒子線の違い，そして臨床的な効果の違いについて教えてください．〈寺嶋千貴〉

進行肝癌治療
　Q63　門脈浸潤があっても外科切除の価値があるのはどのような症例でしょうか？〈福本　巧〉
　Q64　5-FU持続肝動注＋IFN併用（FAIT）が最も適しているのはどのような症例ですか？〈永野浩昭〉
　Q65　持続肝動注化学療法にリピオドール（R）を併用すると抗腫瘍効果が増しますか？〈永松洋明〉
　Q66　持続動注化学療法とソラフェニブはどのように使い分けますか？〈小尾俊太郎〉
　Q67　ソラフェニブの効果が期待できる肝細胞癌を事前に把握できますか？〈上嶋一臣　工藤正俊〉
　Q68　ソラフェニブの副作用のうち，減量や中止にいたる副作用は何ですか？　
　　　　どのような人に注意すべきですか？〈田中克明〉
　Q69　わが国のソラフェニブ治療の実態と治療成績はどのくらいですか？
　　　〈山下竜也　荒井邦明　金子周一〉
　Q70　ソラフェニブに次ぐ肝癌分子標的薬の開発の展望はどうですか？〈池田公史〉

遠隔転移
　Q71　肝外転移巣を経皮的局所治療で治療することは可能でしょうか？〈山門享一郎〉
　Q72　肝外転移に対してTACEが行われるのはどのような場合でしょうか？
　　　〈南 哲弥　眞田順一郎　小林 聡　蒲田敏文　松井 修〉
　Q73　ソラフェニブが効きやすい転移先はありますか？〈安井 豊　土谷 薫　泉 並木〉

肝移植
　Q74　肝機能が悪化してくると生体肝移植を考慮しますが，
　　　　どのタイミングで肝癌患者さんに話すのが適切でしょうか？〈市田隆文〉
　Q75　肝癌患者が生体肝移植のレシピエントになるには，どの程度まで適応拡大が可能でしょうか？　
　　　　腫瘍因子以外についても教えてください．〈上本伸二〉
　Q76　肝細胞癌に対する生体肝移植のドナー選択に関し，
　　　　脳死移植との違いを含め，知っておくべきことは何ですか？〈山中潤一　藤元治朗〉
　Q77　ミラノ基準内外で成績が違うでしょうが，生体肝移植後の肝癌症例の5年生存率や
　　　　合併症はどのくらいと話せばよいでしょうか？〈田村純人　菅原寧彦　國土典宏〉
　Q78　多発肝癌に対して内科的治療で3cmかつ3個以内を達成できたら，「ミラノ基準内」として
　　　　保険診療での移植が可能ですか？　その場合は再発率はかなり高いのでしょうか？
　　　〈水野修吾　伊佐地秀司〉

索　引　　

執筆者一覧

池田健次　虎の門病院肝臓センター肝臓内科部長　編著
相方　浩　広島大学病院消化器・代謝内科講師　
兵庫秀幸　広島大学病院消化器・代謝内科診療講師　
茶山一彰　広島大学病院消化器・代謝内科教授　
川村祐介　虎の門病院肝臓センター　
小林正宏　虎の門病院肝臓センター医長　
保坂哲也　虎の門病院肝臓センター　
久保正二　大阪市立大学大学院医学研究科肝胆膵外科学病院教授　
黒沢洋一　鳥取大学医学部医学科健康政策医学分野教授　
大場範行　静岡県立総合病院外科　
吉治仁志　奈良県立医科大学第3内科学准教授　
福井　博　奈良県立医科大学第3内科学教授　
濱田祐介　虎の門病院放射線部　
建石良介　東京大学大学院医学系研究科消化器内科学　
田中弘教　兵庫医科大学超音波センター内科学肝胆膵科講師　
飯島尋子　兵庫医科大学超音波センター内科学肝胆膵科教授　
斎藤　聡　虎の門病院肝臓センター　
青柳　豊　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学教授　
田村　康　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学　
五十嵐正人　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学　
川合弘一　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学　
須田剛士　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学　
上村顕也　新潟大学大学院医歯学総合研究科消化器内科学　
北尾　梓　金沢大学大学院医学系研究科経血管診療学（放射線科）　
松井　修　金沢大学先進画像医学研究教育講座特任教授　
米田憲秀　金沢大学大学院医学系研究科経血管診療学（放射線科）　
蒲田敏文　金沢大学大学院医学系研究科経血管診療学教授　
國分茂博　順天堂大学医学部附属練馬病院消化器内科学先任准教授　
塩見　進　大阪市立大学大学院医学研究科核医学教授　
中野雅行　大船中央病院病理科部長　
有泉俊一　東京女子医科大学消化器外科講師　
山本雅一　東京女子医科大学消化器外科主任教授　
西村瑶子　慶應義塾大学医学部病理学　
坂元亨宇　慶應義塾大学医学部病理学教授　
近藤福雄　帝京大学医学部附属病院病理診断科教授　
井上雅文　虎の門病院病理部　
藤井丈士　虎の門病院病理部部長　
山下太郎　金沢大学附属病院総合診療部　
金子周一　金沢大学附属病院消化器内科教授　
豊田秀徳　大垣市民病院消化器内科　
能祖一裕　岡山大学大学院医歯薬学総合研究科分子肝臓病学准教授　
鈴木雄一朗　山梨大学医学部消化器内科　
緑川　泰　日本大学医学部消化器外科　
高山忠利　日本大学医学部消化器外科教授　
田中正俊　ヨコクラ病院消化器内科　
福島泰斗　虎の門病院肝臓センター　
長谷川潔　東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学肝胆膵外科准教授　
國土典宏　東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学肝胆膵外科教授　
橋本雅司　虎の門病院消化器外科部長　
佐々木一成　虎の門病院消化器外科　
松田正道　虎の門病院消化器外科医長　
渡辺五朗　虎の門病院消化器外科部長　
大河内信弘　筑波大学医学医療系消化器外科臓器移植外科教授　
福永　潔　筑波大学医学医療系消化器外科臓器移植外科講師　
有井滋樹　浜松労災病院長　
石崎陽一　順天堂大学医学部肝胆膵外科先任准教授　
川崎誠治　順天堂大学医学部肝胆膵外科教授 　
関　寿人　関西医科大学附属滝井病院消化器肝臓内科教授　
森本　学　神奈川県立がんセンター消化器内科部長　
椎名秀一朗　順天堂大学医学部消化器内科教授　
大?往夫　大阪赤十字病院消化器内科部長　
大久保裕直　順天堂大学医学部附属練馬病院消化器内科学准教授　
中澤貴秀　北里大学医学部消化器内科学専任講師　
山門亨一郎　三重大学医学部附属病院准教授　
今井康晴　東京医科大学消化器内科准教授　
森安史典　東京医科大学消化器内科主任教授　
宮山士朗　福井県済生会病院放射線科主任部長　
廣田省三　兵庫医科大学放射線医学主任教授　
近藤俊輔　国立がん研究センター中央病院早期探索センター先端医療科　
瀬古裕也　虎の門病院肝臓センター　
南　哲弥　金沢大学附属病院放射線科　
眞田順一郎　金沢大学大学院医薬保健学総合研究科経血管診療学講師　
小林　聡　金沢大学大学院医薬保健学総合研究科経血管診療学准教授　
堀　信一　ゲートタワーIGTクリニック院長　
入江敏之　日立総合病院放射線診療科　
多田俊史　大垣市民病院消化器内科医長　
熊田　卓　大垣市民病院消化器内科副院長　
細川貴範　武蔵野赤十字病院消化器科　
泉　並木　武蔵野赤十字病院消化器科部長，副院長　
武田篤也　大船中央病院放射線治療センター長　
佐貫直子　大船中央病院放射線治療センター　
江里口貴久　大船中央病院放射線治療センター　
木村智樹　広島大学病院放射線治療科講師　
本田洋士　広島大学病院消化器・代謝内科　
永田　靖　広島大学病院放射線治療科教授　
水本斉志　筑波大学医学医療系放射線腫瘍科講師　
櫻井英幸　筑波大学医学医療系放射線腫瘍科教授　
寺嶋千貴　兵庫県立粒子線医療センター放射線科　
福本　巧　神戸大学医学部肝胆膵外科　
永野浩昭　大阪大学附属病院消化器外科・移植医療部病院教授　
永松洋明　公立八女総合病院肝臓内科部長　
小尾俊太郎　公益財団法人佐々木研究所附属杏雲堂病院消化器・肝臓内科　
上嶋一臣　近畿大学医学部消化器内科講師　
工藤正俊　近畿大学医学部消化器内科主任教授　
田中克明　横浜市立大学附属市民総合医療センター消化器内科教授　
山下竜也　金沢大学附属病院地域医療教育学センター特任教授　
荒井邦明　金沢大学附属病院消化器内科　
池田公史　国立がん研究センター東病院肝胆膵内科科長　
安井　豊　武蔵野赤十字病院消化器科　
土谷　薫　武蔵野赤十字病院消化器科　
市田隆文　順天堂大学医学部附属静岡病院消化器内科学教授　
上本伸二　京都大学医学部肝胆膵・移植外科教授　
山中潤一　兵庫医科大学外科学（肝・胆・膵外科）特別招聘教授，山中医院院長　
藤元治朗　兵庫医科大学外科学（肝・胆・膵外科）主任教授　
田村純人　東京大学医学部附属病院国際診療部准教授　
菅原寧彦　東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学人工臓器・移植外科准教授　
水野修吾　三重大学医学部附属病院肝胆膵・移植外科講師　
伊佐地秀司　三重大学医学部附属病院肝胆膵・移植外科教授