序--改訂にあたって

　本書は昨年の1999年4月に出版したばかりなのに，なぜ改訂かと疑問に思われる方が多かろうと思う．当初，胸部X線写真の読み方を「臨床医」に連載中に著者の頭のなかには，胸部X線写真が撮影される機会の多い心不全での「肺水腫のX線像」を独立して一章を書くつもりでいた．ところが，肺の間質陰影，肺胞性陰影のところで，かなり，肺水腫での間質陰影，肺胞性陰影について触れてしまったので，初版では，特に改めて一章を起こさなかった．しかし，肺水腫は医師にとって重要な疾患であることと，成人型呼吸促迫症候群（ARDS）の肺の毛細血管透過性肺水腫のX線像が，心原性，腎原性肺水腫のX線像と異なることが，多くの臨床医に十分理解できていないことから，新たに「肺水腫のX線像」の一章を加えた．肺水腫の鑑別診断に著者が魅せられている生理学的放射線学的相関が役立つことも強調したかった．今回，初版の記載を改訂したところは誤植以外はない．
　胸部X線写真についての成書が多く出版されているなかで，わずか1年余で多くの人に本書を読んで頂いたことは望外の喜びであり，感謝の念に堪えない．と同時に，胸部X線写真の読影に磨きをかけようと努力している医師が多いことにも感謝している．
　将来，包括的医療が進む医療経済のなかで，医療の質を落とさず，質のよい医療を提供して行くためにも，単純X線写真のより詳細な読影は欠かせられない．胸部X線写真は読めば読むほどに味が出るものである．その醍醐味を多くの人に味わって頂きたいと願っている．

2000年10月
大場　覚



序
　CTの出現によって胸部画像診断がより詳細になってきたことは喜ばしいことである．しかし，一方ではCT像を胸部単純X線写真へ還元することによって，胸部単純X線写真の読影法も一層深みを増してきたのも事実である．それだけに，必ずしもCTを必要とせず，胸部単純X線写真だけでも診療に役立つことも多いので，胸部単純X線撮影は今後も廃れることなく，包括医療の時代ともなれば，再び再評価されてくるであろう．この本は胸部X線写真の読影法の基本に重点を置いて書いたものであって，胸部疾患の単純X線所見を網羅したものではない．あくまでも読影の向上を目的とした読影法の本である．そのために，CTを含めた断層像の単純写真への還元という手法も多く用いた．影像というものは読影法を知らないと，たとえ影像として描出されていても見えないものである．異常が見つかった後は，どのようにX線像を分析し，考えるかについても著者の考えを書いた．一枚のX線写真を読むということは，バックグラウンドとして疾患概念，臨床症状やその他の検査法による結果や，臨床経過など広い医学的知識が必要である．
　著者は以前に日本医師会から「胸部X線写真のABC」を編集し，著者もその約1/3を書いた．本書はその姉妹編であるが，1996年4月から約3年に亘り，研修医を対象に雑誌「臨床医」に胸部単純X線像の基本的読影法を連載したものをまとめたものである．分担執筆と異なって，著者一人のペースで，著者の考える読影法を書くことができた．読影法は理論性をもつことが必要であるというのが著者の持論である．X線像はさまざまであり，実際には同じ疾患名でも同じ像はないはずであるから，X線写真を多くみていてもアトラス集のX線写真の記憶だけではなかなか上達しないものである．ましてや他の医師に読影法を教え伝えることもできないし，応用も効かない．正しいX線像の読影法を身につけていれば，経験したこともない異常影を検出し，分析的に読影できるようになる．理論的というほど大げさなものではないが，X線コントラストの成り立ち，すなわちX線像の成り立ちを十分理解し，分析して，より正しく読影し，さらに，自分がもっている医学的知識を十二分に利用して，より良い診療に役立たせて頂きたいというのが著者の狙いであり，願いでもある．
　昨今，CTに頼って，胸部X線写真の読影が疎かになってきているのを嘆いているのは著者のみではないが，胸部X線写真の読影は医師の基本的な知識である．この本は著者の長年の医学生への講義録でもあるが，講義で培われてきた読影法を次世代の医師に伝えたいとの意味もあって，ここに上梓する．この本に掲載された症例の多くは浜松聖隷三方原病院の後藤幸一医師の好意ある提供を受けたことを心から深謝する．また，著者が所属する名古屋市立大学医学部放射線医学教室の教室員の協力に対しても感謝している．また，著者の読影に関する考えを自由に書くことを快く引き受けてくれた中外医学社の小川孝志さんにもお礼を申し上げる．

1999年4月
大場　覚

目　次

1．胸部X線検査とそのX線写真
　　1．立位で撮影された写真か，あるいは背臥位で撮影された写真かの鑑別
　　2．立位での後前像と，前後像の違い
　　3．正しく正面撮影されているか
　　4．高圧撮影と低圧撮影との違い
　　5．ルーチンの側面像はフィルムにどちらの側胸部をつけて撮影するのか
　　6．断層撮影
　　7．どんな時に肺尖撮影や前彎位撮影を行うか
　　8．どんな時に呼気撮影が役立つか
　　9．側臥位胸部正面撮影： 別名lateral decubitus view
　　10．胸部透視
　　11．斜位撮影

2．胸部正常像と，異常と誤りやすい正常偏位像（1）軟部陰影
　　1．頸部皮膚接線像と鎖骨随伴陰影
　　2．肋骨随伴陰影とapical cap
　　3．胸膜外脂肪による肋骨随伴陰影と，前鋸筋による陰影
　　4．心膜外脂肪塊
　　5．肩甲骨随伴陰影
　　6．束ねた頭髪による陰影
　　7．乳頭陰影
　　8．腕頭動脈の蛇行による偽縦隔腫瘍陰影
　　9．その他

3．胸部正常像と，異常と誤りやすい正常偏位像（2）骨，石灰化影
　　1．頸肋と，第1肋骨との鑑別
　　2．第1肋軟骨の石灰化
　　3．菱形窩
　　4．胸骨柄
　　5．肋骨骨折の仮骨
　　6．肋骨の骨島
　　7．中部肋骨下縁の肋骨溝の不鮮明像
　　8．肋骨の奇形
　　9．下部肋軟骨の石灰化の形態で男か女かの区別ができる
　　10．漏斗胸
　　11．肩甲骨
　　12．胸椎横突起
　　13．胸椎の骨棘
　　14．側彎症，後彎症

4．胸部正常像と，異常と誤りやすい正常偏位像（3）血管影
　　1．鎖骨下動脈の蛇行による正常肺尖陰影
　　2．蛇行した腕頭動脈による右上縦隔の腫瘤影
　　3．大動脈乳頭
　　4．大動脈弓部の円形陰影
　　5．奇静脈弓
　　6．下大静脈奇静脈連結
　　7．異所性奇静脈弓と奇静脈葉間裂
　　8．肺門影の腫大は血管によるものか，リンパ節によるものか
　　9．肺血管の蛇行に伴う血管性結節影
　　10．大動脈の蛇行による腫瘤影

5．縦隔陰影： 心，大血管陰影
　　1．心臓の異常はどのように見つけるのか
　　2．心，大血管影
　　3．心胸郭比（CTR）
　　4．心陰影の大きさに及ぼす因子
　　5．心陰影の拡大
　　6．心陰影の全般的拡張
　　7．上大静脈
　　8．右　房
　　9．右　室
　　10．肺動脈幹
　　11．左　房
　　12．左　室
　　13．心陰影が小さい

6．縦隔陰影： 胸部大動脈とその発生異常
　　1．胸部大動脈
　　2．上行大動脈の拡張または蛇行
　　3．大動脈弓
　　4．重複大動脈弓
　　5．右側大動脈弓
　　6．鏡像型分岐を伴う右側大動脈弓
　　7．左鎖骨下動脈異常起始を伴う右側大動脈弓
　　8．右鎖骨下動脈異常起始
　　9．大動脈縮窄症
　　10．肺底動脈下行大動脈起始異常症
　　11．そのほかの大動脈疾患

7．心疾患のX線像の鑑別
　　1．僧帽弁型陰影と大動脈弁型陰影
　　2．時計軸回転と反時計軸回転
　　3．内臓心房位
　　4．心臓の位置異常
　　5．心臓偏位
　　6．心大血管系の石灰化
　　7．心筋石灰化と心膜石灰化
　　8．大動脈弁石灰化と僧帽弁石灰化
　　9．肺動脈圧亢進と肺鬱血

8．胸部のX線コントラスト： シルエットサイン
　　1．4つのX線濃度
　　2．X線と接線に位置する丸い辺縁は鮮明な辺縁として描出される
　　3．シルエットサイン
　　4．頸胸部徴候
　　5．胸腹部徴候
　　6．シルエットサインの判定上の留意点

9．X線像の見え方
　　1．偽性シルエットサイン
　　2．撮影方向による像の見え方の違い
　　3．縦隔腫瘍の辺縁の見え方
　　4．肺外徴候，胸膜外徴候
　　5．肺尖部の肺外徴候
　　6．不完全辺縁徴候
　　7．正面像と側面像から肺内腫瘤か肺外腫瘤かの判定

10．胸部正面像における肺・縦隔境界線
　　1．後接合線と胸膜食道線条
　　2．前接合線
　　3．右気管傍線
　　4．奇静脈弓と右気管気管支リンパ節腫大との鑑別
　　5．右食道傍線（食道奇静脈線）
　　6．食道壁の描出
　　7．大動脈肺動脈窓
　　8．大動脈肺動脈線
　　9．脊椎傍線

11．胸部側面像における肺・縦隔境界線
　　1．前上胸膜外線と前縦隔線
　　2．上大静脈後縁と下大静脈後縁
　　3．気管後線条あるいは気管食道線条
　　4．大動脈弓後上縁，左肺動脈後上縁，そして大動脈肺動脈窓
　　5．右上葉気管支輪切り像と中間気管支後線条
　　6．左上葉気管支輪切り像と左主気管支の偏位
　　7．側面像の肺門影
　　8．椎体前線
　　9．側面像での横隔膜の左右の見分け方

12．肺門影
　　1．肺門影
　　2．肺門影を構成する肺血管
　　3．左右の肺門影の高さ
　　4．肺門影の異常の検出
　　5．hilum overlay sign
　　6．大きな肺門影
　　7．肺動脈の拡大
　　8．小さな肺門影
　　9．血管とリンパ節の区別
　　10．肺門リンパ節腫大

13．肺内血管影の異常
　　1．肺血管影の原則
　　2．肺動脈と肺静脈の鑑別
　　3．どこまでみえれば正常か，異常か
　　4．肺血管影の増強
　　5．肺血管影の減弱
　　6．肺血管影の不鮮明化
　　7．走行異常を示す肺血管影
　　8．肺内の限局性の血管性腫瘤影
　　9．異所性肺動脈

14．気管・気管支の異常像
　　1．正常気管・主気管支
　　2．気管の彎曲
　　3．気管の偏位
　　4．気管の拡張
　　5．びまん性気管狭窄
　　6．気管・気管支軟化症
　　7．限局性気管狭窄
　　8．気管腫瘍
　　9．気管支内異物
　　10．気管・気管支断裂

15．肺内気管支の異常像
　　1．気管支の異常像のキーワード
　　2．気管支炎
　　3．気管支拡張症
　　4．びまん性汎細気管支炎
　　5．気管支粘液栓
　　6．気管支閉鎖症
　　7．肺内気管支嚢胞

16．肺のX線透過性亢進
　　1．気管支，細気管支，呼吸細気管支，肺胞の拡張の解剖学的定義
　　2．気管支喘息
　　3．急性細気管支炎，閉塞性細気管支炎，器質化肺炎を伴った閉塞性細気管支炎
　　4．肺気腫
　　5．ブラとブレーブ
　　6．巨大ブラ
　　7．限局性肺気腫を伴う疾患

17．無気肺のX線像（1）
　　1．無気肺の定義
　　2．無気肺の分類
　　3．肺葉性無気肺の読影上の注意事項
　　4．右上葉無気肺
　　5．右中葉無気肺
　　6．右下葉無気肺
　　7．右中下葉無気肺
　　8．左上葉無気肺
　　9．左下葉無気肺
　　10．左肺無気肺

18．無気肺のX線像（2）
　　1．区域性無気肺の基本的事項
　　2．区域性無気肺のX線所見
　　3．円形無気肺
　　4．板状無気肺
　　5．非定型的肺葉性無気肺
　　6．肺葉捻転

19．肺胞性パターンと間質性パターン
　　1．肺胞性パターンとは
　　2．肺胞性陰影の成り立ち
　　3．エア・ブロンコグラム
　　4．肺胞性パターンのX線学的特徴
　　5．肺の間質性陰影の形態
　　6．間質性パターンのX線学的特徴
　　7．肺胞性パターンと間質性パターンとの鑑別

20．融合像（コンソリデイション）の鑑別診断
　　1．融合像（コンソリデイション）の鑑別診断の基本的事項
　　2．蝶形陰影
　　3．逆蝶形陰影
　　4．胸膜に底辺をもつ融合影
　　5．大葉性融合像
　　6．膨隆性肺炎像
　　7．気管支肺炎像
　　8．器質化肺炎像
　　9．移動したり，出没する融合像

21．肺のびまん性間質影のX線パターン
　　1．肺の間質とは
　　2．肺のびまん性間質影の読影上の注意事項
　　3．経気道性撒布パターン
　　4．胞隔肥厚パターン
　　5．塞栓パターン
　　6．リンパ管パターン
　　7．肺胞腔沈着パターン

22．肺水腫のX線像
　　1．肺水腫に関する一般事項
　　2．血管柄幅
　　3．肺血流分布と肺血管
　　4．肺の間質の水腫像
　　5．肺胞内水腫像
　　6．胸水貯留
　　7．毛細血管透過性肺水腫
　　8．心原性・腎原性・毛細血管透過性肺水腫のX線学的鑑別

23．肺内孤立性結節のX線像
　　1．孤立性陰影の呼び方
　　2．検出上の注意事項
　　3．結節影の見逃しの原因
　　4．肺内結節影・腫瘤影と紛らわしい陰影と対策
　　5．胸部X線写真のみでも良性腫瘤の可能性が高い所見
　　6．結節影の大きさ，形態，辺縁
　　7．結節影の内部の性状
　　8．結節影周囲の随伴所見
　　9．その他の同時にみられる所見
　　10．経過観察か，生検か，切除か

24．肺内結節影を示す疾患
　　1．肺内孤立性結節影，腫瘤影をきたす疾患
　　2．原発性肺癌
　　3．カルチノイド
　　4．転移性肺癌
　　5．肺過誤腫
　　6．硬化性血管腫
　　7．結核腫
　　8．肺膿瘍
　　9．肺真菌症
　　10．肺イヌ糸状虫症
　　11．肺内リンパ節
　　12．その他の肺結節影をきたす疾患

25．肺内多発結節影
　　1．読影上の注意事項
　　2．転移性肺癌
　　3．空洞性多発結節影
　　4．上皮性血管内皮腫
　　5．転移性子宮平滑筋腫
　　6．アミロイド結節
　　7．珪肺結節
　　8．サルコイド結節
　　9．肺動静脈奇形

26．肺門および縦隔リンパ節腫大
　　1．単純X線写真のリンパ節腫大の読影上の注意事項
　　2．肺門リンパ節腫大と拡張した肺血管との鑑別
　　3．縦隔，肺門リンパ節腫大をきたす主な疾患
　　4．日本肺癌学会規約による肺癌によるリンパ節腫大の名称と，単純X線写真上のチェックポイント
　　5．主な縦隔リンパ節腫大像の単純X線写真上のチェックポイント
　　6．リンパ行性転移
　　7．リンパ血行性転移と，血行リンパ行性転移
　　8．サルコイドーシスと悪性リンパ腫とのリンパ節腫大の鑑別
　　9．初感染結核
　　10．珪肺

27．縦隔腫瘤（1）画像診断学的アプローチ
　　1．縦隔腫瘤影の基本的事項
　　2．腫瘤影の検出と局在診断
　　3．単純X線写真による縦隔の大まかな区分とそこに含まれる組織
　　4．縦隔腫瘤に関係するX線サイン
　　5．胸部正面像のチェックポイント
　　6．胸部側面像におけるチェックポイント
　　7．腫瘤の内部の性状

28．縦隔腫瘤（2）主な縦隔腫瘤のX線所見
　　1．上縦隔腫瘤および肺尖腫瘤
　　2．前縦隔腫瘤
　　3．右心横隔膜角腫瘤
　　4．中縦隔腫瘤--特に，胸部X線単純写真上に描出される食道病変
　　5．後縦隔腫瘤
　　6．小児の胸腺像

29．胸部異所性ガスのX線像
　　1．胸部異所性ガスの基本的事項
　　2．空気漏出症候群
　　3．肺間質気腫
　　4．気胸の原因
　　5．気胸のX線像
　　6．背臥位での気胸像
　　7．縦隔気腫の原因
　　8．縦隔気腫のX線像
　　9．心嚢気腫
　　10．食道破裂
　　11．全身の空気塞栓

30．胸部の外傷，救急疾患のX線像
　　1．胸部外傷患者の胸部X線写真の読影の基本的事項
　　2．胸　郭
　　3．胸膜腔
　　4．縦　隔
　　5．肺
　　6．気管・気管支の損傷
　　7．外傷性食道破裂
　　8．縦隔内血管の破裂
　　9．外傷性横隔膜ヘルニア

31．胸水，胸膜病変のX線像
　　1．胸水，胸膜病変のX線像の読み方の基本事項
　　2．胸水の原因となる疾患
　　3．正常胸膜の解剖と遊離胸水のX線像
　　4．葉間裂と葉間胸水
　　5．肺下胸水
　　6．被包化胸水
　　7．胸膜胼胝と胸膜石灰化
　　8．胸膜下脂肪による偽性胸膜肥厚像

32．胸膜腫瘍および胸壁病変のX線像
　　1．胸膜腫瘍，および胸壁病変のX線像の読み方の基本事項
　　2．胸膜外徴候と不完全辺縁徴候
　　3．pleural coif
　　4．胸膜腫瘍
　　5．胸壁病変
　　6．末梢性未分化神経外胚葉性腫瘍
　　7．胸筋欠損
　　8．腋窩リンパ節の石灰化

33．胸部写真に現れる骨病変のX線像
　　1．胸部写真に現れる骨病変の基本的事項
　　2．胸郭出口症候群
　　3．胸肋鎖骨過骨症
　　4．Pancoast腫瘍
　　5．肋骨の原発性腫瘍
　　6．肋骨の骨転移
　　7．肋骨侵蝕像
　　8．肋骨骨折
　　9．全身性骨系統疾患の一分症としての肋骨の変化
　　10．straight back症候群

34．横隔膜と横隔膜をまたぐ病変の単純X線像
　　1．横隔膜のX線像の基本事項
　　2．横隔膜弓分割と横隔膜階段
　　3．横隔膜の挙上と低下
　　4．横隔膜神経麻痺と横隔膜弛緩症
　　5．横隔膜裂孔
　　6．横隔膜ヘルニア
　　7．横隔膜脚後腔
　　8．横隔膜リンパ節腫大から縦隔リンパ節へ
　　9．縦隔気腫から後腹膜気腫・気腹へ，または後腹膜気腫から縦隔気腫へ

35．肺内陰影の分布について--生理学的放射線学的相関
　　1．dynamic radiology of the chest
　　2．重　力
　　3．血流分布の偏在
　　4．換気分布の偏在
　　5．リンパ流による浄化
　　6．代謝による分布の偏り
　　7．応　力

索　引

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大場　覚　　著