今般，東京大学附属病院医療社会福祉部の田城孝雄博士の編集で，今までにない広範囲の執筆陣による「在宅医療ハンドブック」が中外医学社から出版されることとなった．編集者を含めて73名の執筆陣である．
　私は，在宅看護を日本でもっとも早く手がけた聖路加国際病院に1941（昭和16）年から所属し，病院や診療所の医師とタイアップしての在宅医療の必要性を実感してきたものである．現在，聖路加国際病院は平均在院日数12日という記録を示しているのは，在宅医療とのよき提携によるものと思う．
　日本に訪問看護ステーションの制度が1995（平成6）年に発足してからは，プライマリ・ケアの発展とともに，日本の医療体制に大きな変化がもたらせたように思う．
　日本の病院における医療は年々進歩しているが，それに較べて，患者をもっとも自然な環境の中で，急性期または慢性期の諸疾患，またさらにガン末期患者や難病患者のQOLを高めての在宅医療は，残念ながらその進歩が遅い．日本では病院や診療所，老人施設の医療と在宅医療の間に円滑なリエゾンが欠けていると言わなくてはならない．
　これは病院や診療所または老人施設の医師や施設長が在宅医療をよく理解せず，他方，在宅医療を行う医師や看護婦または，介護士らが，病院や診療所や老人施設にどのような情報を提供すべきかのノウハウを十分にもっていない．そのようなことが，日本の在宅医療の進歩を阻害しているものと思う．
　本書の筆者らは皆その担当の項目についての知識と経験の豊かな方々であり，それぞれの学会で活躍されているのである．それだけに，その執筆内容の信頼性は非常に高い．このように多数の医師，看護婦，社会福祉の専門家を集めて，実に綿密に編集されたこの本に敬意を表したい．この在宅医療のマニュアルが，今後の日本における在宅医療の成果を一段と高めるものと信じ，これが各方面の医療者，そして大学病院や教育病院の医療スタッフにも広く読まれることを希望するものである．

2001年9月
聖路加国際病院理事長　日野原重明


　日本は急速に高齢化が進んでおり，人口の四分の一が高齢者という人類史上未曾有の超高齢社会に向かいつつある．日本医師会は「医療構造改革構想」を公表し，「安心して子供が産める社会，老後の生活に不安がない社会」をつくることを目指している．そのためには，患者が疾病を持ちながらも，できる限り地域や家庭において自立した生活を送ることが必要となる．生活の場である自宅で医療を行う在宅医療は，患者中心の医療であり，地域で安心して暮らせる医療である．
　介護保険法の施行により，公的介護保険が実施され，在宅医療が新しい時代に入った．日本医師会にとっても，在宅医療は，重要な課題のひとつとなっている．
　編集者の田城君は，全国で初めて国立大学附属病院の退院支援・医療連携・在宅医療の推進を行う医療社会福祉部門を立ち上げ，医療ソーシャルワーカー（MSW）・看護婦長と共に退院支援チームの一員として，在宅医療の推進に努めてきた．
　この本は，郡山市で開催された第11回在宅医療研究会学術会議の発表者を中心に，全国で在宅医療に取り組んでいる専門家に執筆を依頼し，田城君がこれを編集した．日本医師会も目標としている「安心して子供が産める社会，老後の生活に不安がない社会」をつくるため，全ての年齢層における在宅医療の指針となる本を目指した．障害児，事故による脊髄損傷，高齢者など，全ての年齢層の在宅医療を解説している．

2001年9月
日本医師会会長　坪井栄孝


　入院医療，外来（通院）医療に続く第3の医療といわれている在宅医療は，住み慣れた自宅で療養したいという患者さんの希望をかなえ，そのQOLを確保するものである．在宅医療の可能性は広がっているが，同時にそれに対する不安が，患者・家族だけでなく病院の医療スタッフの側にも存在している．この本の目的は，その点を踏まえ，かかりつけ医に対しては最新の在宅医療の情報を提供し，また病院勤務医に対しては在宅医療を躊躇しているスタッフ・患者・家族に情報を提供し，患者さん本位の医療実現のために安心して在宅医療に移行してもらえるよう在宅医療の可能性を示す所にある．
　医療制度改革，疾病構造の変化，在院日数の短縮傾向，患者・家族の意識の変化，医療機器の進歩，医療保険制度，在宅医療を支援する会社・システムの充実などにより，在宅医療が増加している．しかし在宅医療は，医療者を含め，社会にあまねく周知されている訳ではない．
　この本は，保健・医療・介護・福祉の関係者に，在宅医療の実際を知って頂くために作られた．実際に在宅医療・訪問看護に関わっている方はもちろん，病院に勤務し入院治療に従事している方に，是非読んで頂きたい．現在入院中の患者さんに関して，この本を参考に在宅医療に移行する可能性を探ることが可能となる．
　また在宅医療の限界・エンドポイントや，在宅医療に起こり得る危険について，
　　　II章B-6項　在宅ケアから入院へ
　　　IV章B-1項　糖尿病（Sick day対策を含む）
　　　IV章B-5項　自宅での喘息死の予防
　　　IV章C-5項　重度意識障害患者の在宅医療における偶発症とその対策
　　　IV章D-2項　在宅高齢者の急変時（外傷を含む）の対応
の項目で，重点的に解説戴いている．
　執筆陣は，この本の前身の臨床医2000年2月号の著者および2000年に郡山市で行われた第11回在宅医療研究会学術大会の発表者を中心に，全国各地で活躍されている方々に執筆をお願いした．一施設から一著者を原則とし，北海道から九州まで全国から，大学病院・公立病院・私立病院・診療所と，幅広く多彩な素晴らしい方々に御執筆をお願いした．
　東京大学医学部附属病院医療社会福祉部での4年に及ぶ退院支援・医療連携・在宅医療の推進の経験を基に，医療社会福祉部における日常の退院支援・在宅医療の推進の業務で，必要になる項目を重点的に編集した．
　第一に，大学病院における退院支援依頼症例の約4割が癌患者であったので，癌患者の在宅医療の記述を充実させ，次に小児（重症障害児），若年者では介護保険でカバーされない神経難病，事故などによる脊髄損傷に関する項目を充実し，さらに高齢者の医療では，寝たきりの予防と痴呆の対策に，特に留意した．
　私の所属する東京大学医学部附属病院をはじめとする大学病院や教育病院の医師・職員に，是非読んでもらいたい内容に仕上がっている．大学病院の研修医のみならず，指導する立場の医師にも役に立つ内容である．
　この本を編集・刊行する機会を下さった中外医学社の青木三千雄社長，編集者の小川孝志氏に感謝いたします．
　最後に，前身である臨床医2000年2月号の編集の最中に，急死された編集者の高橋衛氏に，この本を捧げます．

2001年9月
田城孝雄

目　次

I　総　論
　1．在宅医療の動向と展望　　＜前沢政次＞
　　1．介護保険による在宅医療の変化
　　2．在宅医療の将来展望
　2．在宅医療を支える制度　　＜林　泰史＞
　　1．在宅医療への要望の高まり
　　2．在宅医療の展開
　　3．在宅（居宅）介護とのかかわり
　3．在宅医療に関連する保険制度　　＜新村和哉＞
　　1．在宅医療に関する診療報酬
　　2．在宅医療サービスの実施状況
　　3．在宅医療の医療費
　　4．介護保険の在宅サービス
　4．在宅医療の教育　　＜葛西龍樹＞
　　1．新しいチャレンジ（はじめに）
　　2．何を教えるか
　　3．どこでだれがどのように教えるか
　　4．コンテクスト
　　5．患者中心の医療の方法
　　6．家族志向型ケア
　　7．優先度評価
　　8．在宅医療の教育の明日

II　医療機関からみた在宅医療（各医療機関の在宅医療に果たす役割）
A．在宅医療の担い手
　1．診療所・クリニックの役割　　＜亀井真一郎＞
　　1．在宅医療事始め
　　2．在宅医療を担う医師の条件
　　3．キーパーソンとの連携体制
　　4．診療所の体制
　　5．安心の確保
　2．在宅診療と診療所の役割　　＜木戸　豊＞
　　1．概要と経緯
　　2．クリニックの現状
　　3．クリニックの体制
　3．在宅ホスピスケア専門診療所　　＜岡部　健＞
　　1．患者さんのニーズ
　　2．在宅ホスピスケアの適応
　　3．対象疾患
　　4．診療範囲
　　5．介護サポート
　　6．情報伝達の手段
　　7．今後検討すべき課題
　4．地域医師会の取り組み　　＜栗山隆信，飯田　稔，丸山俊郎＞
　　1．救急医療体制の整備から在宅医療推進へ
　　2．診療所を中心とした地域医療システムとしての「現在の在宅医療」
　　3．「かかりつけ医推進モデル事業」から「在宅医療協力医推進事業」へ
　　4．在宅医療の実施状況
　　5．医師会が行う在宅医療関連事業
　　6．地域医師会における在宅医療―将来の展望―
　5．訪問看護ステーションの役割　　＜宮崎和加子＞
　　1．訪問看護ステーションとは
　　2．概　要
　　3．訪問看護までの流れ
　　4．医療保険と介護保険の関係
　　5．訪問看護ステーションの役割

B．入院医療から在宅医療へ
　1．地域病院(1)　　＜奥山　尚＞
　　1．当院における在宅医療の歴史
　　2．在宅医療開始に向けて（病院から在宅へ）
　　3．病院における在宅医療の特徴・役割
　　4．在宅医療の継続―在宅では無理をしない
　2．地域病院(2)--佐久総合病院における地域ケア活動の実践　　＜朔　哲洋＞
　　1．佐久総合病院の概況
　　2．当院の地域ケア活動
　　3．南部5か町村合同事業
　　4．地域の人材育成
　　5．JAの福祉事業との連携
　　6．農村における介護保険の現状
　　7．地域診療所・病院との連携
　　8．病院での在宅医療の役割
　　9．入院医療から在宅医療へ，在宅医療から入院医療へ
　　10．在宅死の問題
　　11．医療の福祉への回帰への期待
　3．療養型病床をもつ病院における在宅医療　　＜齊藤克子，齊藤正身＞
　　1．施設および訪問医療の概要紹介
　　2．訪問医療患者の短期入所療養介護利用度
　　3．在宅ケアへのスムーズな移行
　　4．訪問医療に欠かせないこと
　　5．快適な在宅生活を長続きさせるために
　4．退院支援チーム・在宅医療コーディネーターの有用性＜田城孝雄，柳澤愛子，若林浩司，大内尉義＞
　　1．特定機能病院
　　2．退院計画の必要性
　　3．東京大学附属病院医療社会福祉部
　　4．在宅医療へ移行するために注意すること
　5．大学病院の行う在宅医療＜東原正明，中山菜穂美，御園生妙子，岡田　純＞
　　1．在宅医療への医師の関わりと問題点
　　2．総合相談部におけるコーディネーターの役割
　6．在宅ケアから入院へ　　＜谷口亮一＞
　　1．入院の目的と医療施設の選択について
　　2．在宅ケアの維持を目的とする場合
　　3．長期間の入院管理を目的とする場合
　　4．緊急の入院・医学管理が必要な場合
　　5．どの施設を選択するか
　　6．期間をどのくらいに設定するか
　　7．費用はどのくらいかかるか
　　8．入院・入所を考える要因は何か
　　9．情報の収集と伝達
　　10．医療・看護・福祉の連携の重要性とかかりつけ医への支援

C．在宅医療を支えるシステム
　1．地域完結型在宅医療ネットワーク　　＜武内正博，榎本和夫，平井愛山＞
　　1．地域完結型在宅医療ネットワークシステムと病院完結型在宅医療システム
　　2．山武郡市（さんぶぐんし）在宅医療ネットワークのシステムとその理念
　　3．地域完結型在宅医療ネットワークシステムとインターネットの活用
　2．在宅ホスピスケアの地域ネットワーク　　＜宮尾陽一＞
　　1．在宅ホスピスケアとは
　　2．地域ネットワークの発生から成熟へ―在宅ケアの地域ネットワーク
　　3．在宅ターミナルケアにおけるチームワーク
　　4．在宅ホスピスケアのための地域ネットワーク
　　5．在宅ホスピスケアと介護保険
　　6．事　例
　3．テレビ電話システム　　＜谷水正人，江口研二＞
　　1．テレビ電話システムの仕組み
　　2．テレビ電話支援によるがん在宅医療の実際
　　3．在宅医療におけるテレビ電話システムの今後の展開
　4．在宅医療支援企業　　＜渡部　誠＞
　　1．企業支援の在宅医療の内容
　　2．在宅医療支援企業の利用手順
　　3．在宅医療支援企業利用のメリット
　　4．在宅医療支援企業利用時の留意事項

III　手　技
　1．在宅介護スコア　　＜岡島重孝，宮森　正＞
　　1．必要性と意義
　　2．内容―項目の選択と留意点
　　3．実例の提示
　2．ストーマケア　　＜針原　康，古嶋　薫，小西敏郎＞
　　1．ストーマとは
　　2．ストーマ用装具の種類と選択
　　3．ストーマの管理
　　4．洗腸法（高圧浣腸）
　　5．ストーマ関連の合併症
　　6．ストーマ周囲皮膚障害への対処
　　7．日常生活について
　3．在宅医療における褥創治療　　＜塚田邦夫＞
　　1．褥創発生の原因
　　2．褥創の原因療法
　　3．褥創の局所療法
　4．排尿障害　　＜斉藤政彦＞
　　1．社会的背景
　　2．在宅医療の対象となる排尿障害
　　3．排尿困難に対する在宅管理方法
　　4．尿失禁に対する在宅管理方法
　5．在宅栄養法（総論）　　＜畠山勝義＞
　　1．在宅栄養法の適応と条件
　　2．在宅栄養法の合併症
　　3．医療保険の現状と問題点
　6．経管栄養法　　＜岩佐正人，岩佐幹恵，小越章平＞
　　1．経管栄養法
　　2．経管経腸栄養の適応
　　3．経鼻的栄養チューブによる方法
　　4．経腸栄養剤の種類と投与法
　　5．経腸栄養の合併症と対策
　7．経皮内視鏡的胃瘻造設術の利点と問題点　　＜鈴木　裕，青木照明＞
　　1．PEGのコンセプト
　　2．適応と禁忌
　　3．インフォームドコンセント
　　4．手　技
　　5．術前・術後管理
　　6．合併症
　　7．臨床効果
　　8．PEGの展望と問題点
　8．在宅IVH療法の長所と短所　　＜高木洋治＞
　　1．HPNの適応患者
　　2．HPN施行方法別特徴と長所，短所
　　3．HPN施行による長所
　　4．HPN施行による短所

IV　疾患別在宅医療
A．がん
　1．がん患者の在宅医療--総説　　＜高宮有介＞
　　1．緩和ケアのキーワード
　　2．治療中心の時期
　　3．緩和ケア中心の時期
　2．がん患者の在宅医療--疼痛管理　　＜高橋秀則＞
　　1．疼痛の分類
　　2．疼痛の評価
　　3．疼痛管理の原則
　　4．在宅で疼痛コントロールを行う上での重要なポイント
　3．がん患者の在宅医療--痛み以外の症状緩和　　＜志真泰夫＞
　　1．症状緩和の基本原則
　　2．症状緩和の実際
　4．精神的支援（患者・家族）　　＜和田忠志＞
　　1．告知されているのかいないのか--患者の本心の希望を聴くこと
　　2．それまでどのような意識でがんと対面してきたか
　　3．人間関係の中で死のあり方を選択していくこと
　　4．家族への対応
　5．在宅ホスピスケア　　＜川越　厚＞
　　1．在宅ホスピスケアの要件（医療者サイド）
　　2．在宅ホスピスケアの成立条件（患者サイド）
　　3．在宅ホスピスケアの内容
　　4．在宅ホスピスケアの流れ
　　5．死の教育
　　6．チームアプローチ
　6．在宅化学療法　　＜安野正道＞
　　1．在宅化学療法の適応と成功のキーポイント
　　2．在宅化学療法に適したregimenとは
　　3．留置ポートシステムとインフューザーポンプ

B．慢性疾患
　1．糖尿病（Sick day対策を含む）　　＜横田邦信，田嶼尚子＞
　　1．高齢者糖尿病の特徴と治療上の留意点
　　2．患者教育のポイント
　　3．食事療法のポイント
　　4．薬物療法のポイント
　　5．低血糖とSick day対策
　　6．運動療法のポイント
　　7．その他のポイント
　2．心不全の在宅医療　　＜西永正典＞
　　1．心不全とは
　　2．心不全の重症度評価
　　3．心不全の在宅医療
　　4．心不全在宅管理の問題点
　　5．心不全患者の在宅医療の実際
　3．呼吸不全の在宅医療　　＜大賀栄次郎＞
　　1．在宅可能な呼吸不全とは？
　　2．在宅酸素療法
　　3．在宅人工呼吸管理
　　4．非侵襲的陽圧換気
　　5．在宅モニタリング（訪問看護）および呼吸リハビリテーション
　　6．外来の留意点
　4．包括的呼吸リハビリテーション―在宅患者のADL改善のために＜力富直人＞
　　1．呼吸理学療法
　　2．栄養療法
　　3．禁　煙
　　4．感染防止
　　5．心理的ケア
　　6．薬物療法
　　7．日常生活指導―在宅看護をする際のポイント
　5．自宅での喘息死の予防　　＜上田暢男＞
　　1．わが国における喘息死の実態
　　2．わが国の喘息予防・管理ガイドライン（JGL-98）における喘息死の予防対策プラン
　　3．自宅での喘息死の予防対策

C．神経疾患・身体障害（肢体不自由）
　1．筋ジストロフィー呼吸不全の在宅治療　　＜石原傳幸＞
　　1．呼吸不全の特徴
　　2．筋ジストロフィー患者の呼吸筋病理
　　3．筋ジストロフィー呼吸不全の症状・病態
　　4．人工呼吸療法の実際
　　5．呼吸器治療の適応・禁忌
　2．ALS患者の在宅ケア　　＜近藤清彦＞
　　1．ALS患者における問題点
　　2．ALS患者のケアの要点
　　3．ALS長期管理における合併症
　　4．在宅人工呼吸療法
　　5．ALS患者の在宅ケアの意義
　3．脊髄損傷患者の在宅ケア，退院指導　　＜有馬　亨，荒巻晴道＞
　　1．脊髄損傷患者の身体機能回復の程度
　　2．在宅生活継続上で必要なADL，APDLの条件
　　3．家屋評価および改造
　　4．患者家族に対する介護指導
　　5．社会援助の利用
　　6．ADLの維持のために不可欠な介護体制
　4．脳血管障害患者の在宅医療　　＜藤岡　真＞
　　1．後方支援病院の確保
　　2．在宅移行への準備
　　3．内科的管理と障害としての評価
　　4．終末期をどこで看取るか
　　5．介護保険が始まって
　5．重度意識障害患者の在宅医療における併発症とその対策＜北原正和＞
　　1．症例の概略
　　2．経過中に認められた併発症と対策
　　3．全身状態把握における予後判定栄養指数の有用性

D．高齢者
　1．高齢者の在宅医療―総論　　＜遠藤英俊＞
　　1．高齢者の在宅医療
　　2．在宅医療のストラテジー
　　3．介護支援機器や医療機器の発展
　　4．在宅医療を促進する因子，阻害する因子
　　5．在宅ホスピス
　　6．在宅医療の課題
　2．在宅高齢者の急変時（外傷を含む）の対応　　＜太田秀樹＞
　　1．在宅高齢者の心理的，社会的特徴
　　2．在宅高齢者の身体的特徴
　　3．急変時の判断基準は
　　4．緊急入院か在宅医療の継続か
　　5．在宅医療の限界
　　6．入院治療の判断基準
　　7．在宅高齢者急変時の対応の実際
　3．寝たきりの予防・改善　　＜畑野栄治＞
　　寝たきりゼロへの10か条
　　　第1条　原因や誘因の発生予防
　　　第2条　作られた寝たきりの防止
　　　第3条　リハビリは早期開始が効果的
　　　第4条　生活リハビリテーションの重要性
　　　第5条　寝・食分離をはじめ，生活のメリハリの必要性
　　　第6条　主体性・自立性の尊重
　　　第7条　機器の積極的活用
　　　第8条　住環境の整備促進
　　　第9条　社会参加の重要性
　　　第10条　地域の保健・福祉サービスの積極的利用
　4．痴呆の在宅医療　　＜安藤富士子＞
　　1．痴呆の定義と診断
　　2．痴呆の在宅医療の問題点と適否
　　3．在宅医療の実際
　　4．問題行動への対応
　　5．家族介護者への対応
　5．痴呆性老人の在宅リハビリテーション　　＜尾花正義＞
　　1．痴呆性老人の在宅リハの目的と方法
　　2．痴呆性老人の在宅リハの効果
　　3．痴呆性老人の在宅リハの問題点

E．小児（重症児）
　1．ハイリスク児の在宅医療・療育　　＜吉永陽一郎，早川　成＞
　　1．福祉施設による在宅支援
　　2．地域における施設の役割と多施設の連携
　　3．介護者の現状とニーズ
　2．小児における在宅人工呼吸器療法の実際＜鈴木康之，阪井裕一，宮坂勝之＞
　　1．在宅医療増加の背景
　　2．小児患者の在宅医療の特徴
　　3．在宅人工呼吸の手順
　　4．在宅人工呼吸管理の適応
　　5．在宅に向けての準備
　　6．在宅用機器の開発
　　7．テレビ電話による在宅支援
　　8．在宅小児人工呼吸の実態および将来
　3．小児の非侵襲的換気療法の長所　　＜石川悠加＞
　　1．非侵襲的換気療法の普及
　　2．非侵襲的換気療法の適応
　　3．急性期における有用性
　　4．慢性肺胞低換気に対する効果
　　5．夜間のみの非侵襲的換気療法
　　6．気管切開のケアとリスクからの解放
　4．小児の摂食障害の治療法―小児の各種経管栄養法の手技と留意点　　＜北住映二＞
　　1．通常の経鼻留置経管栄養法
　　2．口腔ネラトン法（間歇的経口経管胃栄養法）
　　3．経鼻空腸カテーテル栄養法
　　4．障害児の胃瘻の注意点

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坪井栄孝　　監