序

　日本での結核の新規患者数が2021年に11,519人と報告され，遂に罹患率が10万人あたり10を下回って9.2となり，定義上低まん延国となった．しかし，厚生労働省の調査によると2020年末の時点での日本の医師数は34万人弱ということなので，1年間に結核の患者に遭遇する医師はおよそ30人に1人ということになる．通常は内科にかかると思われるので，内科医が7万人強とすると，7人に1人は結核の患者を診ることになる．これらは決して低い確率ではない．
　一方で今般結核に関する医師の経験値は著しく低下しているように思われる．何と言っても結核の患者が入院できる病院自体が減少していることから，少数の専門家を除いて結核の診療を最初から最後までフォローアップも含めて診る機会は多くないと思われる．患者の減少よりも，それを診る医師の減少の方が急速であることは間々あり，知識も経験も継承されない．しかし，先進工業諸国の例を見ても明らかなように，低まん延となっても，結核は簡単にはなくならない．結核診療における知識と技術の継承は，今なお重要である．
　日本国内ではほとんど変化がないように見える結核の診療も，世界的には大きく動いている．特にインパクトが大きいのは耐性結核に対する新薬による治療レジメンの開発と展開であり，2019年以降世界保健機関は次々と新しい治療レジメンを推奨している．中には条件付きながら6か月治療を可能とするレジメンも含まれている．現在はCOVID-19パンデミックの影響でやや落ち着いている外国出生者の結核も，流行が収まれば今後再び増加する可能性は高い．外国出生者では耐性結核が多いことは周知であり，労働力として日本全国に分散することを考えると，必ずしも都市だけの問題ではない．結核診療の知識は最低限確保しておかなければならない．
　本書では結核という疾患全体を系統的に学べるよう，様々な分野の先生にご執筆をお願いした．既に失われつつある稀少な知識も多く，ご執筆頂いた先生には深く感謝申し上げたい．本書が結核を学ぼうとする人々にとって有用であることを祈念する．

2022年10月
御手洗 聡

目　次

第1章　結核とは何か

●1　結核の疫学的過去・現在・未来〈浅見貴弘〉
　　　1．結核の歴史
　　　2．世界の結核
　　　3．日本の結核
●2　結核の臨床細菌学〈鎌田啓佑〉
　　　1．知っておくべき結核菌の臨床微生物学的トピック
●3　結核の生理学的理解（細菌側）〈港 雄介〉
●4　結核菌の病理学的理解（宿主側）〈河端美則〉
　　　1．初感染と初感染発病
　　　2．慢性発病
●5　結核菌の臨床的重要性〈御手洗聡〉
　　　1．医療資源としての結核菌
　　　2．行政資源としての結核菌
　　　3．研究資源としての結核菌

第2章　結核の感染と予防

●1　自然免疫〈土方美奈子　瀬戸真太郎〉
　　　1．マクロファージによる結核菌認識機構
　　　2．マクロファージによる殺菌分解機構
　　　3．結核菌によるマクロファージの殺菌分解機構からの回避
　　　4．結核菌感染マクロファージによる肉芽腫形成
●2　適応免疫〈土方美奈子　瀬戸真太郎〉
　　　1．結核における適応免疫
　　　2．結核における細胞性免疫
　　　3．結核菌糖脂質に対する結核免疫
　　　4．結核免疫におけるTh17およびTreg
　　　5．潜在性結核感染症における結核免疫
　　　6．結核免疫と免疫チェックポイント
●3　生物学的製剤と結核〈當間重人〉
　　　1．生物学的製剤
　　　2．生物学的製剤と結核発症リスク
　　　3．結核発症リスクを高める生物学的製剤
　　　4．生物学的製剤投与時に発症する結核の特徴
　　　5．生物学的製剤投与時の結核対策
　　　6．生物学的製剤投与中に結核が発症した場合
　　　7．活動性結核治療後の生物学的製剤再投与
●4　潜在性結核感染症〈慶長直人〉
　　　1．潜在性結核感染症の概念の確立
　　　2．わが国の潜在性結核感染症関連の指針
　　　3．活動性結核発病リスクの推定（「ハイリスクグループ」の抽出）
　　　4．潜在性結核感染症の診断
　　　5．胸部画像診断
　　　6．「デンジャーグループ」への潜在性結核感染治療の勧奨
　　　7．潜在性結核感染症の標準治療
　　　8．地球規模で見られる潜在性結核感染症
　　　9．結核発病予測マーカーの研究開発動向
●5　BCGワクチン〈渡邉峰雄〉
　　　1．BCGワクチン
　　　2．BCGワクチンの作用機構
　　　3．BCGワクチンの有効性
　　　4．BCGワクチンの接種
　　　5．BCGワクチンのオフターゲット効果
●6　エアロゾル感染とは何か〈西村秀一〉
　　　1．エアロゾルの定義
　　　2．定義の誤りと用語の混乱　医学，とくに感染管理における定義の攪乱について
　　　3．エアロゾル感染の定義
　　　4．エアロゾル感染と空気感染の関係
　　　5．「空気感染する」感染症
　　　6．新たなエアロゾル感染，COVID-19の登場

第3章　結核の診断

●1　結核診断のアルゴリズム〈小野崎郁史〉
●2　肺結核の診断
　（１）結核の臨床病態〈奥村昌夫〉
　　　1．結核ハイリスクグループ
　　　2．どのようなときに結核を疑うか
　　　3．どのように診断をすすめていくか
　　　4．結核診断の補助診断
　（２）結核の放射線学的所見〈三浦由記子　伊藤春海〉
　　　1．結核の感染様式と病理
　　　2．画像所見
　（３）結核の免疫学的診断〈武田啓太〉
　　　1．免疫学的検査の歴史
　　　2．ツベルクリン反応
　　　3．IGRA
　（４）結核の細菌学的診断〈阪下健太郎〉
　　　1．結核の細菌学的検査のオーダー内容・検体の種類
　　　2．喀痰の品質評価
　　　3．塗抹検査
　　　4．培養検査
　　　5．結核菌同定法
　　　6．薬剤感受性検査
　（５）その他の結核診断法〈吉山 崇〉
　　　1．結核診断法のゴールドスタンダード
　　　2．ゴールドスタンダードに合致しないが治療する場合に考慮すべきこと
　　　3．結核治療をするか経過観察するか
●3　肺外結核の診断
　（１）結核性胸膜炎〈御手洗 聡〉
　　　1．臨床病態
　　　2．放射線学的所見
　　　3．免疫学的診断
　　　4．細菌学的診断
　　　5．その他の診断法
　　　6．興味深い症例・ピットフォール
　（２）粟粒結核〈川島正裕〉
　　　1．臨床病態
　　　2．放射線学的所見
　　　3．細菌学的診断
　　　4．その他の診断法
　　　5．興味深い症例・ピットフォール
　（３）結核性リンパ節炎〈佐々木結花〉
　　　1．臨床病態
　　　2．画像所見
　　　3．細菌学的診断
　　　4．そのほかの診断法
　　　5．興味深い症例・ピットフォール
　（４）結核性髄膜炎〈長谷衣佐乃　吉田秀一　長谷川直樹〉
　　　1．臨床病態
　　　2．放射線学的所見
　　　3．免疫学的診断
　　　4．細菌学的診断
　　　5．その他の診断法
　　　6．興味深い症例・ピットフォール
　（５）脊椎結核〈古川 満　藤吉兼浩　谷戸祥之〉
　　　1．疫学
　　　2．病態
　　　3．身体学的所見
　　　4．検査
　　　5．画像所見
　　　6．鑑別が必要な疾患（主に画像所見での比較）
　　　7．手術療法
　（６）皮膚結核〈石井則久〉
　　　1．臨床病態
　　　2．放射線学的所見
　　　3．免疫学的診断
　　　4．細菌学的診断
　　　5．その他の診断法
　　　6．興味深い症例・ピットフォール
　（７）小児科領域の結核〈徳永 修〉
　　　1．臨床病態
　　　2．画像診断
　　　3．免疫学的診断
　　　4．細菌学的診断
　　　5．興味深い症例
　（８）婦人科領域の結核〈下屋浩一郎〉
　　　1．臨床病態
　　　2．放射線学的所見
　　　3．免疫学的診断
　　　4．細菌学的診断
　　　5．その他の診断法
　　　6．興味深い症例・ピットフォール
●4　結核診断後のプロセス（感染症法）〈加藤誠也〉
　　　1．感染症法による規定
　　　2．感染症法の規定に従わない患者への対応
　　　3．患者死亡後の結核診断と対処
　　　4．ピットフォール：入院患者が結核と判明した場合の対応

第4章　結核の治療

●1　抗結核薬解説〈根本健司〉
　　　1．抗結核薬一覧
　　　2．標準投与量・標準投与法
　　　3．考えられる副作用と対処法
●2　結核の治療
　（１）結核治療アルゴリズム〈永井英明〉
　　　1．初回標準治療
　　　2．結核治療中のモニタリング
　　　3．治療中断後の対応
　　　4．治療効果判定
　（２）結核の内科的治療
　　1）肺結核（気管・気管支結核含む）〈露口一成〉
　　　1．抗結核標準化学療法の目的
　　　2．肺結核治療にあたって考慮すべきこと
　　　3．服薬の遵守の重要性
　　　4．標準治療が行えないときの治療
　　　5．治療を開始する際に患者に説明しておくこと
　　　6．気管・気管支結核について
　　2）肺外結核〈鈴木純子〉
　　　1．結核性髄膜炎
　　　2．粟粒結核
　　　3．結核性リンパ節炎
　　　4．結核性胸膜炎
　　　5．骨関節結核
　　　6．泌尿器の結核
　　　7．皮膚結核
　　　8．小児科領域の結核
　　　9．婦人科領域の結核
　　3）潜在性結核感染症〈猪狩英俊〉
　　　1．潜在性結核感染症とは
　　　2．潜在性結核感染症の診断方法
　　　3．潜在性結核感染症の疫学
　　　4．活動性結核を発症するリスク
　　　5．生物学的製剤と結核について
　　　6．治療方法
　　　7．潜在性結核感染症と活動性結核の鑑別
　　　8．ENDTB戦略
　（３）結核の外科治療〈中川隆行〉
　　　1．結核の外科治療の歴史
　　　2．外科治療の適応
　　　3．術式と手術の留意点
　　　4．術前・術後の化学療法
　　　5．治療成績と今後の課題
　（４）集学的結核治療〈田村嘉孝〉
　　　1．喀血：経皮的血管内カテーテル治療
　　　2．気管支内視鏡下治療
　　　3．支持療法から化学療法とDOTS，そして宿主標的治療への期待
　（５）治療のモニタリング（患者とのコミュニケーション）〈永田容子〉
　　　1．日本版21世紀型DOTS戦略
　　　2．院内DOTS（服薬の規則性）
　　　3．外来患者のDOTS（地域DOTS）：服薬の継続性
　　　4．医療機関と保健所の連携
　（６）標準治療から外れた肺結核の治療
　　1）副作用マネージメント〈佐々木結花〉
　　　1．事前に行うべき検討
　　　2．嚥下機能低下時
　　　3．副作用
　　2）薬剤耐性〈吉山 崇〉
　　　1．耐性結核を疑う場合とは
　　　2．核酸増幅法での結核診断と同時に薬剤耐性遺伝子の検出
　　　3．薬剤感受性検査結果の入手
　　　4．耐性結核と判明した時点での治療についての考え方
　　　5．耐性結核と判明した時点での治療─INH耐性RFP感性の場合
　　　6．耐性結核と判明した時点での治療─RFP耐性の場合
　（７）治療終了の判断〈網島 優〉
　　　1．治療終了の判断の原則
　　　2．治療期間を考える際の注意点
　　　3．治療終了判断の延長が必要な場合
　　　4．治療終了時の注意点
　（８）治療終了後の結核診療〈高森幹雄〉
　　　1．結核の再発
　　　2．経過観察・管理検診方法
　　　3．再発確認における喀痰検査
　　　4．結核以外の疾患の合併
　　　5．再発例と鑑別例
●3　結核治療の最新トピック〈成田昌弘〉
　　　1．リファペンチン
　　　2．肺結核の治療：最新トピック
　　　3．潜在性結核感染症の治療：最新トピック

第5章　結核の後遺症

●1　肺結核の後遺症〈金澤 潤〉
　　　1．呼吸機能障害
　　　2．肺高血圧症
　　　3．睡眠呼吸障害
　　　4．二次的感染症
　　　5．気管・気管支結核
　　　6．症例提示
●2　肺外結核の後遺症〈平野 瞳〉
　　　1．膿胸関連リンパ腫
　　　2．気管支閉塞・狭窄
　　　3．収縮性心膜炎
　　　4．神経障害，水頭症，脳梗塞
　　　5．副腎皮質機能低下症（アジソン病）
　　　6．関節可動域制限
●3　結核の後遺障害に対するリハビリテーション〈髻谷 満〉
　　　1．わが国における呼吸リハビリテーションの歴史
　　　2．結核の後遺障害の病態と問題点
　　　3．呼吸リハビリテーションとは
　　　4．結核の後遺障害に対する呼吸リハビリテーションの考え方
　　　5．結核の後遺障害に対する呼吸リハビリテーションの実際
　　　6．呼吸リハビリテーションの有益性

コラム：日本の結核病学の世界への貢献〈長谷衣佐乃〉
　　　1．BCGは日本の凍結乾燥方法の開発により世界で広く接種可能となった
　　　2．結核発病論の基礎：初感染発病学説
　　　3．結核病態学の基礎：遅延型過敏反応
　　　4．カナマイシンの発見

執筆者一覧

御手洗　聡　結核予防会結核研究所抗酸菌部/長崎大学医歯薬学総合研究科基礎抗酸菌症学　編集
齋藤武文　国立病院機構茨城東病院　編集
浅見貴弘　佐野厚生総合病院呼吸器内科部長　
鎌田啓佑　結核予防会結核研究所臨床疫学部・抗酸菌部　
港　雄介　藤田医科大学医学部微生物学講座講師　
河端美則　埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科　
土方美奈子　結核予防会結核研究所生体防御部部長　
瀬戸真太郎　結核予防会結核研究所生体防御部免疫科長　
當間重人　国立病院機構東京病院リウマチ科部長　
慶長直人　結核予防会結核研究所副所長　
渡邉峰雄　日本薬科大学大学院薬学研究科・薬学部教授　
西村秀一　国立病院機構仙台医療センター臨床研究部ウイルスセンター長　
小野崎郁史　結核予防会国際部部長　
奥村昌夫　結核予防会複十字病院呼吸器センター　
三浦由記子　国立病院機構茨城東病院胸部疾患・療育医療センター呼吸器内科医長　
伊藤春海　福井大学名誉教授/岐阜大学客員教授　
武田啓太　国立病院機構東京病院呼吸器センター呼吸器内科　
阪下健太郎　地方独立行政法人東京都立病院機構東京都立松沢病院内科医長　
吉山　崇　結核予防会結核研究所企画主幹　
川島正裕　国立病院機構東京病院呼吸器内科医長　
佐々木結花　国立病院機構東京病院呼吸器センター呼吸器内科・臨床研究部　
長谷衣佐乃　長野中央病院呼吸器内科部長/総合南東北病院　
吉田秀一　さいたま市立病院呼吸器内科科長　
長谷川直樹　慶應義塾大学医学部感染症学教授　
古川　満　国立病院機構村山医療センター整形外科医長　
藤吉兼浩　国立病院機構村山医療センター脊椎脊髄センター長　
谷戸祥之　国立病院機構村山医療センター院長　
石井則久　国立療養所多磨全生園名誉園長　
徳永　修　国立病院機構南京都病院副院長　
下屋浩一郎　川崎医科大学産婦人科学1主任教授　
加藤誠也　結核予防会結核研究所所長　
根本健司　根本医院院長/国立病院機構茨城東病院胸部疾患・療育医療センター　
永井英明　国立病院機構東京病院感染症科部長　
露口一成　国立病院機構近畿中央呼吸器センター臨床研究センター感染症研究部長　
鈴木純子　国立病院機構東京病院呼吸器内科医長　
猪狩英俊　千葉大学医学部附属病院感染制御部教授　
中川隆行　国立病院機構茨城東病院呼吸器外科医長　
田村嘉孝　大阪はびきの医療センター臨床検査科主任部長　
永田容子　結核予防会結核研究所対策支援部副部長　
網島　優　国立病院機構北海道医療センター内科系診療部長　
高森幹雄　東京都立多摩総合医療センター呼吸器・腫瘍内科部長　
成田昌弘　ワシントン大学呼吸器内科教授　
金澤　潤　国立病院機構茨城東病院呼吸器内科医長　
平野　瞳　国立病院機構茨城東病院呼吸器内科　
髻谷　満　結核予防会複十字病院リハビリテーション科科長