はじめに

　このたびは本書を手に取っていただき，誠にありがとうございます．
　「がん対策基本法」の施行以来，日本では各地域のがん診療連携拠点病院を中心にがん治療全般の改善が図られていますが，「がんと診断された時からの緩和ケア」も重要な課題の一つです（終末期だけでなく，緩和ケアで体調を整えることは治療の順調な遂行にも欠かせません）．さらに最近では，心不全など「非がん」に対する緩和ケアの充実も求められています．
　宮城県のがん診療連携拠点病院である東北大学病院では，緩和ケアセンターが中心となって院内の患者さんのさまざまな苦痛に対応していますが，緩和ケア外来，緩和ケアチーム，緩和ケア病棟において，すべての患者さんに緩和ケア専門家が対応することは不可能です．そこで，まずは基本的な緩和ケアを患者さんの主治医や担当看護師に実践していただけるよう「緩和ケアマニュアル」を作成し，電子カルテ上で閲覧できるようにしています．本書はその内容をさらにわかりやすく加筆修正したうえで，「緩和ケア専門外」の医療者にお役立ていただけるよう書籍化したものです．
　疼痛や呼吸困難，不眠・せん妄その他のさまざまな苦痛症状に対して，エビデンスに基づいた対処法が示されています．また，患者さんに過度な負担をかけないための「輸液の調整」や，治療方針の決定やご家族への説明において極めて重要な「予後予測」についてもぜひご理解ください．基本的緩和ケアを実践いただくことで，多くの患者さんが苦痛から解放されるとされますが，思うように症状が改善しない場合は，遠慮なくご施設の緩和ケア専門家にご相談ください（自身の限界を適切に見極めることも主治医としての責務です）．本書が皆さんの診療の一助となり，患者さん・ご家族のQOLがよく保たれることを願います．
　最後に，本書の作成にあたり大変お世話になりました，中外医学社の佐渡眞歩さん，上村裕也さんにこの場を借りて厚く御礼申し上げます．

2022年3月
井上　彰

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緩和ケア専門外の医療者のために

　早期からの緩和ケア提供体制構築の必要性が提言されていますが，実臨床における緩和ケアの主体は，治療を行っている診療科によるものであることは間違いありません．いわばプライマリケアの一環としての緩和ケアが，がん治療をはじめとした治療の現場における緩和ケアの軸であり，「緩和ケアを専門としていない医療者」の提供する緩和ケアの質の向上が求められています．
　本書のもととなっているのは緩和ケアを専門としない医療従事者を対象に作られたマニュアルであり，どのようなエビデンスや症状緩和に必要な病態の整理があると助かるのかを主眼にして，これまで3回の改訂を繰り返してきました．「東北大学流」が色濃く反映している内容ではありますが，年間600件に迫る介入数を誇る当院の緩和ケアチームの実臨床を反映した一冊であり，多くの現場でお役立ていただけるのではないかと思っています．
　多くの患者さんの背中から，我々はたくさんの大切なことを学んできました．若くして亡くなられた方，そして幼いお子さんを残して旅立たれた患者さんも少なくありません．これまで出会ってきた患者さんへの感謝の意を込め，少しでも病気などでご両親を亡くして経済的な援助を受けにくいお子さんたちの支援になるよう，本書の印税はあしなが育英会に寄付します．
　本書の出版にあたり，我々を育てて下さったすべての患者さんやご家族に，改めて心から敬意を表します．

2022年3月
田上恵太

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エビデンスに支えられた緩和医療を

　「緩和ケアには興味があるが，どこで，どのように勉強をしたらよいかわからない」．そう感じている若手医師，レジデントは多いのではないでしょうか？
　私自身，呼吸器内科医としてがんや呼吸不全で苦しむ患者さんを目の当たりにし，少しでも多くの患者さんの症状緩和ができる医師になりたいと考え，東北大学への留学を決意しました．実際に緩和医療を専門として感じたことは，「エクスペリエンス」が重要と考えていた緩和医療が実は多くの「エビデンス」に支えられているということでした．治療，緩和の両者のフィールドを経験した自分だからこそ伝えたい「緩和医療のエビデンス」，そのエッセンスが凝縮されている本書を，自信をもってお届けします．
　本書は，東北大学病院緩和医療科歴代の医局員が作成，改訂を重ねてきた院内緩和ケアマニュアルが原本となっています．そんな医局員の歴史と苦労と喜びが詰め込まれた極上の一冊，ぜひ一読し，明日からの臨床に生かして頂けたら幸いです．

2022年3月
猪狩智生

目　次

●資料集●
　　オピオイド量換算の目安
　　各章の処方例のまとめ
　　予後予測ツール

1　がん性疼痛
　　▶病態による疼痛の分類
　　▶疼痛の評価
　　▶時間経過による疼痛の分類
　　▶疼痛の病歴聴取
　　▶対処
　　突出痛のサブタイプごとの治療アプローチ
　　放射線照射
　　神経ブロック
　　薬物療法(1) アセトアミノフェン/NSAIDs
　　薬物療法(2) オピオイド
　　薬物療法(3) 鎮痛補助薬

2　がん関連呼吸器症状
　　▶呼吸困難
　　評価
　　対処
　　▶咳嗽
　　評価
　　対処
　　▶喀痰
　　評価
　　対処
　　▶死前喘鳴
　　評価
　　対処

3　がん関連消化器症状
　　▶便秘
　　治療
　　▶がん性腹水による腹部膨満感
　　対処
　　▶悪性消化管閉塞
　　対処
　　▶化学療法による悪心
　　対処
　　▶放射線照射による嘔吐
　　対処
　　▶原因不明の悪心
　　評価
　　対処
　　▶吃逆
　　対処

4　がん患者の終末期の輸液の考え方
　　▶輸液の考え方
　　▶皮下輸液について

5　がん関連発熱
　　▶病態生理
　　▶評価と対処
　　評価
　　原因別の病態と対処

6　がん関連電解質異常
　　▶高カルシウム血症
　　評価
　　対処
　　▶低ナトリウム血症
　　検査/診断
　　治療

7　がん関連倦怠感
　　▶評価
　　▶対処

8　がん患者のせん妄
　　▶評価
　　評価ツール
　　せん妄の準備因子，直接因子，誘発/促進因子
　　緩和ケア領域におけるせん妄の鑑別診断
　　せん妄の診断をする際の注意点
　　▶対処
　　▶緩和ケアで使用する主な抗精神病薬一覧
　　▶せん妄の評価ツール

9　がん患者の不眠
　　▶原因による不眠の分類
　　▶症状による不眠の分類
　　▶評価ツール
　　▶緩和ケア領域における不眠の鑑別診断
　　▶不眠症の診断をする際の注意点
　　▶対処
　　▶不眠の評価ツール

10　がん患者の予後予測
　　▶予後予測ツール
　　▶臨死期の徴候
　　▶アドバンスケアプランニング（ACP）の重要性
　　▶サプライズクエスチョン

　　事項索引
　　薬剤名索引

執筆者一覧

井上　彰　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野 教授　監修
猪狩智生　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野/北海道大学大学院医学研究院 呼吸器内科学教室　編集
田上恵太　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野 講師　編集
佐竹宣明　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野 助教　
武田郁央　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野 助教　
木幡　桂　東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野 助教　
平塚裕介　竹田綜合病院 緩和医療科/東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野　
松田泰史　東北大学病院 緩和医療科 医員　
佐藤麻美子　東北大学病院 緩和医療科 医員　
遠藤百恵　東北大学病院 緩和医療科 医員　
珠蘭其其格　東北大学病院 緩和医療科 医員　
鳴海　茜　仙台厚生病院 呼吸器内科/東北大学病院 緩和医療科 医員　
佐藤勝智　岩手県立南光病院/東北大学病院 緩和医療科 医員　
宮城妙子　M&T在宅クリニック/東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野　
五十嵐江美　東北大学大学院医学系研究科 精神神経学分野