序文

オックスフォード英英辞典によると，コンテクスト（Context）は“the situation in which something happens and that helps you to understand it”とあります．何らかの事象が目に見える流れになるには，そこに至るまでの目に見えない筋道が伏流水のように流れています．これを理解しなければ発生した事象をロジカルに説明することはできません．虚血性心疾患の病態を知り診断をつけてカテーテル治療を行う筋道をつけるには，伏流水として流れるコンテクストを理解しなければならないと考えます．またContextの語源はラテン語の“contextus”すなわちweave togetherのようです．虚血性心疾患の診療においても，診断と治療を織り込んで1枚の診療設計図を作成します．目に見えた事象についてその理由を考え，診断から治療へのつながりをロジカルに説明できる思考の能力が必要となります．本書では，その思考のコンテクストを説明するように心がけました．

医学はサイエンスに基づくべきですが，多くの臨床現場でアートの側面を持っています．特にカテーテル治療にはアートの要素が多く，これが1977年に世界初のPTCAが施行されて以来，循環器診療の“花”であり続けている理由の一つであります．アートを言葉で伝えるのは非常に困難です．カテーテル治療のスーパーテクニックを紹介することは本書の目的ではありませんが，上手なカテーテル治療を行うための思考の流れ（コンテクスト）がわかるように努めました．アート（Art）にはimagine（想像）やcreate（創造）の意味あいがあるようです．カテーテル治療は多様性と不確実性に対して行う手技です．伏流水を想像（予測）して次の手を創造する能力が求められます．今後のサイエンスの進歩により一層，医療の普遍化・均質化・画一化が進むことでしょう．それを超えたところを目指す，読者の皆様であって欲しいと願います．

ともかくも一人で書きました．アートの部分が多い内容なので，スジを通すにはよいのですが，その分だけコンテクストが偏っているかもしれません．ガイドラインも大規模スタディも尊重していますが，すべてが正義だとは思っていません．アートを伝えるのに，ガイドラインだけでは味気ないでしょう．心を込めて書きました．どうぞ，手に取ってください．

2021年春
樋口義治

目　次

Part1　虚血性心疾患診療の基本と診断

　section1　序章─CV continuumのコンテクストから考える虚血性心疾患
　　　1-1　CV continuumにおける虚血性心疾患の位置づけ
　　　1-2　虚血性心疾患はpolyvascular diseaseの一亜形であり，かつ最も致死的な表現型である
　　　　ここが知りたい　Polyvascular diseaseを意識するセンス
　　　1-3　CV continuumの終着駅
　　　1-4　Polyvascular diseaseの本質
　　　　風姿カテ伝　臨床では時にブラックスワンが発見される

　section2　基本となる動脈硬化の成り立ちを知る
　　　2-1　動脈硬化の成立要因
　　　2-2　糖尿病からみた虚血性心疾患─インスリン抵抗性が動脈硬化を促進する
　　　2-3　脂質異常症からみた虚血性心疾患

　section3　心筋虚血の病態生理
　　　3-1　心筋虚血の成り立ち
　　　3-2　心筋虚血の病態生理
　　　　ここが知りたい　隠れたプラークをみるセンス
　　　　ここが知りたい　心筋虚血と心筋バイアビリティ，気絶心筋（stunning）と冬眠心筋（hibernation）

　section4　虚血性心疾患の分類
　　　4-1　心筋壊死の有無を基準にした場合
　　　4-2　発症様式を基準にした場合
　　　　ここが知りたい　心筋梗塞の4th Universal Definitionについて
　　　4-3　冠攣縮性狭心症（CSAまたはVSA）

　section5　心筋虚血の診断と心筋バイアビリティ
　　　5-1　心筋虚血の診断
　　　　ここが知りたい　虚血と心電図のロジック
　　　　ここが知りたい　aVR誘導上昇の意味
　　　　風姿カテ伝　診断基準は変化する
　　　　風姿カテ伝　虚心坦懐に診る

　section6　冠動脈の形態的画像診断
　　　6-1　冠動脈CT検査
　　　6-2　冠動脈造影（CAG）
　　　　ここが知りたい　冠動脈は栄養血管として捉える
　　　6-3　血管内エコー（IVUS）
　　　6-4　光干渉断層法（OCT）
　　　6-5　血管内視鏡
　　　6-6　近赤外線分光法（NIRS）
　　　6-7　侵襲的冠血流予備能評価（FFR）

　section7　虚血性心疾患に対する薬物治療
　　　7-1　虚血性心疾患治療を俯瞰する
　　　7-2　血行再建術時代における，虚血性心疾患の治療薬
　　　　ここが知りたい　DAPTの継続期間は？
　　　　ここが知りたい　心房細動合併虚血性心疾患症例における抗血栓療法
　　　　ここが知りたい　Fire and Forgetから再びthe lower，the betterへ
　　　　風姿カテ伝　NNT＝50のコストパフォーマンス
　　　　ここが知りたい　プラーク視点で考える，1次予防・2次予防のロジック　LDL低下療法とbeyond LDLの意義を読み解くセンス

Part2　急性冠症候群の診断とカテーテル治療

　section1　序章：急性冠症候群診療のコンテクスト

　section2　急性冠症候群の急性期診断・総論
　　　2-1　心不全/心原性ショックを呈さない急性冠症候群をみたとき
　　　2-2　心不全を呈した急性冠症候群をみたとき
　　　　ここが知りたい　虚血リスクに応じたPCIタイミング

　section3　急性冠症候群の急性期診断・各論
　　　3-1　問診
　　　　ここが知りたい　胸痛以外の症状を呈するACS
　　　　ここが知りたい　Ischemic preconditioningとは？
　　　　ここが知りたい　心筋梗塞においてprotectiveな因子（心筋保護的に働く因子）
　　　3-2　身体所見
　　　3-3　胸部X線検査
　　　3-4　心電図検査
　　　　ここが知りたい　Mirror image（reciprocal change）の見方
　　　3-5　心エコー図検査
　　　　ここが知りたい　LMT asynergyとは？
　　　　ここが知りたい　ACSの機械的合併症とは？
　　　　風姿カテ伝　カテ室入室前に病態を予測しておく
　　　3-6　血液検査（特に心筋バイオマーカーの測定）
　　　　ここが知りたい　なぜonsetを知ることが大切なのか
　　　3-7　症例演習　一筋縄ではいかない急性冠症候群
　　　　風姿カテ伝　例外に出会い，学ぶこと

　section4　急性冠症候群の薬物治療とカテーテル治療総論
　　　4-1　ACSの薬物療法
　　　　ここが知りたい　ACE阻害薬とβ遮断薬の使い方．使い分けはあるのか？
　　　4-2　ACSのカテーテル治療総論
　　　　ここが知りたい　新しい心筋細胞保護の概念：door to unloadの短縮

　section5　急性冠症候群のPCI治療各論
　　　5-1　基本システムと手技
　　　5-2　病変が固いとき，どうする
　　　5-3　急性冠症候群に伴う微小循環障害
　　　5-4　PCI中およびCCU帰室後に起こりうる血行動態の悪化・破綻
　　　　ここが知りたい　再灌流傷害とは
　　　5-5　機械的補助デバイス
　　　5-6　高度狭窄を複数もつAMIのPCI（心不全/心原性ショックを呈していない場合）
　　　5-7　中等度狭窄（すなわちAHA分類75％狭窄）の非梗塞責任血管をどう評価して，いつ治療するのか（心不全/心原性ショックを呈していない場合に）
　　　5-8　心不全・心原性ショックを呈する急性冠症候群に対する
　　　カテーテル治療
　　　　風姿カテ伝　「NSTE-ACSの方がSTEMIよりも予後が悪い」は本当か？

Part3　慢性虚血性心疾患の診断とカテーテル治療

　section1　序章：慢性虚血性心疾患診療のコンテクスト
　　　1-1　待機的PCIをめぐる状況─日本と米国で大きく異なっている

　section2　慢性心筋虚血の症状による分類
　　　2-1　慢性心筋虚血の症状
　　　2-2　慢性心筋虚血の病態

　section3　慢性虚血性心疾患の診断と検査
　　　3-1　慢性虚血性心疾患の診断と検査総論
　　　3-2　慢性虚血性心疾患診断のための検査各論
　　　　ここが知りたい　PROSPECT studyの解釈
　　　　ここが知りたい　冠動脈CTは将来の心血管イベントを予測できるか
　　　　ここが知りたい　覚えておきたい，DEFER試験とFAME試験

　section4　慢性虚血性心疾患の治療と総論
　　　4-1　治療総論と薬物療法

　section5　慢性虚血性心疾患のカテーテル治療
　　　5-1　慢性虚血性心疾患に対するカテーテル治療総論
　　　5-2　カテーテル治療手技各論
　　　　風姿カテ伝　自分がうまくなったのではない，血管が合わせてくれているのだ
　　　　風姿カテ伝　「開心術後は心タンポナーデにならない」というのは真実か？
　　　　ここが知りたい　デブリスとは一体何なのか？
　　　　ここが知りたい　デバイス通過時に発生する“作用・反作用の法則”
　　　　ここが知りたい　“回転操作”によるカテーテルの挙動
　　　　ここが知りたい　ステント留置のためのworking viewの選び方
　　　　ここが知りたい　ワイヤーバイアス
　　　　ここが知りたい　プラークの局在を同定する．DCAで狙う
　　　　風姿カテ伝　技術を習得する目的
　　　5-3　Supported PCI

　section6　虚血性心不全の病態とカテーテル治療
　　　6-1　虚血性心筋症（ICM）とは
　　　6-2　心筋バイアビリティの診断と血行再建の場面での考え方
　　　　ここが知りたい　血行再建術の視点からみた心筋虚血と心筋バイアビリティ，その用語の使い分け
　　　6-3　虚血性心不全の治療
　　　　風姿カテ伝　医療におけるシンギュラリティ

索引

執筆者一覧

樋口義治　大阪警察病院心臓センター内科部長/循環器科部長　著