序

　近年，急性心筋梗塞に対する早期再灌流療法に代表される急性期治療の進歩は循環器疾患の予後改善をもたらしたが，心不全患者は人口の高齢化とも相まって増加の一途をたどり，心不全診療が循環器診療において占める割合は年々増加している．
　個々の患者の心不全治療において多くの場合，薬物療法が主体を占め，収縮不全心に対するβ遮断薬，ACE阻害薬に始まり，MRA，ARNI，ivabradine，SGLT2阻害薬などのエビデンスが次々と蓄積され，その他にも強心薬，血管拡張薬，利尿薬など病態に合わせた治療薬剤が多数存在する．
　本書は，この年々複雑になる心不全治療薬をエビデンスに基づき整理することを主眼に置き，同系薬剤の使い分けや未知について追記することで辞書ではなく，臨床の場で使用可能な実用書を目指した．さらに，PV—loopや貧血，電解質異常，ポリファーマシーへの対応など薬剤の周辺事項を章立てし，心臓リハビリテーションや遠隔モニタリングなど薬物療法と関係が薄いと思われる内容もコラムとして取り上げることで，より実用書としての質を高める構成を心掛けた．
　最後に，心不全治療の発展に大きな影響を及ぼした臨床研究を10のエビデンスとして抽出し，解説を追加した．
　以上の内容を，2013年に40歳以下の心不全診療に興味を持つ有志で立ち上げたU—40心不全ネットワーク（https:／／u40hf.com／）に所属し，臨床の最前線で活躍している医師に分担執筆頂いた．多忙な業務の中その心意気により，単なる心不全治療薬のエビデンスに言及する内容を遥かに凌駕した書籍を完成することに努めて頂いた執筆者の先生方への感謝の念に堪えない．心不全診療に携わるすべての医療者の座右の書としていただきたい一冊が完成したものであると自負している．
　最後に，本書の発行に際し，貴重な機会を頂き，辛抱強く企画，編集いただいた中外医学社企画部桂　彰吾氏ならびに編集部の皆さまに心から感謝申し上げる．

2019年10月
大石醒悟
北井　豪
末永祐哉




推薦文

　循環器疾患の治療は，エビデンスに基づき薬物療法と非薬物療法を組み合わせて患者ごとに選択するのが基本である．近年，非薬物療法の進歩は目覚ましく，心不全治療ではICD／CRTに加えて，MitraClipやImpellaが登場した．このような非薬物療法の基本にあるのが標準的薬物治療であり，それを正しく実践するためには薬剤そのもの，そして何よりも心不全の病態を深く理解しておくことが重要である．
　大石醒悟先生，北井　豪先生，末永祐哉先生の企画により『心不全治療薬の考え方，使い方』が刊行された．本書は数多く存在する心不全治療薬の処方マニュアルではなく，治療薬のエビデンスを整理するとともに，病態に合わせた考え方・使い方を臨床の場で使いやすいガイドとしてまとめている．さらに併存症，ポリファーマシーなどの章や海外留学に関するコラムなど読者のニーズに応える多彩な項目が盛り込まれている．
　執筆したのはU—40心不全ネットワークに所属している循環器内科医であるが，心不全診療の現場で多忙な日々を送っている先生たちばかりである．このような先生方の英知を結集した渾身の一冊である．今まで取り組んでこられたフェローコースや学会での教育活動をさらに大きく前進させ，書籍として自らの手で刊行まで完遂されたことに心より敬意を表したい．本書が同世代の医師はもちろん，彼らに続く若手医師，多くの医療職にとって必携の書籍であると自信をもって推薦したい．

2019年10月
日本心不全学会理事長（九州大学循環器内科学教授）　筒井裕之

目　次

1 章 心不全治療薬の考え方，使い方概論 〈大石醒悟〉
　　A． 心不全の薬剤使用総論

2 章 心保護薬
　1． β遮断薬 〈鍋田　健〉
　　A． β遮断薬の作用機序
　　B． β遮断薬を心不全症例に使用する目的
　　C． β遮断薬の心不全症例における有効性を示すエビデンス
　　D． β遮断薬を使用する際の注意点
　　E． 同型薬剤の使い分け
　　F． β遮断薬の未知
　2． ACE 阻害薬 〈伊勢孝之〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． ACE 阻害薬に対する未知
　3． ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 〈末永祐哉　相澤直輝〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． 同薬剤に関する未知

3 章 利尿薬
　1． ループ利尿薬 〈白石泰之〉
　　A． ループ利尿薬の作用機序
　　B． ループ利尿薬を心不全患者に使用する目的
　　C． ループ利尿薬の心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． ループ利尿薬の使い分けについて（同形薬剤）
　　F． ループ利尿薬に関する未知
　2． サイアザイド系利尿薬 〈白石泰之〉
　　A． サイアザイド系利尿薬の作用機序
　　B． サイアザイド系利尿薬を心不全患者に使用する目的
　　C． サイアザイド系利尿薬の心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． サイアザイド系利尿薬の使い分けについて（同形薬剤）
　　F． サイアザイド系利尿薬に関する未知
　3． トルバプタン 〈末永祐哉〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． トルバプタンに関する未知
　4． ループ利尿薬や腎機能に関するcontroversy 〈末永祐哉〉
　　A． ループ利尿薬の心不全治療の中での立ち位置
　　B． Worsening renal function
　　C． 心不全におけるうっ血治療としてのultrafiltration

4 章 強心薬
　1． ドパミン 〈鬼塚　健〉
　　A． ドパミンの作用機序
　　B． ドパミンを心不全患者に使用する目的
　　C． ドパミンの心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． ドパミンに関する未知
　2． ドブタミン 〈加来秀隆〉
　　A． ドブタミンの作用機序
　　B． ドブタミンを心不全患者に使用する目的
　　C． ドブタミンの心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸減・漸増，中止の判断など）
　　E． 同系薬剤との使い分けについて
　　F． ドブタミンに関する未知
　3． ノルアドレナリン 〈藤野剛雄〉
　　A． ノルアドレナリンの作用機序
　　B． ノルアドレナリンを心不全患者に使用する目的
　　C． ノルアドレナリンの心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点
　　E． 同系薬剤の使い分け
　　F． ノルアドレナリンに対する未知
　4． PDE‒III阻害薬 〈近藤　徹〉
　　A． PDE—III阻害薬の作用機序
　　B． 各国ガイドラインのPDE—III阻害薬の適応
　　C． PDE—III阻害薬のエビデンス
　　D． PDE—III阻害薬の投与方法と注意点
　　E． 同系薬剤の使い分け，ドブタミンとの併用療法
　　F． PDE—III阻害薬に関する未知
　5． 経口強心薬 〈中本　敬〉
　　A． 経口強心薬の作用機序
　　B． 経口強心薬の使用目的
　　C． 経口強心薬のエビデンス
　　D． 経口強心薬を使用する際の注意点
　6．強心薬のcontroversy 1: 強心薬開始の基準，漸減の仕方，その際のチェック項目 〈千村美里〉
　7．強心薬のcontroversy 2: 移植申請のタイミング，機械的補助循環（MCS）と薬剤併用 〈澤村昭典〉
　　A． 導入・維持期
　　B． VA—ECMO 離脱期

5 章 血管拡張薬
　1． 硝酸薬とCa 拮抗薬の違いと使い分け 〈長友祐司〉
　　A． 硝酸薬
　　B． 静注Ca 拮抗薬
　2． カルペリチド 〈松本新吾〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に投与する目的
　　C． 有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（初期投与量，副作用，終了判断など）
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． カルペリチドに関する未知
　3． ニコランジル 〈鍵山暢之〉
　　A． ニコランジルの作用機序および虚血性心疾患への適応
　　B． 心不全患者に対する使用目的およびそのエビデンス
　　C． 心不全に使用する際の注意点
　　D． 硝酸薬との使い分け
　　E． ニコランジルに関する未知
　4． 血管拡張薬のcontroversy: 血管拡張薬の考え方，使い方 〈小保方　優〉
　　A． 急性心不全患者における血管拡張薬使用の現状
　　B． 血管拡張薬の血行動態への影響を考える
　　C． 血管拡張薬のエビデンス
　　D． 急性心不全患者に対する血管拡張薬投与の実際
　　E． 急性心不全患者に対する新規血管拡張薬

6 章 抗不整脈薬
　1． アミオダロン 〈黒田俊介〉
　　A． アミオダロンの作用機序
　　B． アミオダロンの心不全患者への使用目的
　　C． アミオダロンの心不全患者へのエビデンス
　　D． 使用する際の注意（副作用や漸減方法，中止の判断など）
　　E． 同系統薬の使い分けについて
　　F． アミオダロンの未知
　2． 心不全管理における至適心拍数の考え方と薬剤使用のcontroversy 〈千村美里〉
　　A． 至適心拍数とは
　　B． 心房細動治療に使用する薬剤
　　C． J—Land 試験

7 章 心不全に併発した心房細動に対する抗凝固薬
　1． ワルファリン 〈佐藤宏行〉
　　A． ワルファリンの作用機序
　　B． ワルファリンのエビデンス
　　C． 使用上の注意点・具体的な使用方法
　　D． ワルファリンとDOAC の使い分け
　　E． 未知： 透析患者へのワルファリン投与
　2． DOAC 〈佐藤宏行〉
　　A． DOAC の作用機序
　　B． DOAC のエビデンス
　　C． 使用上の注意点・具体的な使用方法
　　D． DOAC 4 剤の使い分け
　　E． 未知： AF 合併PCI 患者へのDOAC 投与
　3． 抗凝固療法のcontroversy: 低心機能患者に対するワルファリン使用 〈佐藤宏行〉
　　A． 低心機能患者における血栓塞栓症
　　B． 低心機能患者に対する抗血栓療法のエビデンス
　　C． 洞調律でも抗凝固療法を検討すべき心不全患者

8 章 その他の薬剤
　1． ジゴキシン 〈松本紘毅〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者におけるエビデンス
　　D． 使用する際の注意点
　　E． 薬剤の使い分けについて
　　F． ジゴキシンに関する未知
　2． SGLT2 阻害薬 〈堀内　優〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点
　　E． 使い分けについて
　　F． SGLT2 阻害薬に関する未知
　3． Ivabradine 〈堀内　優〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意
　　E． 今後の展望
　4． ARNI 〈末永祐哉〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 使用する際の注意点（副作用，漸増の仕方，中止の判断など）
　　E． 同系薬剤の使い分けについて
　　F． ARNI に関する未知
　5． 心筋ミオシン活性化薬 〈野村征太郎〉
　　A． 作用機序
　　B． 心不全患者に使用する目的
　　C． 心不全患者における有用性を示すエビデンス
　　D． 心筋ミオシン活性化薬に関する未知

9 章 PV loop から考える薬の考え方，使い方 〈坂本隆史〉
　　A． 圧容積ループ
　　B． 圧容積ループからわかること
　　C． 心拍出量直線，心拍出量曲線をイメージする
　　D． 循環平衡理論
　　E． 圧容積ループから見る心血管作動薬の効果

10 章 心不全に合併する電解質異常の治療 〈北井　豪〉
　　A． 低Na 血症
　　B． 低K 血症／高K 血症

11 章 心不全に合併する貧血の治療 〈藤本　恒〉
　　A． 心不全と貧血
　　B． 心不全と鉄代謝
　　C． 鉄補充
　　D． 輸血療法
　　E． 心腎貧血症候群
　　F． ESA（erythropoiesis stimulating agent）

12 章 心不全に合併する高尿酸血症の治療 〈桑原政成〉
　　A． 高尿酸血症の定義
　　B． 高尿酸血症の病型分類と，尿酸降下薬の作用機序
　　C． 適応・禁忌，使用するのに注意すべき点，有用な患者・注意すべき患者
　　D． 薬剤の心不全患者における代表的なエビデンス（ガイドライン）
　　E． 具体的な使用方法

13 章 アドヒアランスを意識した薬剤使用 〈柴田龍宏〉
　　A． 心不全患者と服薬アドヒアランス
　　B． 服薬アドヒアランスを高めるためには？
　　C． 内服薬の管理のしやすさを目指す

14 章 ポリファーマシーについてどう考えるか 〈齋藤秀輝〉

15 章 麻薬，鎮静薬の考え方，使い方と倫理的判断 〈大石醒悟〉
　　A． 心不全における麻薬使用の考え方，使い方
　　B． 心不全患者に対する鎮静薬の使用

16 章 知っておきたい心不全治療における10 のエビデンス
　1． β遮断薬 〈大石醒悟〉
　2． ACE 阻害薬 〈北井　豪〉
　3． エプレレノン 〈末永祐哉〉
　4． ループ利尿薬 〈末永祐哉〉
　5． 強心薬 〈大石醒悟〉
　6． 血管拡張薬（nesiritide） 〈北井　豪〉
　7． SGLT2 阻害薬 〈大石醒悟〉
　8． Ivabradine 〈北井　豪〉
　9． ARNI（sacubitril/valsartan） 〈末永祐哉〉
　10． 心筋ミオシン活性化薬 〈大石醒悟〉
　column 1． 心不全の心臓リハビリテーション 〈村田　誠〉
　column 2． 心不全患者の遠隔モニタリング 〈谷口達典〉
　column 3． 海外留学ってお勧め？　米国編 〈北井　豪〉
　column 4． 海外留学ってお勧め？　ヨーロッパ編 〈末永祐哉〉
　column 5． 心不全における心エコー図の方向性 〈鍵山暢之〉
　column 6． 心不全の緩和ケアが心不全診療に内包される時代は来るのか？ 〈大石醒悟〉

索　引

執筆者一覧

大石醒悟　　兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科医長　編著
北井　豪　　神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科医長　編著
末永祐哉　　順天堂大学大学院医学研究科心血管睡眠呼吸医学講座准教授　編著
U-40 心不全ネットワーク　　執筆
鍋田　健　　北里大学医学部循環器内科　
伊勢孝之　　徳島大学病院循環器内科病棟医長　
相澤直輝　　大浜第一病院内科科長　
白石泰之　　慶應義塾大学医学部循環器内科　
村田　誠　　群馬県立心臓血管センター循環器内科部長　
鬼塚　健　　地域医療機能推進機構九州病院循環器内科　
加来秀隆　　九州大学大学院医学研究院循環器内科　
藤野剛雄　　The University of Chicago Medicine, Section of Cardiology　
近藤　徹　　名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学　
中本　敬　　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
千村美里　　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
澤村昭典　　一宮市立市民病院循環器内科医長　
谷口達典　　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
長友祐司　　防衛医科大学校循環器内科講師　
松本新吾　　東邦大学医療センター大森病院循環器内科　
鍵山暢之　　West Virginia University Heart and Vascular Institute Innovation Center　
小保方　優　群馬大学医学部附属病院循環器内科　
黒田俊介　　亀田総合病院循環器内科医長　
佐藤宏行　　手稲渓仁会病院循環器内科医長　
松本紘毅　　順天堂大学医学部附属順天堂医院循環器内科　
堀内　優　　三井記念病院循環器内科　
野村征太郎　東京大学大学院医学系研究科重症心不全治療開発講座　
坂本隆史　　九州大学大学院医学研究院循環器内科　
藤本　恒　　兵庫県立淡路医療センター循環器内科医長　
桑原政成　　虎の門病院集中治療科・循環器センター内科医長　
柴田龍宏　　久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門　
齋藤秀輝　　聖隷浜松病院循環器科医長