序 文

　本書『神経内科Clinical Questions & Pearls パーキンソン病』が上梓した．本書は，実際の診療のなかで遭遇する疑問，課題をclinical questionsとして，「I．診療総論」「II．診断，鑑別」「III．治療」「IV．その他」の項目に分け，それぞれ58の質問を取り上げ，各々についてエビデンスも踏まえて解説する新しいタイプの指南書である．執筆者には比較的若く第一線で活躍の神経内科医の先生にお願いした．Pearlsは，真珠を意味するが，隠れた意味には「健康・無垢・長寿・富・純潔・円満・完成」がある．まさしく現場の質問に答えることで上記に示した意味合いを示すことにあると思っている．さしずめ本書は，パーキンソン病の健康を目指す指南書と考えている．
　ここでパーキンソン病の歴史に触れたい．パーキンソン病の最初の記載は，1500年代に偉大なるレオナルド・ダ・ヴィンチによる．彼は，震顫があっても疲労を訴えない患者を見出している．レオナルド・ダ・ヴィンチは，神の存在を否定して，新しい科学主義時代を生み出したと言われている．おそらく人体解剖を通じて，パーキンソン病のコアになる症状を記載していると推定される．1700年代には，有名なイギリスの外科医であるジョン・ハンターにより更に細かい記載がされている．ハンターは，やはり震顫に関して詳細な観察を記載している．覚醒時は，震顫を認めるが，睡眠時には消失することを述べている．その講義が1776年ロンドンで行われた．ジェームズ・パーキンソンは1755年の生まれであり，出身がロンドン近郊のホクストン出身であり，当時若干21歳の彼が，ハンターのロンドンの講義を聴いた可能性はある．その知識をもとに詳細な記載をした「震顫麻痺」を発表したと推測されている．その後，本疾患はシャルコーによりパーキンソン病と名付けられた．神経病理では，ドイツ人学者レヴィによるレヴィ小体の発見・観察などにより大きく発展する．このような背景のもとtranslational researchによるパイオニア的な仕事であるL−ドパの発見と治療薬としての導入がなされ，この発見により劇的に生命予後は改善された．L−ドパの導入そしてその後，運動合併症状を抑制するためにドパミン作動薬などが開発された．ここまで多くの薬が開発され，その進歩に関しては，枚挙に遑がない．昨年にはiPS細胞を使った移植療法の1例目が登録された．2年間の観察期間を得て安全性が確認されるものと思われる．更には新薬の開発が進められており，治療薬の開発は加速されている感もある．抗体療法など医薬バイオを使った治療開発も進められており，疾患修飾療法も始まろうとしている．本書が，パーキンソン病の診断・鑑別，そしてトータルマネージメントに役立つことを願いたい．

2019年1月吉日
順天堂大学脳神経内科教授
服部信孝




シリーズ刊行にあたって

　神経内科は，現在のわが国の専門医制度においては内科のsubspecialtyの一つであり，初期研修あるいは専門医への専攻医研修においては内科の必須研修科目の一つになっています．しかし神経内科疾患を「患者の主訴」という切り口で眺めてみると，「神経内科」はきわめて広い守備範囲を持っています．たとえば，「物がダブって二つに見える」「手がしびれる」「目がチカチカした後に激しい頭痛がする」などの感覚障害，「片側の手足が動かない」「ふらついて転びやすい」「呂律が回らない」「物が飲み込みにくい」などの運動障害，「朝食の内容を思い出せない」「自分の家族が誰であるかわからない」などの認知機能障害，「いくら呼んでも目を覚まさない」「時々失神する」などの意識障害など，さらには救急車で搬送されるような「激しい回転性めまいがして歩けない」「痙攣が止まらない」などの救急症状まで多岐にわたります．これらの多彩でかつ一般的な主訴から神経内科特有の疾患を鑑別し診断するのが神経内科なのです．神経疾患には，中枢神経の疾患（脳梗塞や脳出血等の脳血管障害，脳炎，髄膜炎，頭痛，てんかん，認知症，パーキンソン病，筋萎縮性側索硬化症，多発性硬化症，視神経脊髄炎など），末梢神経疾患，（Bell麻痺，Guillain—Barré症候群，慢性炎症性脱髄性ニューロパチーなど），筋疾患（筋ジストロフィー症，多発筋炎，周期性四肢麻痺など），神経筋接合部疾患（重症筋無力症，Lambert—Eaton筋無力症症候群など）が含まれ，きわめて多くの疾患があります．
　シリーズ『神経内科Clinical Questions & Pearls』はこのような神経内科を標榜し，さらに専門医を目指すという大きな志を抱く若き医師を対象として立案・企画されました．神経内科疾患を主な領域別に分け，各領域を独立したシリーズとして刊行することとし，各巻ごとに当該領域におけるオピニオンリーダーに責任編集者として内容を企画していただきました．テーマとしては，広い神経内科疾患の領域の中から，脳血管障害，パーキンソン病，認知症，頭痛，てんかん，多発性硬化症・視神経脊髄炎などの中枢脱髄性疾患，神経感染症，小脳失調症，高次脳機能障害，運動ニューロン疾患，末梢神経疾患そして筋疾患の12領域を抽出し，それぞれ1冊単位の独立したモノグラフとしました．ただし，各巻相互に統一性を持たせるため，編集骨格は神経内科診療の現場で遭遇する疑問・課題を，諸疾患の診療ガイドラインで一般化した「Clinical Questions（CQ）形式」として50〜100項目をとりあげ，それぞれについてエビデンスも踏まえて解説するという方針としました．構成としては，疾患の病態理解のための要点，診断と治療の要点，そして外来・病棟での実臨床の要点をQ&A形式にまとめ，それを中核にして前後に総説あるいはコラムなどを交えて解説するという形をとりました．さらに各章の結びとして「Pearls」と題するコラムを設け，診療のポイント，コツ，ピットフォール，最新の知見，読んでおきたい重要文献などについて紹介する工夫を施したことも本シリーズの特徴といえると思います．すなわち，本シリーズは各神経疾患診療に必要な知識を学び，現場での実践力を身につけることができるようまとめられた，新しいコンセプトに基づく神経内科ガイドブックといえるでしょう．最後に，各疾患領域におけるCQを精力的かつ網羅的に抽出していただいた各巻の分担編集者の先生方，ならびに本シリーズ全体の企画編集にご協力いただきました慶應義塾大学医学部神経内科専任講師　清水利彦先生に心から感謝したいと思います．

　本シリーズが，神経内科専門医を志す方々にとって血となり肉となり，将来の臨床の場において大きな花を咲かせ，そして大きく豊かな実を結ぶことを期待しています．

2016年5月吉日
慶應義塾大学医学部神経内科教授
鈴木則宏

Contents

I　パーキンソン病診療総論
　1　パーキンソン病の歴史について教えてください　〈渡辺宏久〉
　2　‌パーキンソン病の診断基準と臨床症状を教えてください．
　　　運動症状以外にも重要な症状はありますか？　〈前田哲也〉
　3　‌パーキンソン病の疫学について教えてください．日本と海外で差がありますか？　〈栗崎玲一〉
　4　‌遺伝性パーキンソン病について特徴的な臨床症状を教えてください　〈王子　悠，波田野　琢，服部信孝〉
　5　‌パーキンソン病の病態生理について教えてください　〈下　泰司，服部信孝〉
　6　パーキンソン病の病理について教えてください　〈高梨雅史〉
　7　‌パーキンソン病の一般的な経過について教えてください．
　　　それぞれの時期にどのような症状が出てきますか？　〈頼高朝子〉
　8　‌レヴィ小体型認知症と認知症を伴うパーキンソン病は違いますか？　〈谷口さやか，武田　篤〉
　9　‌プリオン仮説とはどのような仮説ですか？　Braak仮説と関係がありますか？　〈仙石錬平〉
　10　‌レヴィ小体ができるメカニズムはわかっていますか？
　　　また，病気に影響するのでしょうか？　〈長谷川隆文〉
　11　‌パーキンソン病で利用できる社会保障制度について教えてください　〈伊藤和則〉
　case approach　50代発症の典型的なパーキンソン病　〈前田哲也〉

II　パーキンソン病の診断，鑑別
　1　‌運動症状以外にどのような点に注意して診察をすればよいでしょうか？　〈吉岡　勝，武田　篤〉
　2　診断に役立つバイオマーカーはありますか？　〈大道卓摩，徳田隆彦〉
　3　‌パーキンソン病の診断のための画像検査には何がありますか？　〈島田　斉〉
　4　MIBG心筋シンチに関して教えてください　〈織茂智之〉
　5　‌DATシンチで異常がありません．パーキンソン病でも
　　　そのようなことがあるのでしょうか？　〈向井洋平，村田美穂〉
　6　‌パーキンソン病の軽度認知機能障害はどのようにして診断すればよいですか？　〈馬場　徹〉
　7　‌診断に有用とされるMRIのメラニンイメージングや拡散テンソルとは
　　　どのような検査ですか？　〈鎌形康司〉
　8　‌パーキンソニズムを呈する内科的疾患について，その鑑別方法も教えてください　〈狩野　修，岩崎泰雄〉
　9　‌進行性核上性麻痺のタイプを具体的に教えてください．
　　　パーキンソン病との鑑別方法を教えてください　〈仙石錬平〉
　10　‌多系統萎縮症のタイプを具体的に教えてください．
　　　パーキンソン病との鑑別方法を教えてください　〈金井数明〉
　11　‌大脳皮質基底核症候群の診断方法などを教えてください．
　　　パーキンソン病との鑑別方法を教えてください　〈下畑享良〉
　case approach　剖検が有用であったパーキンソン病　〈高梨雅史〉

III　パーキンソン病の治療
　1　‌いつから治療を開始すればよいのでしょうか？　〈波田野　琢，下　泰司，服部信孝〉
　2　最初にどの薬から治療を開始すればよいでしょうか？　〈前田哲也〉
　3　‌ドパミンアゴニストはどのように使い分けたらよいのでしょうか？　〈前田哲也〉
　4　‌抗コリン薬を使用する際の注意点を教えてください　〈狩野　修，澤田雅裕〉
　5　L—ドパはどのぐらいまで増量してよいのでしょうか？　〈渡辺宏久〉
　6　‌初期からリハビリテーションを行った方がよいのでしょうか？　〈市川　忠〉
　7　‌ドパミンアゴニストを使用する際の注意点を教えてください　〈前田哲也〉
　8　‌L‒ドパ，ドパミンアゴニスト以外の薬の使い方を教えてください　〈市川　忠〉
　9　‌ウェアリングオフ症状があります．まずどの薬剤を使用するべきでしょうか？　〈栗崎玲一〉
　10　‌Peak‒dose dyskinesiaがあります．どのように治療をしたらよいでしょうか？　〈下　泰司，服部信孝〉
　11　‌Diphasic dyskinesiaの病態生理は？
　　　　治療はどうしたらよいでしょうか？　〈濃沼崇博，波田野　琢，服部信孝〉
　12　腰曲がりに対する治療について教えてください　〈向井洋平，村田美穂〉
　13　流涎に対する治療について教えてください　〈蝦名潤哉，狩野　修〉
　14　‌便秘に対する治療について教えてください　〈内山智之，榊原隆次，桑原　聡，平田幸一〉
　15　‌睡眠障害や日中の眠気はどのように治療すればよいですか？　〈鈴木圭輔，松原健朗，平田幸一〉
　16　‌ICD・DDSが生じてしまった場合の治療は？予防方法はありますか？　〈永山　寛〉
　17　認知症があります．どの薬を使えばよいですか？　〈飯嶋　睦〉
　18　‌脳深部刺激療法とはどのような治療ですか？　適応は？
　　　　適切な導入時期は？　〈岩室宏一，下　泰司，服部信孝〉
　19　‌脳深部刺激療法後の刺激調整方法を教えてください　〈森下登史，井上　亨〉
　20　易転倒性に対する治療方法はありますか？　〈熊谷智昭，永山　寛〉
　21　‌すくみ足はどのように治療したらよいでしょうか？
　　　　抗パーキンソン病薬で増悪するすくみ足もありますか？　〈大熊泰之〉
　22　‌No on，Delayed onの治療はどうすればよいのでしょうか？　〈渡辺宏久〉
　23　‌ジストニアに対してはどのように治療をしたらよいですか？　〈大山彦光〉
　24　嚥下障害に対する治療はどのようなものがありますか？　〈栗崎玲一〉
　25　リハビリテーションは運動症状の改善に有効でしょうか？　〈市川　忠〉
　26　幻覚，妄想があるのですが，治療はどうしたらよいでしょうか？　〈大泉英樹，武田　篤〉
　27　うつ症状に対してどのような治療をすればよいでしょうか？　〈永山　寛〉
　28　起立性低血圧がありますが，どのように治療したらよいでしょうか？　〈渡辺宏久〉
　29　磁気刺激治療や電気痙攣治療とはどのような治療でしょうか？　〈濱田　雅〉
　30　今後登場する新しい治療法はどのようなものがありますか？　〈渡辺宏久〉
　31　サプリメントなどは治療効果がありますか？　〈頼高朝子〉
　case approach　激しい運動合併症を有するパーキンソン病　〈中島明日香，下　泰司，服部信孝〉

IV　パーキンソン病　その他
　1　iPS治療の今後の見通しはどうなっていますか？　〈矢田祐一郎，今村恵子，井上治久〉
　2　遺伝子治療の今後の見通しについて教えてください　〈池中建介，望月秀樹〉
　3　頻尿に困っています．どのように治療計画を立てると
　　　よいでしょうか？　〈榊原隆次，舘野冬樹，山本達也，内山智之〉
　4　‌在宅でフォローしている患者さんはどのような点に注意すればよいでしょうか？　〈川嶋乃里子〉
　5　‌地方で地域医療連携を利用して患者さんをフォローする際，
　　　どのような点が重要でしょうか？　〈伊藤和則〉

索引

執筆者一覧

鈴木則宏　　湘南慶育病院院長/慶應義塾大学名誉教授　監修
服部信孝　　順天堂大学医学部脳神経内科教授　編集
下　泰司　　順天堂大学医学部脳神経内科先任准教授　編集
波田野　琢　順天堂大学医学部脳神経内科准教授　編集
渡辺宏久　　名古屋大学脳とこころの研究センター特任教授／名古屋大学医学系研究科神経内科　
前田哲也　　岩手医科大学医学部内科学講座神経内科・老年学分野特任准教授　
栗崎玲一　　国立病院機構熊本再春荘病院神経内科医長　
王子　悠　　順天堂大学医学部脳神経内科　
高梨雅史　　順天堂大学医学部附属越谷病院神経内科先任准教授　
頼高朝子　　順天堂大学医学部附属越谷病院神経内科先任准教授　
谷口さやか　国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科　
武田　篤　　国立病院機構仙台西多賀病院院長　
仙石錬平　　東京都健康長寿医療センター神経内科　専門部長／高齢者ブレインバンク副部長　
長谷川隆文　東北大学大学院医学系研究科神経内科学分野准教授　
伊藤和則　　いわみざわ神経内科・内科CLINIC院長　
吉岡　勝　　国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科臨床検査部長　
大道卓摩　　京都府立医科大学大学院医学研究科神経内科学　
徳田隆彦　　京都府立医科大学分子脳病態解析学教授　
島田　斉　　量子科学技術研究開発機構放射線医学総合研究所脳機能イメージング研究部主幹研究員　
織茂智之　　関東中央病院神経内科統括部長　
向井洋平　　国立精神・神経医療研究センター病院神経内科　
村田美穂　　国立精神・神経医療研究センター病院病院長　
馬場　徹　　国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科　
鎌形康司　　順天堂大学大学院医学研究科放射線診断学講座助教　
狩野　修　　東邦大学医療センター大森病院脳神経内科講師　
岩崎泰雄　　東邦大学医療センター大森病院脳神経内科教授　
金井数明　　福島県立医科大学神経内科学講座 教授／順天堂大学医学部神経学講座客員准教授　
下畑享良　　岐阜大学大学院医学系研究科神経内科・老年学分野教授　
澤田雅裕　　東邦大学医療センター大森病院脳神経内科　
市川　忠　　埼玉県総合リハビリテーションセンター副センター長　
濃沼崇博　　順天堂大学医学部脳神経内科　
蝦名潤哉　　東邦大学医療センター大森病院脳神経内科　
内山智之　　国際医療福祉大学医学部・市川病院神経内科教授　
榊原隆次　　東邦大学医療センター佐倉病院内科学神経内科教授　
桑原　聡　　千葉大学大学院医学研究院神経内科学教授　
平田幸一　　獨協医科大学内科学（神経）教授　
鈴木圭輔　　獨協医科大学内科学（神経）准教授　
松原健朗　　獨協医科大学内科学（神経）助教　
永山　寛　　日本医科大学脳神経内科准教授　
飯嶋　睦　　東京女子医科大学脳神経内科臨床教授　
岩室宏一　　順天堂大学大学院医学研究科運動障害疾患病態研究・治療講座特任講師　
森下登史　　福岡大学医学部脳神経外科講師　
井上　亨　　福岡大学医学部脳神経外科教授　
熊谷智昭　　日本医科大学脳神経内科教育講師　
大熊泰之　　順天堂大学医学部附属静岡病院脳神経内科教授　
大山彦光　　順天堂大学医学部脳神経内科准教授　
大泉英樹　　国立病院機構仙台西多賀病院脳神経内科医長　
濱田　雅　　東京大学医学部附属病院神経内科助教　
中島明日香　順天堂大学医学部脳神経内科助教／Katholieke Universiteit Leuven, Department of 　
　　　　　　Neuroscience, Research Group Experimental Neurosurgery and Neuroanatomy　
矢田祐一郎　理化学研究所バイオリソース研究センターiPS創薬基盤開発チーム特別研究員　
今村恵子　　京都大学iPS細胞研究所増殖分化機構研究部門特定拠点助教／理化学研究所　
井上治久　　京都大学iPS細胞研究所増殖分化機構研究部門教授／理化学研究所　
池中建介　　大阪大学医学部神経内科助教　
望月秀樹　　大阪大学医学部神経内科教授　
舘野冬樹　　東邦大学医療センター佐倉病院内科学神経内科助教　
山本達也　　千葉大学大学院医学研究院神経内科学助教　
川嶋乃里子　かわしま神経内科クリニック院長