改訂の序

　“関節リウマチ”の診断，治療は難しい……とお考えの先生は多いかもしれない．確かに関節リウマチの診断，治療にまつわるここ数年の進歩は著しく，診断では抗CCP抗体，MRIや超音波を使用した早期診断法の有用性，治療に至っては生物学的製剤の登場と，疾患修飾性抗リウマチ薬disease modifying anti-rheumatic drugs（DMARDs）を早期から導入することで関節破壊や身体機能障害を予防し，早発死亡など予後を改善する，といったさまざまなエビデンスが出てきて，数年前の常識が今の非常識になり，めまぐるしく情報がupdateされ，我々専門医にとっても簡単な作業ではない．しかし膠原病全般にいえることだが，診断，治療の難しさを認識し，ある一定のルールを習得することで対応でき，あとは何とも楽しい知的作業となる．情報はインターネットで毎日updateされ，1990年後半から生物学的製剤を含めた最新の薬剤が大きな流れをつくっている昨今，リウマチ診療のグローバルスタンダードの達成は急務である．わが国でも生物学的製剤が2003年に認可され，15年以上が経過し欧米と同等の治療が行えるようになっている．実際，筆者の2人がそれぞれ欧州，米国でリウマチ膠原病診療に携わっていた2000年代初頭には，何人もの日本人の患者さんがTNF阻害薬tumor necrosis factor inhibitorの注射を受けるためだけに2カ月に1回はるばる日本から海外に訪れており，我々は“欧米で学んだ最新の治療のノウハウを日本のリウマチ膠原病臨床に貢献したい”と強く願い，2006年に帰国した．
　日本では“まれ”とされていた乾癬性関節炎を含む脊椎関節炎に関しても欧米ではcommon diseaseの一つであり，RA同様，治療薬の開発により医師の認知度が高まり，昨今診断の遅れもなくなっている．これを維持するには，各疾患の分類（診断）基準の日常診療での応用法の熟知，治療推奨の最新情報をupdateすることが必要である．特に，乾癬性関節炎においては本邦においても乾癬患者さんの最大で5人に1人でみられ，関節リウマチの鑑別疾患として非常に重要であり，その治療法の進歩も今では関節リウマチをしのぐほどになっている〔表：本邦で承認されている（現在臨床治験中も含む）生物学的製剤の一覧とその適応〕
リウマチ膠原病専門医，さらには一般臨床医をはじめ研修医も含めた幅広い読者に対して日常診療の参考となるように，関節リウマチおよび脊椎関節炎および乾癬性関節炎を「エビデンス」と「実臨床では」という切り口でできる限りわかりやすく解説した本書を2011年に出版してからすでに7年が経過した．この数年の間に新規経口DMARDsや生物学的製剤も加わり，新しい治療ガイドラインや推奨のupdateが発表された．さらには関節超音波検査など新たなエビデンスや臨床応用が日常診療で広がっている．このような状況を踏まえ，今回の改訂では，前回同様リウマチ診療をより身近なものとして捉えていただけるよう，診断や治療においてわかりやすい構成を心がけ，新規治療薬の解説に加え，挙児希望患者や困ったときのDMARDs選択のupdateを行った．治療推奨やガイドラインにおいてはACR2015およびEULAR2016関節リウマチ治療推奨やACR2014および2016年ASAS/EULAR体軸関節脊椎関節炎治療推奨を含む最新情報を盛り込んだ．さらに生物学的製剤の選択肢がRA以上に広がってきている乾癬性関節炎のGRAPPおよびEULAR2015年の治療推奨を掲載した．また，整形外科手術エッセンスのupdate，さらにエビデンスでは図ることが難しい治療効果も重要であり，コミュニケーション法や東洋医学（漢方）のエッセンスも紹介し，診断法においては非侵襲的に行える関節超音波検査についても要点をわかりやすく解説している．
　関節リウマチおよび乾癬性関節炎を含む脊椎関節炎の診療のグローバルスタンダードな治療をわが国の患者さんにも幅広く提供できるように，リウマチ膠原病を専門とする内科医および整形外科医ばかりでなく，皮膚科医や一般臨床医にも最新の情報をお伝えすることができれば幸いである．

2018年7月
聖路加国際病院Immuno-Rheumatology Center
岸本暢将
岡田正人

目　次

chapter A　関節リウマチの診断・薬物治療　　岸本暢将・岡田正人
　Overview　 関節リウマチ治療のパラダイムシフト〜スフィンクスもびっくり逆ピラミッド〜
　　1．診断時のこころえ
　　　A．早期診断のコツ八カ条
　　　　1．Windows of opportunity〜治療開始のタイミングを逃すな〜
　　　　2．海外の診断基準も参考にしよう
　　　　3．多関節炎患者の鑑別疾患に注意！
　　　　4．リウマトイド因子・抗CCP抗体に頼りすぎないこと
　　　　5．関節エコーやMRIを活用しよう
　　　　6．2005年早期RA診断基準を理解しておくこと
　　　　7．新しい分類基準とその問題点も知っておこう
　　　　8．問題点を踏まえたうえで，2010年分類基準を使ってみよう！
　　　B．活動性モニター（画像も含めて）
　　2．治療戦略
　　　　1．治療開始前にまず病期・予後診断
　　　　2．合併症
　　　　3．Treating RA To Target （T2T）〜日常診療での治療効果判定と治療目標〜
　　　　4．2016年EULARの治療推奨updateと2015年ACR治療推奨updateについて
　　　　5．コントローラーとリリーバーという考え方
　　　　6．最後にやっぱり個別化医療
　　3．よく使われる消炎鎮痛薬（NSAIDsおよびステロイド）
　　　A．NSAIDsの使い方＋注意事項
　　　　1．NSAIDsの副作用
　　　　2．NSAIDsとは?
　　　　3．NSAIDsの適応 
　　　　4．NSAIDsの禁忌や注意事項
　　　　5．NSAIDsの使い分け
　　　　6．まとめ
　　　B．ステロイドの使い方＋注意事項
　　　　1．ステロイドの種類
　　　　2．ステロイドの副作用
　　　　3．ステロイドの投与法・減量法
　　　　4．2007年ステロイド使用に関する欧州リウマチ学会の推奨（EULAR recommendation）
　　4．よく使われる抗リウマチ薬
　　　　1．サラゾスルファピリジン（SASP）
　　　　2．ブシラミン（BUC）
　　　　3．メトトレキサート（MTX）
　　　　4．イグラチモド
　　　　5．トファシチニブ（TOF）
　　　　6．バリシチニブ（BAR）
　　　　7．サリルマブ
　　　　8．イキセキズマブ
　　　　　生物学的製剤 
　　　　　ポイント
　　　　　生物学的製剤とは何か
　　　　　生物学的製剤の種類と作用機序
　　　　　生物学的製剤の適応基準
　　　　　RAに対するTNF阻害薬の効果の違い
　　　　　どのTNF阻害薬を選ぶのがよいか
　　　　　TNF阻害薬にMTXの併用は絶対に必要か
　　　　　TNF阻害薬でMTXが併用できない場合に他のDMARDsの併用はどうか
　　　　　TNF阻害薬を開始するときMTX用量は減らせないの？
　　　　　トシリズマブやアバタセプトではMTX併用しなくてもいいの？
　　　　　TNF阻害薬で十分な疾患コントロールの得られない場合はどうするか
　　　　　生物学的製剤は一生続けるの？
　　　　　生物学的製剤の副作用
　　　　9．インフリキシマブ（IFX）
　　　　10．エタネルセプト（ETN）
　　　　11．アダリムマブ（ADA） 
　　　　12．トシリズマブ（TCZ） 
　　　　13．アバタセプト（ABT） 
　　　　14．ゴリムマブ
　　　　15．セルトリズマブペゴル（CZP）
　　　　16．ブロダルマブ 
　　　　17．セクキヌマブ
　　　　18．グセルクマブ
　　　　19．ウステキヌマブ 
　　　　20．アプレミラスト
　　5．その他の抗リウマチ薬
　　　　1．タクロリムス
　　　　2．レフルノミド
　　　　3．ミゾリビン（MZR）
　　6．脊椎関節炎（SpA）
　　　　1．SpAとは
　　　　2．SpAの臨床的特徴
　　　　3．SpAの臨床所見の感度と特異度
　　　　4．SpAの診断基準
　　　　5．SpAの診断のポイント─原因検索─
　　　　6．強直性脊椎炎（AS）について
　　　　7．乾癬性関節炎（PsA）について

chapter B　こんな時どうする？　困った時のDMARDs選択　　岸本暢将・岡田正人
　　1．肝障害がある患者のRA治療
　　2．腎障害がある患者のRA治療
　　3．肺障害がある患者のRA治療
　　4．挙児希望のある患者のRA診療
　　5．授乳中の抗リウマチ薬やその他の薬剤使用について
　　6．高齢者での注意点

chapter C　内科医が知っておきたい関節リウマチの手術療法・装具療法　　仲村一郎・伊藤勝己
　　1．関節リウマチ治療における手術療法の位置づけ
　　2．関節リウマチにおける手術療法の基本的な考え方
　　3．リウマチ手術療法のタイミング
　　4．リウマチ下肢の手術?：股関節と膝関節
　　5．リウマチ下肢の手術?：足関節・足部の手術
　　6．リウマチ上肢の手術
　　7．リウマチ脊椎の手術
　　8．生物学的製剤時代のリウマチ手術
　　9．関節リウマチのリハビリテーションと生活指導
　　10．関節リウマチと骨粗鬆症

chapter D　日常臨床に活かす関節超音波（関節エコー）（関節超音波の基礎）　　六反田　諒
　　1．関節超音波検査の特徴
　　2．機器の設定
　　3．RA早期診断への応用
　　4．疾患活動性評価への応用
　　5．予後予測への応用
　　6．その他の利点

chapter E　プライマリで役立つリウマチ膠原病の漢方　　津田篤太郎
　　1．胃部不快感・食欲不振・るい痩
　　2．便秘
　　3．感冒・上気道炎
　　4．月経不順・月経困難・不妊
　　5．冷え症・レイノー
　　6．乾燥症状
　　7．関節炎に対する漢方治療
　　8．原因のハッキリしない発熱
　　9．漢方薬の副作用

chapter F　Dr.岡田の関節リウマチ診療実況中継　　岡田正人
　　1．診察
　　2．検査
　　3．治療と説明
　　4．再診
　　5．DMARDsの開始と併用療法
　　6．サラゾスルファピリジンとブシラミン
　　7．イグラチモド
　　8．リリーバー
　　9．経口ステロイド
　　10．ステロイド関節注射
　　11．メトトレキサート
　　12．薬剤の副作用と注意点の説明
　　13．生物学的製剤
　　14．治療目標

リウマチ膠原病内科　診療ガイドライン・手引き

索　引

執筆者一覧

岸本暢将　　聖路加国際病院Immuno-Rhematology Center　編著
岡田正人　　聖路加国際病院Immuno-Rhematology Center　編著
仲村一郎　　帝京平成大学健康メディカル学部　　
伊藤勝己　　JCHO湯河原病院リウマチ科　　
六反田　諒　聖路加国際病院Immuno-Rhematology Center　　
津田篤太郎　聖路加国際病院Immuno-Rhematology Center