著者


増井伸高　ますいのぶたか


札幌東徳洲会病院
　救急科 部長
　国際医療支援室 室長
　徳洲会研修委員会 副委員長

救急搬送台数年間約10000台のCrazy ERでも，研修医と笑顔で働くスマイル救急医．笑いと感動あるERで，患者を幸せにできる若手医師を大量量産中．「みんながHappyな世界を作るには，北海道のERをよりよくすることから」が持論．夢は北の大地のERからHappyを届け，めざすは世界平和!!

略歴
2004年　札幌東徳洲会病院
2007年　福井大学医学部附属病院 救急部
2008年　福井県立病院 救命救急科
2009年　沖縄県立南部医療センター・こどもセンター
　　救命救急科
2010年　川崎医科大学附属病院 救急部
2011年　福井大学医学部附属病院 救急部
2011年　OHSU Emergency Medicine
Visiting Scientist
（2011年10月〜2012年1月）
2012年　福井大学医学部附属病院 救急部 助教
2012年　現職（9月〜）

まえがき

　心電図検査で非循環器医に求められることは，次の2つしかありません．
・虚血の診断とマネジメント
・失神・動悸の診断とマネジメント
　虚血でも失神・動悸でも，ベッドサイドで必要なのは，『診断』能力に加え，診断後のアクションを決める『マネジメント』能力です．しかし，虚血に比べて失神・動悸の診断とマネジメントは難しく，苦手な非循環器医が多いのです．なぜか？　失神・動悸心電図では不整脈診断という高いハードルがあるからです．非循環器医はこのハードルをなかなか越えられません．虚血ではSTだけ見ればよいのに，不整脈は見るべきところが多すぎます．そこで，本書の到達目標を次のようにします．
最低限の不整脈診断ができれば，網羅はできなくてOK
ただし，診断できなくても，マネジメントは完璧にできるようになる
　非循環器医がすべての不整脈を理解する必要はありません．マネジメントに必要な心電図診断だけをまずは習得し，目の前の患者さんの方針を決めることができれば合格です．ベッドサイドで求められる心電図本は，非循環器医でも失神・動悸の心電図をマネジメントできるサバイバルガイドなのです．
　本書の症例は実際に非循環器医が対応に苦慮したリアルストーリーです．心電図の診断とマネジメントを考え，症例を疑似体験してください．診断できてもアクションに困る心電図もあれば，診断がつかないままアクションしないといけない心電図もあります．知らない心電図や不整脈があれば，それは非循環器医であってもマネジメント能力が必要な最低限の不整脈ですから身につけてください．逆に，本書を通読してもすべての不整脈は学べないことをご理解ください．でも，ですよ…
不整脈は完璧じゃないけど，
失神・動悸の心電図は自信をもって対応できる！
　通読後にそう断言できる非循環器医になれることを確約します．

2018年1月
増井伸高



推薦のことば

　ER型救急医に成長した増井伸高先生が，『心電図ハンター』の第2弾を出版することになりました．今回は失神・動悸が主訴の心電図ですが，第1弾同様，深さは浅からず，深からず，量も多すぎず，少なすぎず，ちょうど良い加減です．単なる心電図の解説ではなくERで働く非循環器医の立場ではどこまで必要なのか，緊急性の判断をどうするのか，どの時点で循環器専門医に対診するべきなのか，循環器専門医が登場するまでに何をするべきか，……等々，アカデミックかつプラクティカルです．
　まず第1の特徴は，研修医や非循環器医が直面して苦労した心電図が選ばれています．実例から学び教える現場最優先の教育姿勢は私の最も大事にしてきたことです．彼がそれを守ってくれているのが嬉しくてたまりません．
　第2は，提示した心電図の遭遇頻度を★印で示して，それぞれの学習者の立場で憶えていくべき優先度がわかるように工夫していることです．これは読者への優しい思いやりです．本の執筆も，講演・講義も，自分が書きたいことや言いたいことではなく，学習者が希望していることに集中すべきなのです．
　第3に，心電図の本なのですが，患者への対応を重視して解説しています．これまで多く出版されてきた心電図学の本ではなく，心電図を用いた救急患者対応学を書いています．我々は心電図の異常や検査値の異常を治療する医師ではなく，症状で苦しむ患者を治療する医師であるべきなのです．
　面白いのは，各心電図の前に有名人の格言を提示していることです．もしかすると医療人として，いや，人間として生きる姿勢が知識・技術より大事だということを伝えようとしているのかもしれません．
　心電図が苦手な研修医，当直をされる各科専門医にお勧めです．また，家庭医，総合医，ER型救急医など横断的診療をされる先生方にとっても必携でしょう．研修医に心電図をどこまで教えるべきか悩んでいる循環器専門医の先生方にとっても，教える深さに関して良い指針となる書です．
　ER型救急医は各科専門医がどういう時に不機嫌になるかを体験して熟知しています．研修医や当直をする各科の医師達にそれをどう伝え，どう教えるかが問われています．言い換えると，ER型救急医は各科専門医と研修医や当直する医師達との架け橋になれるのです．本書は循環器専門医と非循環器医の見事な架け橋になるでしょう．

2018年2月
福井大学名誉教授　寺澤秀一



本書のトリセツ

　注意！　本書のスタイルは他の心電図本とは大きく異なります．まずこのトリセツを読むことをお勧めします．

その1　心電図の判断はベッドサイドを意識してください
　心電図が冒頭と文中に出てきます．好きな読み方でよいので10秒で診断と具体的なアクションを考えてください．本書は心電図をどこから読むか，ABC…と学習するハウツー本ではありません．読み方はみなさんにお任せしますので，ご自由にいつものやり方でどうぞ．ただし，非現実的な方法は避けてください．実際のベッドサイドでできないような，何かを見ながら，あるいは長時間かかる判断法は本番では役立たないのでお勧めしません．
　そして解答・解説を読み進める前に，次にどうするかも必ず考えてください．すぐに循環器医を呼ぶのか，待つのか，待つなら何をして待つのか，ないしは何もせず帰宅なのか，自分なりの作戦を立ててください．

その2　心電図症例の遭遇率
　/★（希少）〜★★★/★★★★（頻出）で頻度を記します．

　　★　　　レアモノ心電図．見つければ命の恩人と呼ばれます．　
　　★★　　年に何度か会う心電図．研修医がよく見落とすので注意が必要．
　　★★★　多いと月一で登場．知っていると困ることが極端に減ります．

　前から順に読み進めた方が理解しやすいよう構成してあります．時間がない時は★★★から読むと効率よく学習できますが，往々にして困るのは希少症例なので，★★や★もぜひ考えてみてください．

その3　解説は答え合わせでなく，プラクティス重視
　心電図に続いて，症例の経過と，考えうるベストプラクティスを記載します．続く心電図の解説は，みなさんの読影手順のABCを変える意図はなく，既存の知識に上乗せできるような心電図ポイントを紹介してあります．

最後に…
　冒頭の“格言”は著者の遊び心です．心電図が胃に重たく感じたときの箸休めとして，美味しそうなら召し上がってください．

もくじ

Part I失神心電図を心電図以外の検査から考える
　Chapter 1　距離を置いてみた心電図　★
　　　　　　　心電図以外の外来失神検査の有用性
　Chapter 2　同じに見える心電図
　　　　　　　心電図以外の入院失神検査の有用性
　　コラム1●非循環器医プロデュース，
　　　　　　1泊2日の失神精査プラン
　　　　
Part II　左脳系心電図
　Chapter 3　ルーチン化する心電図　★★
　　　　　　　失神診療に必要な3つのルーチンワーク
　Chapter 4　コールを続ける心電図　★★
　　　　　　　非循環器医がブロックで苦手なところ
　　コラム2●EPSは何をしているか？
　Chapter 5　探すと見つかる心電図　★★
　　　　　　　診断がつかなくても方針を決める
　Chapter 6　相手に寄り添う心電図　★★
　　　　　　　循環器医が求めるレベルの診断をつける
　Chapter 7　「知識」と「過去」の心電図　★
　　　　　　　過去から今，何が起こったか知る必要がある
　Chapter 8　3本の矢の心電図　★★
　　　　　　　心臓内の3つのルートを理解する
　　コラム3●コンサルトのタイミング

Part III　右脳系心電図
　Chapter 9　言葉で表示できない心電図　★
　　　　　　　ヒトコブラクダとフタコブラクダ，乗りやすいのはどっち？
　Chapter 10　中間は許されない心電図　★★★
　　　　　　　検査目的にこだわればアクションが変わる
　Chapter 11　呪いの心電図　
　　　　　　　魔法使いのかけた呪いを見つけられるか
　　コラム4●主訴と検査とアクション
　　コラム5●左脳系心電図と右脳系心電図
　Chapter 12　カンニングする心電図　★
　　　　　　　心電図の自動解析は信頼できない？

Part IV　マネジメントに困る失神心電図
　Chapter 13　プレッシャーのある心電図　★
　　　　　　　ド迫力の心電図を前に非循環器医は何をすべきか
　Chapter 14　何をしたいかわからない心電図　
　　　　　　　Wide QRS tachycardiaの鑑別を体感する
　Chapter 15　大きな体験に匹敵する心電図　★
　　　　　　　デバイス留置時のイベント対応
　　コラム6●デバイス留置患者さんのMRI検査実施について
　Chapter 16　所見のない心電図　★★★★
　　　　　　　非循環器医が所見なしとした失神心電図を前になにをすべきか

Part V　動悸ハンター
　Chapter 17　闇の中の心電図　★★
　　　　　　　非循環器医のための頻脈の鑑別診断の進め方　その1
　Chapter 18　シンプルにすべき心電図　★★★
　　　　　　　病気の自然史を見ればマネジメントが見えてくる
　　コラム7●実はもっと細かい心房細動の分類
　Chapter 19　境界領域の心電図　
　　　　　　　非循環器医の守備範囲を考える
　　コラム8●非循環器医がリズムコントロールに
　　　　　　手を出さない方がいいもう1つの理由
　Chapter 20　挑まなくてもよい心電図　★★
　　　　　　　非循環器医のための頻脈の鑑別診断の進め方　その2
　Chapter 21　彼と己を知る心電図　★★
　　　　　　　動悸という主訴と心電図という検査を改めて考える
　Chapter 22　航路をたどる心電図　
　　　　　　　非循環器医のための頻脈の鑑別診断の進め方　その3

巻末チャート

診断名と格言の一覧

あとがき

さくいん

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増井伸高　札幌東徳洲会病院救急科　著