書評（「J-IDEO」2018年1月号掲載）
書評者：倉原　優（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科）

　田中竜馬先生は日本から8,000 km 以上離れたアメリカ・ソルトレイクシティで勤務されているにもかかわらず，日本でも精力的にセミナーを開催されている集中治療医です．海外で活躍している無名の名医はたくさんいますが，田中竜馬先生は日本でも広く知られています．名前はかっこいいし，テーラードジャケットが似合うナイスガイだし，セミナーでは女性に大人気だし，非の打ちどころがなくて実に羨ましい．私の周りに集まってくるのは，呼吸器内科オタクのやさぐれた男ばかりというのに．……おっと，書評だというのに思わず嫉妬をぶちまけてしまいました．

　私は田中竜馬先生の書籍をたくさん持っています．というか，たぶん全部持っています．どの本も初学者から上級者まで爽快な読後感が得られる完成度の高いものばかりで，この血ガスの本も読めば目からウロコが落ちるだろうというのはわかっていました．もはや，「一体どれほどのウロコが落ちてどのくらい視界が広がるだろうか」というレベルだったのです．

　ここだけの話ですが，私は呼吸器内科専門医のくせに血ガスが嫌いです．もちろん，診療に支障をきたさない程度の基本的なことは押さえているつもりですが，それでもアンチョコを取り出さないと細かいポイントが思い出せないので，現場では「まぁこんな病態だろう」というざっくりとした解釈をしていることも多い．

　実は日本には私のような「ざっくり血ガス医師」がたくさんいます．研修医のころにレクチャーしてもらっても，それをずっと実践できている医師は少数派です．道程のどこかでエッセンスを置き忘れてきちゃう．回れ右してそれを取りに戻れる勇気がなくて，なんとなくこれでいいやと思いながら前に進んでしまう．この本は，置き忘れたエッセンスを最短距離で取りに戻れるトラベルツールです．ただし，血ガスの基礎からやり直したい人は，前著の『竜馬先生の血液ガス白熱講義150 分』から読むことをおすすめします．

　この本を読み終えて驚いたことが3 つあります．1 つ目は，150 ページというコンパクトさにもかかわらず内容がとてつもなく濃密であることです．数時間で読み切ろうなどと思わないほうがよろしい．反芻しながら読むのなら，数日はかかるでしょう．いや，しかしどうやってあれだけの内容を150 ページに詰め込むことができたのか，いまだに不思議です．2 つ目は，この本には参考文献などなく，血ガスマスターの田中竜馬先生の脳で書き上げたという事実です．言い換えれば，これは二番煎じの医学書なんかではなく，田中竜馬先生のオリジナルレクチャーをそのまま受けられる本だということです．そう考えると，大バーゲンセールですよ．そして3 つ目は，ページの終わりに空港からアメリカに帰国する田中竜馬先生の爽やかなイラストが掲載されていたことです．女性ファンはこれでイチコロです．悔しいが，これがとどめの一撃というやつでしょう．え，男の嫉妬はしつこい？

　さて，本を開くと最初に出てくるのは「pH7.55，PaCO2 13 mmHg，PaO2 24.6 mmHg，HCO3− 10.8mEq／L」という症例の血ガスです．死人？　ちがいます，歩行可能な生きている人の血ガスです．さぁ，J-IDEO の読者のみなさん．果たしてこれがどういう状態なのか，読み解くことができますか？

―答えは本のなかにあります．

はじめに

　帰ってきました．竜馬先生の血液ガス白熱講義です．
　みなさん，充実した血液ガスライフを送っていらっしゃいますか？　前書『竜馬先生の血液ガス白熱講義150分』では，低酸素血症の原因が肺にあるのか肺以外にあるのかとか，呼吸性アルカローシスだとか代謝性アシドーシスだとかそれらが同時に起こっているのとかを診断する方法をお話しました．血液ガスをうまく使えれば患者さんへの診療にも大いに活かせますし，なによりも楽しいですよね．
　続編となる本書では，「基礎はだいぶわかった！」というみなさんといっしょに，さらにレベルアップした血液ガス解釈に挑戦します．「まずは基礎から学びたい！」という方は前書も合わせてどうぞ．
　唐突ですが，

　pH 7.40，PaCO2 40mmHg，PaO2 130mmHg，HCO3− 25mEq/L (マスク5L/分)

という血液ガスをどう思いますか？　「酸素が必要みたいだけど，PaCO2は正常だしそれほど悪くなさそう」といった印象でしょうか．実は，この患者さんは急性呼吸不全でこのあとすぐ人工呼吸器導入となりました（問題 5）．血液ガスからだけではそう見えないかもしれませんが，病態を合わせて評価するとかなり重症だったのです．だからといって，血液ガスが役に立たないわけではありません．このような場合でもうまく使えるよう，各問題にある「血液ガス＋病態の解釈」では病態に応じた血液ガス解釈を学びます．
　検査って，やりっぱなしにして何も行動しなければ役に立ちませんよね？　血液ガスもそうです．本書では， 次にどのようなアクションを取るのかを意識しながら，診療に直結させられるよう血液ガスを解釈します．また，浸透圧ギャップや尿アニオンギャップといった，前書にはなかった新アイテムを組み合わせて使うことで，さらに幅広く血液ガスを活用します．
　血液ガスはさまざまな場面で活用できますが，もちろん万能な検査ではありません．COPDのように普段からPaCO2が上がっていたりとか，人工呼吸器を装着していたりだとかすると，いつも通りの方法だけではうまく解釈できないこともあります．本書では，標準的な血液ガス解釈はもちろん，このように制限があるときにでもより多くの情報を引き出す方法をお話しします．
　それでは，22問の血液ガスをたっぷりお楽しみ下さい．

2017年10月
田中竜馬

もくじ

前半戦
問題 1
pH 7.55，PaCO2 13mmHg，PaO2 24.6mmHg，
HCO3− 10.8mEq/L …… 血液ガスの解釈は？
　吸った息の酸素分圧（PIO2）とは？
　肺胞の酸素分圧（PAO2）とは？
　動脈血の酸素分圧（PaO2）とは？
　酸素分圧　まとめ
　PAO2（とPaO2）をなるべく下げないようにするためには？

問題 2
喫煙歴のある60歳男性，検診で低酸素血症と多血症が見つかった……低酸素血症の原因は？
　酸素投与下で「肺が悪い」か調べるには？
　「肺が悪い」とは？
　シャント
　V/Qミスマッチ

問題 3
喫煙歴のある60歳男性，検診で低酸素血症と多血症が見つかった……酸−塩基平衡の解釈は？

問題 4
60歳女性，発熱，咳嗽，呼吸困難にて救急外来を受診した……血液ガスの解釈は？

問題 5
喘息の既往のある25歳女性，呼吸困難を訴え救急室を受診した……血液ガスの解釈は？

問題 6
妊娠32週の26歳女性，発熱，咳嗽と呼吸困難にて救急室を受診した……血液ガスの解釈は？
　妊娠中の血液ガス

問題 7
COPDの既往のある60歳男性，膿性痰を伴う咳嗽と呼吸困難にて救急室を受診した……血液ガスの解釈は？

問題 8
統合失調症の治療のために入院中の24歳女性（喘息の既往あり）が低酸素血症を起こした……血液ガスの解釈は？

問題 9
40歳女性，石油ストーブをつけたまま就寝したあと，頭痛，悪心，めまいを訴えて救急室を受診した……血液ガスの解釈は？
　乳酸アシドーシスの原因は？
　メトヘモグロビン血症とは？

問題 10
喘息発作による急性呼吸不全の患者に人工呼吸を開始した……血液ガスの解釈は？
　人工呼吸中のPaCO2の見方
　人工呼吸中のPaO2の見方

後半戦
問題 11
てんかんの既往のある48歳女性，尿路感染症で入院中，呼びかけに反応しなくなった……血液ガスの解釈は？

問題 12
高血圧と診断された40歳女性，ACE阻害薬とカリウム製剤を内服しているが低カリウム血症がある……血液ガスの解釈は？

問題 13
喘息の既往がある大酒家の46歳男性，呼吸困難と意識障害にて救急室を受診した……血液ガスの解釈は？
　浸透圧ギャップとは？

問題 14
腸閉塞のため癒着剥離術と小腸部分切除を受けた50歳男性，受け答えがはっきりしない……血液ガスの解釈は？

問題 15
問題 14の男性，血圧が低下したため，輸液とノルアドレナリンが開始された……血液ガスの解釈は？

問題 16
I型糖尿病の既往のある18歳女性，インスリンを自己中断したあと全身倦怠感，悪心・嘔吐が出現し救急室を受診した……血液ガスの解釈は？

問題 17
糖尿病ケトアシドーシスに対し，輸液，インスリン静注，電解質補正で治療を行った……血液ガスの解釈は？

問題 18
双極性障害のある40歳女性，意識障害のため救急室に搬送された……血液ガスの解釈は？
　アニオンギャップ　おさらい
　アニオンギャップ減少の原因

問題 19
尿路結石とシェーグレン症候群の既往がある40歳女性，生化学検査でK＋低値とCl−高値が見つかった……血液ガスの解釈は？
　尿アニオンギャップとは？

問題 20
高血圧，糖尿病，COPDの既往のある64歳男性，悪心，全身倦怠感を訴えて外来を受診した……血液ガスの解釈は？　

問題 21
慢性腎疾患の既往がある60歳男性，発熱，咳嗽，呼吸困難を訴えて救急室を受診した……血液ガスの解釈は？

問題 22
問題 21の男性，人工呼吸と，ショックに対して輸液と昇圧薬が開始された……血液ガスの解釈は？

FOLLOW UP
　食生活と呼吸商
　血液ガスは頻回に採るべき？
　アニオンギャップ増加　代謝性アシドーシスの覚え方
　どんなときに血液ガスを測定するのか？
　トリプルギャップとは？
　代謝性アシドーシスの代償式
　補正HCO3−をカンタンに
　ケトン体を指標に糖尿病ケトアシドーシスを治療すると
　尿アニオンギャップの限界

執筆者一覧

田中竜馬　LDS Hospital 呼吸器内科・集中治療科　著