序　文


はじめて救急外来を担当する初期研修医も，ベテランの当直医も，女性の腹痛や妊婦の発熱などにしばしば悩まされる．しかし，救急外来に関する書籍の中で，女性にフォーカスしたものはこれまでなかった．その点で，本書「女性の救急外来　ただいま診断中！」は他に類を見ないものであり，救急外来を担当する際にはどの科の医師であってもそばに置いておきたい一冊といえる．
しかし，本書は単に救急外来で女性特有の疾患に対応できるようになることをめざしたものではない．女性患者の基本的診察・コミュニケーション術から，産婦人科医へのコンサルト時のポイント，ヘルスメンテナンス，産婦人科研修に臨む態度と研修内容など，女性患者の診察に関わる姿勢が網羅されている．救急外来の場だけをやりすごすのでなく，その患者さんの今後の健康を広く長いスパンで見据えた診療を行うという「女性を診る医師」として重要な目標に向かう道筋を示すという方針が通底している．真に患者さんの健康を考えるなら，その場しのぎの診療には限界がある．「救急の本なのに，なんでここまで書いてあるの？」という疑問がわいたなら，その点こそ「宝」として覚えておいてほしい．「女性を診る医師」は産婦人科に限らない．プライマリ・ケア医，総合診療医，内科医，一般開業医，また女性ケアに携わる他の職種も，本書に網羅される視点を持つことで女性患者さんに大きなメリットをもたらすことができるだろう．
著者の柴田綾子氏，水谷佳敬氏は，今後日本の女性診療をグレードアップしていく気鋭の若手医師である．各章で柴田氏は「産婦人科医から」，水谷氏は「プライマリ・ケア医から」としてそれぞれアドバイスを述べているが，二人とも産婦人科とプライマリ・ケアのつなぎ役として双方に関して学び研鑽している．「教えることは学ぶこと」のとおり，自己研鑽が教育・発信への熱意となり，執筆のエネルギーとなって結実したのが本書である．「こんな気さくな指導医と一緒だと楽しいだろうな」と思わせる二人の語り口は，救急外来で，研修現場で，あなたを孤独から救ってくれるだろう．本書を手にした皆さんがあらたな学びや発見を得，女性診療にいっそうやりがいを感じられることを願っている．

2017年4月
浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授
静岡家庭医養成プログラム指導医
井上真智子

目 次

1　救急コンサルテーション術　産婦人科医は“イラチ”である〈柴田綾子〉
　　　イマイチコンサルテーション
　　　コンサルテーションは救急のメインの仕事
　　　柴田オススメの救急室コンサルテーションの流れ
　　　プレゼンテーションの型を持つ
　　　コンサルテーションで困った時のコツ
　　■ どんな時に産婦人科コンサルトが必要か
　　　妊婦のRed flag sign　〜これがあったらコンサルト〜
　　　褥婦のRed flag sign　〜これがあったらコンサルト〜
　　　救急室でコンサルテーションしなくてもよい症例
　　　オススメ教材

2　月経歴と性交歴の聞き方とコツ　女性マスターになる！！〈柴田綾子〉
　　■ 女性診療〜マナー編〜
　　　女性の問診は「前置き」が重要
　　　Don't　これは避けよう　〜問診あるある〜
　　　Do　女性診療，これをやる！
　　　生理の問診には意味がある
　　　妊娠・性行為に関する問診の項目と意味
　　　性行為の問診の4つのコツ
　　　性感染症でのつっこみ問診
　　　内診室がなくても診察できる
　　　
3　救急室から始める女性のヘルスメンテナンス　患者さんへの「お土産」を忘れずに〈水谷佳敬〉
　　■ ヘルスメンテナンス
　　　ヘルスメンテナンスとは？
　　　重症さえ見逃さなければそれでいい？
　　　予防こそ，最上の医療！
　　　誰に，どんな予防医療を推奨するのか？
　　■ USPSTFの推奨を日常診療に取り入れる
　　　例１：妊娠希望を聴取し，それに見合った推奨を提案する
　　　例２：緊急避妊の対応の際に，STI（Sexual transmitted infection）についてアドバイスを行う
　　　例３：女性が受診した際に，子宮頸癌検診の受診を確認・推奨する
　　　例４：内科合併症を有する女性に，挙児希望の確認をする
　　　例５：中高年の女性のケア

4　女性の腹痛へのアプローチ　内診せずに迫る！〈柴田綾子〉
　　　妊娠しているかどうか，本人も知らない
　　　産婦人科へのコンサルテーション
　　　女性の腹痛における鑑別の軸（産婦人科編）
　　　問診と経腹超音波で4つの産婦人科疾患を鑑別する
　　　産婦人科領域の「女性の腹痛」の鑑別
　　　女性の腹痛にはFASTをしよう
　　　FASTの感度・特異度について
　　　意外に多い救急室での産婦人科関連疾患
　　■ 産婦人科の「4つの腹痛」をマスターしよう
　　■ １）異所性妊娠　〜女性の6％は妊娠に気付いていない〜
　　■ ２）卵巣嚢腫茎捻転：突然の激痛で歩けずに救急車で来院
　　■ ３）卵巣出血：急性発症の鈍痛が持続し改善しないため来院
　　■ ４）骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）

5　外陰部と帯下の異常　オシモが痛い！　オリモノがニオう！〈柴田綾子〉
　　　オシモのRed flag
　　　外陰部の視診の方法
　　　症状と帯下のパターンから鑑別する
　　　外陰部の痛みは性器ヘルペスを疑う
　　　Tzanck試験（細胞診）
　　　外陰部の痛みと腫れはバルトリン腺膿瘍を鑑別に
　　　陰部のかゆみはカンジダ外陰腟炎を疑う
　　　灰色帯下は細菌性腟症を疑う
　　　帯下増加と性交時出血はクラミジアや淋菌を考える
　　　泡状の黄緑色の帯下はトリコモナス腟炎を疑う
　　　閉経後の腟のかゆみ・違和感・性交痛は萎縮性腟炎を疑う
　　　感染していないのにお股がかゆい時
　　　
6　緊急避妊　Emergency Contraception〈水谷佳敬〉
　　■ 緊急避妊（EC）とは？
　　　産婦人科医でなくても処方できる！
　　　LNG法とYuzpe法
　　　EC処方後の経過
　　■ 効果的な避妊法とSTI予防教育の機会
　　■ EC処方の実際

7　月経困難とLEP　月経は多かれ少なかれ困難を伴うもの〈水谷佳敬〉
　　■ 月経痛に出会ったら
　　　それってホントに月経痛？
　　　月経困難症は除外診断
　　　月経困難症の初期対応
　　　NSAIDs以外の治療薬は？
　　■ OC/LEPの基礎知識
　　　OC/LEPは産婦人科でなくても処方できる！
　　　OC/LEPの慎重投与，禁忌
　　　OC/LEPの副作用は？
　　　OC/LEP内服中のRed flag “ACHES”
　　　いつから内服を開始する？
　　　OC/LEPの種類は？
　　　OC/LEPの飲み忘れ
　　　OC/LEPの併用禁忌
　　　日常生活指導，代替療法
　　■ OC/LEPを処方してみよう！

8　妊娠中のコモンプロブレム　妊婦が救急室にやってきた！〈柴田綾子〉
　　A）妊娠中のコモンプロブレム
　　■ 妊婦の発熱で除外すべき2疾患
　　■ インフルエンザ様症状ではGASを除外する
　　■ 「発熱・腹痛・腰痛」は腎盂腎炎と虫垂炎に注意する
　　■ 母子感染する疾患を疑った場合の対応
　　■ 妊婦の救急内科疾患のポイント
　　B）妊娠中でも使える薬と画像検査
　　■ 妊婦への薬の処方
　　■ 妊娠中の画像検査の大原則

9　産科エマージェンシー　レッドフラッグ陽性の妊婦〈柴田綾子〉
　　A）レッドフラッグ陽性の妊婦
　　■ 妊婦のRed flagは産科エマージェンシー
　　■ お産に間に合わない！　救急室での分娩対応
　　B）妊婦の心肺蘇生と外傷対応
　　■ 妊婦の心肺蘇生
　　■ 妊婦の転倒・外傷マネージメント
　　　妊婦の転倒・外傷時は常位胎盤早期剥離に注意する
　　　破傷風ワクチンと抗Dグロブリン投与を忘れずに
　　　Kleihauer-Betke（クライハウエル-ベトケ）試験と母児間輸血症候群
　　　高エネルギー外傷では母親の外傷診療を優先する
　　　妊婦の外傷初期診療の流れ
　　　妊婦外傷における画像検査
　　　妊婦さんに正しいシートベルトの締め方を伝えよう

10　授乳中だったら　ポイントを押さえれば授乳中の処方も怖くない！〈水谷佳敬〉
　　■ 授乳についての基礎知識
　　■ 授乳中の投薬の考え方
　　■ 授乳中の投薬に関するリソース
　　■ 母乳育児のメリットを知ろう
　　■ 授乳中のよくあるトラブル
　　■ 結局，処方はどうすればよいのか？

11　産後のエマージェンシー　産後に起こりうる重症疾患を見逃さない〈水谷佳敬〉
　　Case1：腹痛，発熱……悪露（おろ）がにおう，増えてきた
　　Case2：産後の血圧高値，体調不良
　　Case3：足が腫れて痛い
　　Case4：呼吸が苦しい，心不全様
　　Case5：元気がない，不定愁訴，育児に意欲がわかない，様子がおかしい，精神疾患の既往

12　更年期〜高齢者のコモンディジーズとその対応　救急外来で遭遇するマイナートラブル〈水谷佳敬〉
　　■ 不定愁訴？　更年期障害かも
　　　更年期障害の基礎知識
　　　更年期障害の診断は？
　　　更年期障害の鑑別診断
　　　救急外来/時間外診療でどう対処する？
　　　BATHEテクニック
　　　更年期障害のRed flag
　　　知っておきたい，ホルモン補充療法の適応とリスク・ベネフィット
　　　更年期障害と考えたら，処方はどうする？
　　　本当に更年期障害？
　　■ 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse：POP）
　　　骨盤臓器脱について
　　　骨盤臓器脱の実際
　　　骨盤臓器脱の問題点
　　　骨盤臓器脱の対処
　　■ 高齢女性の不明熱？
　　　子宮留膿症・卵管留膿症
　　　子宮留膿症の対応
　　　留膿症の抗菌薬治療
　　　
13　DVの疑い方・対応の仕方　救急室でDVを見つける〈柴田綾子〉
　　　殴られていなくてもDVはある
　　　DVを鑑別にあげる時
　　　DVの可能性をどのように聞き出すか？
　　　全ての女性にDVのスクリーニングを行う
　　　セカンド・レイプの加害者にならないために
　　　DVを疑った時の記録は詳細に
　　　被害者のリスク評価と保護
　　　性暴力の時は産婦人科医へ連絡を
　　　DVに関する緊急連絡先
　　　小学生・中学生に広がる「デートDV」
　　　友人関係や交際関係でチェックするポイント
　　　デートDV対応のポイント
　　　日本におけるDV法整備と課題
　　　
14　災害時の妊産婦と女性ケア　災害医療と女性〈柴田綾子〉
　　　超急性期〜急性期：妊産婦は災害弱者
　　　超急性期：破傷風ワクチンと抗Dグロブリン投与
　　　急性期：避難所での授乳婦ケア
　　　災害時に女性に起こる問題
　　　
15　産婦人科は，こう研修する　研修ではコレを診て，これをやる〈柴田綾子　水谷佳敬〉
　　A）こんな失敗！あんな失敗！　産婦人科ローテーションでのアドバイス
　　　 1．本人に確認せずに妊娠歴・中絶歴・個人情報を家族や第三者に話さない〈柴田綾子〉
　　　 2．赤ちゃんの性別をむやみに伝えない〈柴田綾子〉
　　　 3．患者の家族背景を把握してから話す〈柴田綾子〉
　　　 4．内診台や超音波検査中に不要な話をしない〈柴田綾子〉
　　　 5．帝王切開術中に不要な話をしない〈柴田綾子〉
　　　 6．女性医師希望，担当医変更…でも気にしない！〈水谷佳敬〉
　　　 7．患者さんの希望や期待と現実は分けて考える〈水谷佳敬〉
　　　 8．上級医によって方針が違う！　板挟みの刑！〈水谷佳敬〉
　　　 9．しっかり休もう！　思い切って伝えよう！〈水谷佳敬〉
　　　10．苦手な職員は反面教師に〈水谷佳敬〉
　　B）初期研修医が産婦人科ローテするときのコツ〈柴田綾子〉
　　　将来，自分やパートナーが関係するかも！？
　　　妊娠分娩における研修目標
　　　女性生殖器およびその関連疾患の学び方
　　　産婦人科ローテーションの心得5カ条
　　C）プライマリ・ケア医が産科ローテするときのコツ─ローテ終了後を想定しながら研修をする〈水谷佳敬〉
　　　そもそも何故ローテするのか？〜総合診療専門医制度
　　　産婦人科医だけでは女性診療のすべてを網羅できない
　　　子宮頸癌予防はプライマリ・ケア医の役目
　　　産科ローテーションの心得5カ条
　　D）産婦人科後期研修医の研修のコツ〈柴田綾子〉
　　　産婦人科後期研修の目標を立ててみよう
　　　研修目標の立て方〜産科編〜
　　　研修目標の立て方〜婦人科編〜
　　　産婦人科研修の心得5カ条

巻末資料
　　　表1　妊娠・授乳中に使用できる薬剤の一覧
　　　表2　授乳中に投与が望ましくない薬剤
　　　表3　妊娠週数と薬と放射線被曝の影響まとめ
　　　表4　妊娠週数と薬剤の胎児への影響
　　　表5　妊娠中のヒトにおいて胎児や妊娠経過に悪影響が報告されている薬剤
　　　表6　代表的なOC/LEPの一覧
　　　表7　緊急避妊（EC）処方のフローチャート
　　　表8　OC・LEP初回処方時問診チェックシート

あとがき

索引

【Column】
　　　・月経歴の問診は恋愛やダイエットに活かせる?！
　　　・性交歴がなければ子宮頸癌検診は不要？
　　　・HPVワクチンについて
　　　・内科合併症の妊娠許可基準について
　　　・肝に銘じておきたい，「検査の害」
　　　・採血でhCG定量ができない場合の裏技
　　　・妊娠反応検査が偽陰性/偽陽性となる要因
　　　・内診しなくても性感染症検査はできる
　　　・視診でオリモノをどれだけ見分けられるか？
　　　・予定と月経をぶつけない「月経移動」
　　　・FDAの薬の表記変更について
　　　・解熱鎮痛薬に関するFDAの発表
　　　・死戦期帝王切開（PMCD）は母体の救命処置
　　　・非常に高い日本の産科救急医療レベル
　　　・悪露（おろ）
　　　・女性医療で使う漢方薬
　　　・在宅医療における女性診療
　　　・超高齢者・寝たきり患者の留膿症の治療は？
　　　・超音波を使わずに触診で赤ちゃんをみる！
　　　・周術期管理のコツを押さえる

【寄 稿】
　１）後輩へのアドバイス〜女性は嘘をつく〜
　　　　〈隠岐病院診療部長　加藤　一朗〉
　２）私の印象に残っている症例
　　　　〈浜松医科大学産婦人科家庭医療学講座特任助教／静岡家庭医養成プログラム指導医　鳴本敬一郎〉
　３）産婦人科医とプライマリ・ケア医が連携する必要性・意義
　　　　〈公益社団法人地域医療振興協会市立恵那病院副管理者・産婦人科部長　伊藤　雄二〉
　４）産婦人科医とプライマリ・ケア医が連携する必要性・意義
　　　「ウィメンズヘルスケアの3次元的な展開を求めて」
　　　　〈独立行政法人国立病院機構長崎医療センター産婦人科部長　安日　一郎〉
　５）家庭医による産科診療の可能性
　　　　〈恵寿ローレルクリニック院長　吉岡　哲也〉
　６）非産婦人科医として女性診療に関わるということ（必要な能力も含めて）
　　　　〈医療法人鉄蕉会亀田ファミリークリニック館山院長　岡田　唯男〉

執筆者一覧

井上真智子　浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授　静岡家庭医養成プログラム指導医　編集
柴田　綾子　淀川キリスト教病院産婦人科　著
水谷　佳敬　さんむ医療センター産婦人科・内科　亀田ファミリークリニック館山　著
加藤　一朗　隠岐病院診療部長　
鳴本敬一郎　浜松医科大学産婦人科家庭医療学講座特任助教　静岡家庭医養成プログラム指導医　
伊藤　雄二　公益社団法人地域医療振興協会市立恵那病院　副管理者・産婦人科部長　
安日　一郎　独立行政法人国立病院機構長崎医療センター産婦人科部長　
吉岡　哲也　恵寿ローレルクリニック院長　
岡田　唯男　医療法人鉄蕉会亀田ファミリークリニック館山院長