はじめに


　気道確保は，心肺停止状態の人，集中治療室にいる人，そして全身麻酔を受けている人で最も重要な処置の1つで，医師のみならず，看護師，救急救命士，そして今では一般の人でもマスターすべきとされています．しかし，気道確保はしばしば困難となり，迅速かつ確実に行わないと，酸素を身体に送り込めず，致死的になってしまいます．
　近年の技術の進歩により，新しい機能をもつ器具が多く開発されてきました．気道確保法として，例えば以前にはフェイスマスクと気管挿管が主でしたが，近年になって第3の気道確保器具として声門上エアウェイも普及してきています．また気管切開は，以前には手術が必要でしたが，今では頸の皮膚を穿刺，小切開をすることによって行うこともできるようになっています．そのため，これらの技術の進歩により，より確実な気道確保が行えるようになってきたといえます．


　さまざまな気道確保法と器具があっても，どの方法，どの器具を使ってもよいわけではありません．各症例において適切な方法を選択する必要があります．そして，各症例で適切な方法や器具を選択するには，これらについての利点と欠点，そして自分がその方法・器具を使用する資格や能力をもっているかどうかを知っておく必要があります．
　気道確保の方法や器具についての専門書がいくつか出版されています．特に，各器具や気道確保法についてのいわゆるハウツー本は人気があります．これらの本は実務的で，すぐにでも使えるよう，カラー写真やイラストなどが豊富に使用されているものもあります．
　しかし，これまで多くの研修医，看護師，救急救命士さんと話をしていると，気道確保法に関してもっと知りたいと思っていても，本のはじめにある解剖や生理の章を読んだだけで，最後まで読むことなく挫折してしまった，という話を聞くことがありました．また，気道確保に関する本を読んだ人でも，気道確保に関していろいろ疑問に思っていることも多いようです．例えば，研修医の「器具の種類が多すぎて，どれを選択すべきかわからない」，「手術を受ける人が気道確保困難と予測されている場合，どのような気道確保法を予定すればよいのだろうか？」，看護師さんの「なぜ，全身麻酔中の気道確保法が麻酔科医の違いにより，気管挿管だったり声門上エアウェイだったりするの？」，そして救急救命士さんの「どの症例で気管挿管をすべきなのか？」などです．また，気道確保に必要な解剖も丸暗記しているだけで，解剖の知識を臨床の現場で十分に活用できていない場合もあるようです．
　本書は，電車の中や休憩時間に気軽に読んでもらえるような内容にしました．そのため，従来までの気道確保に関する本のように，解剖，生理，病理などを順序よく並べる方法は取っていません．「なぜ気道確保が必要か？」から話を進め，それを理解するために必要な解剖や生理，そして病態について確認し，その上でどのような気道確保法と器具を選択したらよいかを決めることができるようにしています．そして各章は5〜10分で読めるようにしてありますので，忙しい仕事の合間にでも少しずつでも読み進めることができるようになっています．
本書は2巻に分かれています．第1巻は“基礎編”として，麻酔科医のみならず，病棟や病院外で働く医師，看護師，救急救命士，消防士を主な対象としています．また，医療機関の事務職の人にも，医療従事者として知っておくべき対処法をマスターしてもらえると思います．第2巻は“エキスパート編”として，具体的な気道の評価法，気道確保が困難な場合の対処法や，有用な器具などについて確認していきます．
　第1巻は読み物風にしてあります．そして各章の最後に「この章のまとめ」として押さえておくべきポイントを並べてあるので，理解すべきことを確認してください．そして，第1巻の最後に練習問題を付けてあるので，気道確保についてどのくらい理解できたかを確認しましょう．第2巻では，引用文献を付け，また重要な論文では要約を示すことによって，エビデンスに基づく気道確保法を確認できるようにしています．
　まずは第1巻を気軽に読んでみてください．そして，「そういう理由でこの気道確保法を選択していたのか」とか，「こういう背景からこの器具や方法が開発されたんだ」など，楽しみながら理解できれば，第2巻もぜひチャレンジしてみてください．読み終えた時に，「気道確保についての“センス”が身についたかも！」，と思ってもらえると幸いです．


2016年9月
浅井　隆

第 1 部　気道確保の基礎
　 1　気道確保はいつ，なぜ必要？
　　　　気道閉塞だけが理由ではない！
　　　　気道とは？╱意識を失うと気道は閉塞する╱意識を失うと誤嚥の危険性が増す╱気道確保╱気道確保の目
　　　　的
　 2　気道の解剖　まずは関連する解剖を把握しよう
　　　　呼吸器・気道の解剖╱上気道と下気道╱上気道╱下気道
　　　　　　コラム　声門と声帯の違いは？
　 3　上気道閉塞の原因は何？
　　　　舌根沈下だけだと思ったら大間違い！
　　　　意識消失時の閉塞は上気道が主な部位╱舌根沈下で上気道が閉塞╱舌根沈下は上気道閉塞のホンの一原因
　　　　だ！╱軟口蓋による閉塞╱喉頭蓋による閉塞╱頭頸部の前屈╱下顎の落ち込み╱気道の虚脱
　 4　上気道閉塞の解除法
　　　　普段，大きな息をどうしているかを解明すると，対処法もわかってくる
　　　　大きな息をする時の変化╱上気道閉塞の解除法
　　　　　　コラム　スニッフィング位はあくびの体位！
　 5　スニッフィング位　まず適切な枕を用意しよう！
　　　　いつスニッフィング位が必要？╱スニッフィング位にするには枕が必要
　　　　　　コラム　ホテルの枕はなぜ山ほど置いてあるのか？
　 6　スニッフィング位の理論　なぜ気道が一直線に近づくのか？
　　　　口腔軸と気管軸╱スニッフィング位の定義
　　　　　　コラム　頭頸部の伸展・屈曲の覚え方
　 7　おとがい挙上　簡単な上気道閉塞解除法
　　　　おとがいとは？╱おとがい挙上の方法
　 8　下顎挙上　原理をしっかり理解しよう！
　　　　下顎挙上の原理╱トリプル・エアウェイ・マニューバ
　 9　口咽頭エアウェイ　舌根沈下の解除に有効！
　　　　口咽頭エアウェイの原理
　10　鼻咽頭エアウェイ　もう1つのエアウェイ！
　　　　鼻咽頭エアウェイの原理
　11　上気道閉塞解除法はどう選択？
　　　　原則に従って選択しよう！
　　　　侵襲の低いものから選択
　12　下気道閉塞　意識があっても気道は閉塞する
　　　　下気道閉塞の種類╱下気道閉塞の特徴
　13　下気道閉塞の対処法　原因により対処が大きく違う
　　　　多様な原因への対処法╱ハイムリッヒ法╱乳幼児での対処法╱その他の下気道閉塞の対処法
　14　誤嚥はなぜ起こるのか？
　　　　息と食べ物の絶妙な仕分け機能が働いている！ 　
　　　　空気が通る道と食べ物が通る道は交差している！╱気道を食べ物からどう守っているか？╱もし誤嚥した
　　　　らどうなる？╱意識を失うと…
　　　　　　コラム　誤嚥を防ぐ多重の扉
　15　誤嚥の危険性を判定する　誤嚥のリスクを見落とすな！
　　　　誤嚥の危険性
　16　気道確保法には何がある？　3大カテゴリーを理解する！
　　　　気道確保法の3大カテゴリー
　17　3大気道確保法の利点と欠点
　　　　各器具の利点・欠点をしっかり把握しよう！
　　　　利点と欠点を把握する╱フェイスマスク╱気管挿管╱声門上エアウェイ
　18　気道確保法はどう選択する？　系統立てて考えよう！
　　　　利点と欠点などから判断する╱全身麻酔中の気道確保╱心肺蘇生中の気道確保
第 2 部　フェイスマスク換気
　19　フェイスマスク換気　単純な器具だが技術を要する！
　　　　単純だが難しい！╱上気道閉塞の解除がミソ
　20　マスク換気のための理想的な頭頸位は？　
　　　　スニッフィング位にするのが決め手！
　　　　スニッフィング位が理想╱高度肥満の人でのセッティング
　21　下顎挙上法の秘訣は？　下顎挙上にはコツがある！
　　　　下顎挙上のコツは開口
　22　フェイスマスクを密着させる方法　
　　　　マスクを密着させるのが換気成功の鍵！
　　　　フェイスマスクの種類と選択╱適切なサイズ選択╱フェイスマスクのカフ量調整╱フェイスマスクの保持
　　　　の仕方
　23　エアウェイのサイズ選択　サイズ選択を誤ると逆効果！
　　　　エアウェイ挿入の適応╱サイズ選択
　24　エアウェイの挿入法　
　　　　挿入法を誤ると気道閉塞を悪化させる！
　　　　口咽頭エアウェイの挿入法╱鼻咽頭エアウェイの挿入法
　25　マスク換気の方法と設定　換気量の設定が重要！
　　　　陽圧換気の方法╱換気設定
　　　　　　コラム　メープルソン呼吸回路区分
第 3 部　気管挿管
　26　気管挿管の種類を知る　口からの挿管だけではない！
　　　　気管挿管の種類╱気管挿管経路の選択
　　　　　　コラム　気管挿管か？　気管内挿管か？
　27　喉頭の解剖を詳しく知る　気管挿管に必要な知識を得よう！
　　　　適切な気管挿管に必要な解剖の知識╱喉頭の構造╱喉頭蓋╱甲状軟骨╱輪状軟骨╱披裂軟骨，小角軟骨，
　　　　楔状軟骨
　　　　　　コラム　甲状軟骨─“のど仏”と“アダムの林檎”
　28　声門はどこにある？　チューブの目指す場所はここだ！
　　　　声門の位置╱声門の見え方
　29　喉頭・気管の寸法　
　　　　気管チューブサイズを決めるためには解剖を知ろう！
　　　　声門から気管分岐部までの長さ╱喉頭・気管の内径╱喉頭，気管は円柱ではない！
　　　　　　コラム　気管（trachea）の語源─その昔，気管は動脈だった!?
　30　気管チューブの種類は？
　　　　気管チューブはこんなに種類がある！
　　　　気管チューブの種類と選択方法は？
　31　気管チューブの構造を知る
　　　　単純なチューブにもさまざまな工夫がされている！
　　　　チューブの構造╱気管チューブ本体╱チューブ先端╱カフ╱インフレーションチューブ╱コネクタ╱マー
　　　　フィー孔
　　　　　　コラム　フレンチサイズ
　32　チューブサイズはどう決定？　適切なサイズを選ぼう！
　　　　チューブサイズの決め方╱チューブは太め？細め？ぴったり？╱成人でのチューブサイズ╱小児での
　　　　チューブサイズ
　　　　　　コラム　気管チューブの進化
　33　気管チューブのカフを理解する
　　　　カフの2大区分を理解しよう！
　　　　カフの種類╱低容量高圧カフ╱高容量低圧カフ╱カフが組織に加える圧
　34　カフありかカフなしか？
　　　　カフのあるなしの利点・欠点を知ろう！
　　　　カフの利点と欠点╱カフの利点╱カフの欠点╱カフありかカフなしか？
　　　　　　コラム　カフ付き気管チューブは誤嚥を防ぐことが可能か？
　35　気管挿管をする器具は何？　
　　　　挿管器具はこんなにたくさんある！
　　　　喉頭鏡とその他の器具
　　　　　　コラム　気管挿管器具の進化
　36　マッキントッシュとミラー喉頭鏡　代表的な喉頭鏡を知る
　　　　マッキントッシュとミラー喉頭鏡╱喉頭鏡の構造╱マッキントッシュ喉頭鏡かミラー喉頭鏡か？
　37　気管挿管の準備　備えあれば憂いなし！
　　　　準備はしっかりと！╱気管チューブの準備╱喉頭鏡の準備╱挿管補助具の準備
　　　　　　コラム　気管チューブのコネクタはなぜ外れやすくなっているのか？
　38　喉頭展開の仕方　理想的な喉頭展開をしよう！
　　　　喉頭展開╱ブレード先端位置╱喉頭鏡の持ち方╱喉頭展開法╱ベッドの高さ
　　　　　　コラム　理想的な頭頸位の変遷
　39　経鼻挿管　経鼻挿管にはコツがいる！
　　　　経鼻挿管の問題点╱チューブを鼻腔に通すコツ╱チューブ先端を気管に挿入するコツ
　40　挿管困難　その定義は意外とむずかしい！
　　　　挿管困難╱挿管困難の頻度╱挿管困難の原因
　41　コルマックとレハンヌ分類　代表的な声門の見え方分類
　　　　声門の見え方分類╱喉頭展開困難の頻度╱コルマックとレハンヌ分類の解釈
　　　　　　コラム　コルマックとレハンヌ分類作成の背景
　42　その他の声門の見え方分類　適切な方法を使おう！
　　　　コルマックとレハンヌの改変分類╱POGO
　43　声門が確認しにくい時の対処
　　　　有効な方法を効率的に使おう！
　　　　ブレードサイズの変更╱頭部後屈╱下顎挙上╱バープ（BURP）法
　44　気管挿管の確認　複数の方法で確認しよう！
　　　　気管挿管をどう確認するか？
　45　チューブ位置調整の理論　まずは理論を知っておこう！　
　　　　なぜチューブ位置の調整が必要か？╱適切なチューブ位置はどこ？
　46　気管の中央はどこ？　意外と知られていないかも!?
　　　　胸部レントゲン画像で確認╱頸部気管と胸部気管
　47　チューブ位置はどう調整？　深さの“目安”を知っておこう！
　　　　深さの“目安”╱成人╱小児╱チューブ位置の変動
　48　カフ量の調節　不適切なカフ量はトラブルの元！
　　　　カフの目的╱カフ量調節が必要な理由╱気管チューブのカフ量はどう調節？╱パイロットバルーン
　　　　による確認
　49　気管挿管中のカフ量調節　
　　　　挿管直後の調整のみでは不十分！
　　　　気管挿管中のカフ量の変化╱亜酸化窒素を使用する場合╱亜酸化窒素を使用しない場合
　50　チューブの固定　チューブは“命綱”，しっかり固定しよう！
　　　　確実な方法で固定╱絆創膏（粘着テープ）による固定╱ひもによる固定╱固定器具による固定
　51　チューブ閉塞を防止する　チューブが閉塞すると命取り！
　　　　チューブ閉塞は致死的！╱バイトブロックの使用╱気管チューブの切断╱蛇管ホルダーの使用
　52　気管挿管に伴う合併症
　　　　致死的な場合もあるので注意しよう！
　　　　“聖域”へのチューブ挿入
　53　食道誤挿入　気がつかないと死に至る！
　　　　誤判定が起こりえる！
　54　チューブ位置異常　気管挿管ができても安心しない！
　　　　気道チューブ位置異常の種類╱事故抜管╱気管支誤挿管╱チューブの閉塞
　55　気道損傷　起こさないように注意しよう！
　　　　口唇損傷，歯牙損傷╱鼻出血，鼻甲介損傷╱声帯損傷╱気道閉塞╱披裂軟骨脱臼╱反回神経麻痺╱気道
　　　　狭窄╱食道損傷
　　　　　　コラム　反回神経は神様の大失敗作!?
　56　気道反射　気管挿管でどのような反射が起こる?
　　　　気道反射の種類╱咳，バッキングとファイティング╱喉頭痙攣╱気管支痙攣
　　　　　　コラム　咳，バッキング，ファイティングは違うもの!
第 4 部　声門上エアウェイを用いた換気
　57　声門上エアウェイとは？　実ははっきりした定義はない！
　　　　声門上エアウェイとは？╱声門上エアウェイの区分╱第1世代・第2世代声門上エアウェイ
　58　声門上エアウェイの適応と禁忌
　　　　ここはしっかりと認識しておこう！
　　　　声門上エアウェイの適応╱声門上エアウェイの禁忌
　59　ラリンジアルマスク　声門上エアウェイの代表！
　　　　なぜラリンジアルマスクは普及したのか？╱基本構造
　　　　　　コラム　ラリンジアルマスク開発秘話─その1
　60　ラリンジアルマスクファミリー
　　　　さまざまな種類で多様なニーズに対応！
　　　　ラリンジアルマスク・クラッシック╱ラリンジアルマスクファミリー
　　　　　　コラム　ラリンジアルマスク開発秘話─その2
　61　ラリンジアルマスク類似品　性能はピンからキリまである！
　　　　山ほどある類似品
　62　ラリンジアルマスクの正常位置
　　　　意外と知られていない事実！
　　　　下咽頭が最も大切
　63　i-gel　ラリンジアルマスクと似て非なる器具！
　　　　i-gelの特徴╱基本構造
　　　　　　コラム　i-gel開発の経緯
　64　コンビチューブ　食道閉鎖式エアウェイの代表！
　　　　構造╱挿入╱呼吸回路の接続
　　　　　　コラム　食道閉鎖式エアウェイの発達
　65　ラリンジアルチューブ　日本での心肺蘇生時のメイン器具
　　　　心肺蘇生時によい適応╱基本構造╱ラリンジアルチューブ・サクション
　　　　　　コラム　ラリンジアルチューブ開発秘話
　66　サイズの選択　サイズの違いで成功率が変わる！
　　　　適切なサイズの選択╱ラリンジアルマスク╱i-gel╱コンビチューブ╱ラリンジアルチューブ
　67　正しい挿入法　正しい挿入法をマスターしよう！
　　　　挿入はそれほど簡単でない！╱挿入のコツ╱下咽頭までしっかりと挿入しよう╱エアウェイカフ形
　　　　状の調整╱ラリンジアルマスク・クラッシック以外の器具の挿入╱器具挿入の失敗？それとも“息
　　　　ごらえ”？
　68　カフ量はどう調節？　適切なカフ量の調節も重要！
　　　　なぜカフ量の調節が必要？╱ラリンジアルマスクの適切なカフ量╱コンビチューブ╱ラリンジアル
　　　　チューブ
　69　換気設定量　“少なめ”がちょうどいい！
　　　　ガス漏れが1つの欠点╱従量式陽圧換気╱従圧式陽圧換気╱呼吸回数
　　　　　　コラム　適切な換気量はどのくらい？
　70　どの声門上エアウェイを選ぶか？
　　　　麻酔と蘇生で上手に使い分けを！
　　　　麻酔と心肺蘇生╱第1世代と第2世代
第 5 部　救急患者での気道確保
　71　救命時気道確保の特殊性
　　　　手術室内とはさまざまな条件が違う！
　　　　救急患者での気道確保の特殊性╱手術室内での気道確保╱救命時の気道確保
　72　救急現場でのマスク換気
　　　　バッグ・バルブ・マスクの使用が基本！
　　　　手術室内との方策の違い╱咽頭エアウェイの使用
　73　救急現場での声門上エアウェイ
　　　　ラリンジアルチューブが主役！
　　　　声門上エアウェイ╱ラリンジアルチューブ╱ラリンジアルマスク╱i-gel
　74　救急現場での気管挿管　気管挿管の是非の判断が重要！
　　　　気管挿管の是非の判断╱気管挿管後の注意点
　　　　　　コラム　気管挿管の未来
　
　
　練習問題および解答
　さくいん



第 2巻●気道確保のエキスパートになろう！　　内容構成

第 6部　気道の術前評価と準備
　75　術前の気道評価
　76　挿管困難の予測法
　77　換気困難の予測法
　78　観血的気管挿管困難の予測法　
　79　易低酸素血症の予測法
　80　誤嚥の危険性の予測法
　81　誤嚥を防ぐ術前の処置
第 7部　全身麻酔中・集中治療室での気道確保法
　82　気道確保法の選択
　83　気管挿管による気道確保
　84　気管チューブの抜去
　85　声門上エアウェイによる気道確保
第 8部　気道確保が困難な症例での対処法
　86　気道確保困難の問題点
　87　気管チューブの選択
　88　マッキントッシュ喉頭鏡
　89　スタイレット
　90　ブジー
　91　先端光付きスタイレット
　92　マッコイ喉頭鏡
　93　ビデオ喉頭鏡
　94　ビデオ喉頭鏡の区分
　95　第１世代ビデオ喉頭鏡　
　96　第２世代ビデオ喉頭鏡
　97　第３世代ビデオ喉頭鏡
　98　ビデオ喉頭鏡の選択と使用のコツ
　99　気管支ファイバースコープ
　100　ファイバースコープの気管への挿入
　101　ファイバースコープ越しのチューブの挿入
　102　気管支ファイバースコープ挿管の盲点
　103　硬性ファイバースコープ
　104　声門上エアウェイ
　105　気管挿管のための声門上エアウェイ(1)
　106　気管挿管のための声門上エアウェイ(2)
　107　気管挿管中の換気器具としての声門上エアウェイ
　108　逆行性気管挿管
　109　盲目的気管挿管
　110　観血的気管挿管
　111　輪状甲状間膜穿刺・切開
　112　気管切開・穿刺
　113　気道確保困難が予測されている場合の対策
　114　麻酔導入後の気道確保困難の対策
　115　気道確保困難症例での抜管
　116　気道確保困難症例のアフターケア
第9部　迅速導入時の気道確保法
　117　迅速導入の流れを理解する
　118　麻酔導入前の酸素投与
　119　迅速導入で使用する麻酔薬
　120　輪状軟骨部圧迫：目的と原理
　121　輪状軟骨部圧迫：適切な圧とタイミング
　122　輪状軟骨部圧迫：正しい圧迫法
　123　輪状軟骨部圧迫：禁忌
　124　迅速導入時の気管挿管法
第10部　覚醒下・鎮静下気管挿管法
　125　覚醒下・鎮静下気管挿管
　126　覚醒下気管挿管：局所麻酔法
　127　覚醒下気管挿管：鎮静法
　128　覚醒下・鎮静下挿管のコツ
　129　覚醒下挿管の“落とし穴”
第11部　各手術時の気道確保法
　130　分離肺換気，一側性肺換気　
　131　ダブルルーメン（二腔）チューブ
　132　気管支ブロッカー
　133　眼科・耳鼻咽喉科手術
　134　頸椎可動域制限
　135　縦隔腫瘍　
第12部　喉頭痙攣・気管支痙攣の気道確保法
　136　喉頭痙攣
　137　喉頭痙攣の治療法
　138　気管支痙攣　
　139　気管支痙攣症例への麻酔法
　140　気管支痙攣の治療法

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