改訂2版　はじめに


　2010年10月に刊行された本書は，著者たちの予想を超える好評を博し，この度改訂版を刊行することになった．著者各々が各章を担当して執筆するスタイルはそのままにして，初版で書き足りなかった分を追加，修正を加え全6章とし，新たに各著者の実際の大腸内視鏡検査の動画を収録したDVDを付録とすることになった．

　本書は著者の一人である多田智裕先生が中外医学社から出版の依頼を受けて大腸内視鏡挿入法の本を企画し，多田先生から他の著者たちにお声が掛かり立案されたものである．著者たちの共通点は，外科出身であること（うち3名は東大病院大腸外科の出身），東葛辻仲病院に在籍しその「先端キャップを用いた無送気軸保持短縮法」を習得あるいは熟練化させたことである．

　古来，技術の伝承は指導で口伝するものではなく盗むものとされてきた風潮がある．繊細な技術は感覚的な部分が多く言語化して伝えるのは難しい側面もあるが，「医療技術」として確立されたtechniqueからartにまで高めた時，その技術を習得した者は後輩に伝える努力を怠ってはならないと考える．

　本書は，「ラーメン博物館」のようなものである．スープのダシのとり方から麺やトッピングまで各著者各様の違いのあるラーメン店が一冊の本に集合している．読者の方々は各店（各章）を訪ねて，自分の気に入った味，腑に落ちる説明・イラストを見つけて，そのお気に入り店を繰り返し訪れることで挿入技術を習得されることを願っている．

　各章とも初版から随分とブラッシュアップされ頁数も多くなった．「教え好き」の著者たちが苦心して作り上げた本書が大腸内視鏡挿入法に悩む大腸内視鏡医に大きな福音となることを切に願うものである．


2016年3月

「腸管から発せられるシグナル」の機微を　　
右手で感知できるようになることを目指して

松 尾 恵 五


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改訂2版　推薦文


　2010年に本書の初版が刊行された際には，東大病院大腸肛門外科出身の3名を含んだ，才能と個性あふれる大腸内視鏡の名手たちが著わしたその内容の充実ぶりに，軽い驚きと感動をもって接したものである．その書が，数多ある類書の中でも特に多くの読者の支持を受け，このたび，改訂2版が刊行される運びとなったことは非常に喜ばしい．

　大腸癌の罹患数は1975年からの30年間で約5倍に増加している．2015年のがん統計予測によれば，部位別罹患数ではトップ，部位別死亡数では第2位であり，女性に限って見れば死亡数でも第1位である．このように大腸癌が増加し続けている一方で，わが国の大腸癌治療専門施設の診断・治療技術は世界的にトップレベルを誇っており，5年生存率はステージIで90％以上，ステージIIでも80％を超える状況にある．早期の診断と治療が強く推奨されるゆえんである．

　そしてこれまで，その早期診断・早期治療を阻んできたのが，大腸内視鏡検査受診率の低さであったと言えよう．検診で便潜血陽性であった人のうち，二次検査としての大腸内視鏡検査を受診するのは，約半数に止まると言われている．今日においても，大腸内視鏡検査には，怖いとか，苦痛であるといった風評がつきまとっている．これを払拭することが，大腸癌の治療成績をさらに引き上げるためには不可欠である．

　初版刊行から約5年半を経て世に送られる改訂2版には，達人たちがその間に積み上げた，さらなる研鑽の成果が余すところなく織り込まれている．読者諸兄は，磨き上げられた「無送気軸保持短縮法」の鮮やかさに目を奪われ，そのテクニックに舌を巻くことであろう．さらに今回の改訂2版には，著者6名それぞれの挿入手技動画を収録したDVDが添付されることとなった．居ながらにして名手の手技を追体験できることは，多忙な先生方にとって大いに魅力的なことではなかろうか．

　本書を通じ，一人でも多くの大腸内視鏡医が「行列のできる」大腸内視鏡挿入技術を身に付けることによって，大腸内視鏡検査に伴う風評が克服され，大腸癌の早期治療が推進されることを大いに期待している．日々，修練に修練を重ね，このような形でその成果を惜しげもなく披歴される著者たちに，心からの敬意と称賛を表しつつ，すべての大腸内視鏡医に自信を持って本書を推薦するものである．


2016年4月

東京大学医学部附属病院副病院長
医学部腫瘍外科・血管外科教授

渡邉聡明

はじめに


　千葉県我孫子市に，大腸内視鏡検査を年間1万件以上行う施設がある．もちろん，これほどの検査数を行う施設は，全国でも数施設しかない．

　言い方は悪いが，交通の便がよいとも言い難い，都心から快速で40分近くかかる我孫子で，しかも我孫子駅からもバスでさらに10分程度かかる立地条件である．それにもかかわらず，これほどまでに圧倒的な件数を行い，なおかつ利用者から支持を受けて内視鏡検査が数カ月待ちの状況になったのはなぜであろうか？

　答えは簡単，「苦しくない大腸内視鏡検査」を提供し続けてきたからである．この施設で行われている大腸内視鏡検査は「軸保持短縮法」をさらに進化させた新しい方法，先端透明キャップを用いた「無送気軸保持短縮法」である．

　これまで出版されてきた全ての大腸内視鏡挿入指導本では，ループを形成して短縮する方法を主体として説明されてきた．しかしこの本で解説する「無送気軸保持短縮法」では腸管をループさせずに直線的に挿入する．その上に，空気を全く送気しないで挿入するので，「おなかが張る」という感覚を患者さんに全く与えることなく検査できるのである．

　この本には，総論は存在しない．我孫子で大腸内視鏡検査を年間1万件以上行っている東葛辻仲病院の奥義とも言うべき「無送気軸保持短縮法」にのみ記述を絞っている．実際に行列ができる大腸内視鏡クリニックで勤めている者たちが，それぞれの言葉で秘伝の奥義，先端キャップを用いた「無送気軸保持短縮法」について解説した初めての本である．

　大腸内視鏡経験件数が1,000件未満の初心者の人たちも，1万件を超えるベテランの人たちも，市井で利用者の圧倒的支持を得ている最前線の無送気大腸内視鏡検査の使い手たちの本音の指導から，きっと楽しんで得るものが多いと確信している．


2010年8月

この本が日本の大腸内視鏡技術の発展に寄与することを祈って

多田智裕


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推薦文


　筆者が大腸内視鏡に初めて触れたのは1970年，場所はロンドンのSt. Mark病院であった．挿入法などは存在せず，眼前の孔に向って押しの一点張り．これは人間の本能として当然の行動であろう．最初からセデーションを使っていたので患者は苦しまなかったが，セルシンを合計120 mgも静注した結果，翌日まで眠いという患者がいたり，ループ形成防止の目的で鉗子孔に挿入したピアノ線がスコープの外に突き抜けたり（幸い腸壁には達しなかった！）などなどの珍事を経験した．当時ニューヨークMt. Sinai病院のDr. ShinyaがCFの名手として世界的に有名であったので，帰国時にわざわざCFを見学するために立ち寄った．わずか2〜3例だったが目から鱗とはあのことだろう．スコープのひねりと引き戻し（押してダメなら引いてみな）という，基本的な技術を初めて目にした時の衝撃は今でも憶えている．一緒にCFを行っていたDr. Williamsに直ちに手紙で報せたものだ．

　帰国してからはスネアーの材料を片手に（当時はスネアーは市販されていなかった）ポリペクトミーに熱中した．Dr. Shinyaの所に留学してその技法を伝える若者も現れ，学会では盲腸への到達率，到達時間が秒単位で競われた時代であった．ところが，今やCFはルーチンの検査法として定着し，大腸癌死亡数が男女ともに増加の一途をたどっている現状からみても，CFの重要性は増す一方である．しかし，その技術的困難さと患者の苦痛（被験者のネガティブキャンペーンの影響は大きい！）のために，普及には様々な問題が残っていることも事実である．

　CF挿入法の技術書は多々あるがいずれも超有名人によるもので，立派な教科書であるが必ずしも優れた技術書とはいい難かった．本書はそれを見事に解決したユニークな本である．5人の達人がそれぞれの技と工夫を，図解あるいは写真によってヴィジュアル化し，読者に分りやすく伝えることに成功しており，従来にない新しい試みが新鮮である．失礼ながら学会ではあまり名の知られていない5人のエキスパートが，別々に各章を担当して各人の技を示しているのが，本書の最大の特徴であり優れている所である．現場で活躍している人の話は説得力に富んでいてためになる．修業中の若い医師の体験記もユニークで面白い．空気を入れずたわませずに直線的に挿入する（無送気軸保持挿入法），という大目標を達成する為の工夫が少しずつ異なる所も興味深く，読者にとっては大変ためになるに違いない．CFの世界からすでに遠のいて久しい筆者にとっても，図を眺めて“ナルホド！”とうならせる内容が少なくない．

　ちなみに本書の中の3名（大西，武神，多田）が東大病院大腸肛門外科の出身であることに驚かされた．筆者の退官後に大腸肛門外科に加わった若者達がこの様に成長し，市井の臨床家としてその成果を世に問うとは何と素晴らしいことだろうか．大学病院や大病院の医師ではなく，開業医達が本書をまとめたその心意気に敬意を表したい．多くの市井の医師達が本書の執筆者達を手本にして，その技術を習得することが大腸癌の早期発見に大きな役割を果たすに違いない．少数の名人によってではなく，多数の一定レベル以上の技術によって，より多くの人々が恩恵を受けることが医療として意味があるのだと思う．日本にもこの様な臨床家がついに現れたことへの大きな賞賛と共に，本書をすべての若い大腸内視鏡医に推薦したい．


2010年9月

癌研有明病院メディカルディレクター

武藤徹一郎


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世界に誇れる技術のエッセンス


　今回，辻仲病院の誇る内視鏡の名手たちが，特に大腸内視鏡をいかに無痛で盲腸まで到達させるか，それぞれの鍛錬を重ねた技術を論文として解説することができたのは極めて意義深い．現在は既に辻仲病院から独立しクリニックを開業している医師もいるが，すべては辻仲病院で開発され，進化した，より安全で苦痛のない大腸内視鏡挿入法を学んだ医師たちである．これらの医師は例えば世界選手権がもし開かれたとしたら，日本代表に選ばれる可能性のある医師たちであり，その技術は文字通り世界の最先端を行くものである．

　そもそも大腸内視鏡は苦痛であるとの評判が古くからあり，20年前には大腸内視鏡を盲腸に挿入できる医師も少なかった．X線透視下に内視鏡の位置を確認しながら腹部圧迫により押し込む方法が堂々と主流を形成していた．やがて，米国で学んだ医師が帰国し，一人法として左側臥位で挿入する方法が広められていった．その方法は当時としては革新的であり，その後の挿入技術の発展に繋がっていった．

　無痛，安全，信頼できる治療，診察能力，これらは日本の内視鏡医が世界に誇れるものである．辻仲病院で研鑚を積んだ医師たちがそのエッセンスを本としてまとめられたことの意義は極めて大きい．日本の消化器内視鏡医のみならず，世界の医師にも伝えたい一冊である．

　最後に今や大腸内視鏡はどの消化器医にも必須の検査である．これを行うにあたって本書が極めて役立つものであることを確信する．またこれらを書した著者たちに大いなる敬意を払うものであると同時に心から感謝を申し上げる．


2010年9月

辻仲病院柏の葉院長

辻仲康伸

第1章　大西達也の大腸内視鏡検査 達人が行う無痛大腸内視鏡検査
　はじめに
　肛門〜S―topまでの挿入（左側臥位）
　　　S―topに到達したら脱気
　　　張力浮力ゼロとは
　S―top〜SDJまでの挿入（左側臥位または仰臥位）
　　　「右ひねりによる先進」と「プッシュによる先進」
　　　S―top conversion（難解かつ最重要）
　　　S―top conversionができない時はループ形成やむなし
　　　Hooking the foldの本質的な意味
　SF〜盲腸までの挿入（仰臥位または右側臥位）
　　　左ひねり気味のプッシュ操作が中心
　　　Mid T／Cは大きな左屈曲を丁寧に越える
　　　腹部の用手圧迫の基本的なルール
　　　それでもSFからS／Cがループ形成する困難症例では…
　大腸内視鏡の挿入のまとめ
　引いても押してもダメな時の対処法は…
　　　回答→「ベースキャンプ」まで戻れ
　　　詰まった場所がS／Cの場合
　　　詰まった場所がT／Cの場合
　物理的に究極の大腸内視鏡挿入を目指して
　　　「完全無送気軸保持直線的挿入法」の「直線的」の意味
　　　大腸内視鏡挿入の「ブラックボックス」
　大腸内視鏡の修練と指導
　　　まずは上級医の検査の見学から
　　　よくある考え違い
　　　内視鏡検査後の患者アンケート
　　　悩んで，やっとたどり着ける
　　［ビデオ解説］


第2章　武神健之の大腸内視鏡検査 右脳を用いた大腸内視鏡挿入法
　この章の目的
　右脳を用いた大腸内視鏡挿入法は，感性の大腸内視鏡挿入法です
　ムダなく，ぶれなく，苦痛なく最終平面を形成するmethodが無送気軸保持短縮法
　挿入に際しての基本的確認事項3つ
　　　右手で感じるスコープの「重み」
　　　スコープヘッドの動きよりも，スコープヘッドの裏に腸管をたたみこむ意識が大切
　　　スコープヘッドは弱弯曲型ペアン／ケリー鉗子のイメージで扱う―直型でも強弯曲型でもない
　「腸管が伸びる」ということ
　肛門からRSまでへの挿入法（直腸のヒダの越え方）
　左手は「肩と肘」も大切です〜右腕―胸―左腕ラインについて
　直腸からS状結腸への挿入法（RSの越え方）
　押しても引いてもダメな時の対処法
　S状結腸の挿入法
　　　腸管の硬い，ヒダの高い症例
　　　腸管のやわらかい，ヒダのやわらかい症例
　S―topに対する私見
　S状結腸から下行結腸への挿入法（SDJの越え方）
　脾弯曲の挿入法
　横行結腸左側の挿入法
　横行結腸右側の挿入法
　肝弯曲の越え方
　上行結腸から盲腸へ
　［ビデオ解説］


第3章　多田智裕の大腸内視鏡検査 経営を意識した大腸内視鏡検査
　直腸からS状結腸への挿入法（RSの越え方）
　S状結腸の挿入法（S―topの越え方）
　横行結腸の挿入法
　肝曲部の越え方
　具体的なスコープ操作のテクニックいくつか
　押しても引いてもダメな時の対処法
　　　S状結腸でたわむ場合
　　　横行結腸途中でたわむ場合
　　　肝弯曲でたわむ場合
　コストパフォーマンスに優れた留置スネア
　合併症ゼロのポリペクトミー（cold polypectomy）
　先端キャップを買ってもらおう！
　　　腸のひだをかき分けて腸のひだの間を観察することができる
　　　先端に空間ができるため，腸管のひだの間の進路を快適に確保できる
　もう一度受けてもよいと思える大腸内視鏡検査とは？
　若手への指導法についての工夫
　［ビデオ解説］


第4章　赤木一成の大腸内視鏡検査 よくわかるnon―loop挿入法：B法とブラックボックス
　はじめに
　1）前半戦の構造
　2）「Sまがり」における重要操作：　「すりすり」と「くるりん」
　　　2）―1：　Sまがりのスタート地点におけるscopeの状態
　　　2）―2：　「弱い屈曲」と「すりすり」
　　　2）―3：　「強い屈曲」と「くるりん」
　3）実際の挿入手順
　　　3）―1：　まず左展開（直腸〜Sのぼり）の解説
　　　3）―2：　つづいて右展開（Sまがり〜Sくだり）の解説
　4）前半戦まとめ：　典型的ケースの挿入手順をおさらい
　5）いくつかのバリエーション
　　　5）―1：　Sのぼりでどんどん左へ展開していくパターン
　　　5）―2：　右展開が始まってもしばらく「弱い屈曲」が続くパターン
　　　5）―3：　右展開が始まって最後まで「弱い屈曲」が続くパターン
　　　5）―4：　Sまがりで「強い屈曲」が複数回出現するパターン
　　　5）―5：　途中で屈曲に届かなくなり少しプッシュが入るパターン
　　　5）―6：　S―topが回らず抜けてくるパターン
　　　5）―7：　正面に抜けて見えてくるパターン
　　　5）―2〜5）―7の解説から言えること
　6）「A法」と「B法」の違い
　7）後半戦（脾弯以降）
　　　7）―1：　正常ルート
　　　7）―2：　正常ルートを外れて横行結腸でループをつくる場合
　8）筆者の成績
　9）後輩への指導法
　［ビデオ解説］


第5章　松尾恵五の大腸内視鏡検査 不動点理論と二人羽織指導法
　はじめに
　大腸内視鏡検査（CF）は難しいか？
　CF挿入時の苦痛の原因
　当院における大腸内視鏡挿入法の特徴
　先端フード法
　本章で使用する用語の説明
　左手と右手の操作
　不動点定理
　不動点理論とベクトル解析
　プッシュしないで次のヒダに近づく方法
　二人羽織指導法
　先端フード装着による無送気挿入法の実際
　　　a．基本手技
　　　b．体位変換
　　　c．挿入手技全体における共通事項
　挿入手技各論
　　　a．直腸
　　　b．RS―S（RSの越え方）
　　　c．S
　　　d．SD―j―D（SD―jの越え方）
　　　e．脾弯曲部
　　　f．LT（横行結腸左側）
　　　g．RT（横行結腸右側）
　　　h．肝弯曲部からA
　解剖学的特性からみた大腸内視鏡挿入法
　大腸内視鏡挿入の流れ
　押しても引いてもダメな時の対処法
　Right turn shortening法について
　たわみとループのねじれ
　まとめの檄文
　おわりに
　改訂2版における追補
　　　a．S状結腸の挿入テクニック
　　　b．虚脱し屈曲した腸管のイメージと挿入手技
　　　c．脾弯曲部の越え方
　［ビデオ解説］


第6章　北山大祐の大腸内視鏡検査 体位変換を有効活用した内視鏡検査
　はじめに―無送気軸保持挿入法の特徴を知る
　早く上達するためのポイント
　　　これまでの挿入法の封印
　　　よい指導医との出会い
　　　二人羽織指導法
　　　挿入方法を自分流に単純化
　　　患者に苦痛を与えない
　　　常にフィードバック
　無送気軸保持挿入法のメリットとデメリット
　　　メリット1：　初期の段階で気づいたこと
　　　メリット2：　挿入法が身につくにつれ気づいたこと
　　　デメリット1：　初期の段階で気づいたこと
　　　デメリットはない？：　挿入法が身につくにつれ気づいたこと
　最も単純な挿入論―体位変換を有効活用した内視鏡挿入法
　内視鏡検査数と到達度の推移
　　　0〜100件：　約3カ月経過（到達率 約80％）
　　　100〜500件：　約8カ月経過（到達率 約97％）
　　　500〜1,000件：　約12カ月経過（到達率 約99.8％）
　後輩への指導法
　最後に
　［ビデオ解説］


索　引

執筆者一覧

大西達也　　著
武神健之　　著
多田智裕　　著
赤木一成　　著
松尾恵五　　著
北山大祐　　著