序


　私たちの世代が臨床心臓電気生理を勉強し始めた1990年ごろは，日本語で書かれた教科書は少数しかなかった上，Josephson 先生の教科書も第1版が絶版となっている時期であった．筆者は，推薦の辞をいただいた相澤義房先生に貴重な原書第1版をお借りして，全ページコピーしてハードカバーの製本を施し，薄暗いCCUのモニターの前でむさぼるように読んだころのことを今でも時々思い出す．アブレーションのエネルギーが直流通電から高周波通電に移行する時期で，まだ保険承認が得られていないこともあって国内でも少数の施設が取り組みを始めたいわゆる黎明期であった．
　治療手段，特に非薬物的な治療が導入されるとその分野は大いに活気づいて，多くのやる気にあふれた若い医師が集まってくる．頻脈性不整脈治療のカテーテルアブレーションが保険承認されてから20年余りが経過した．心房細動症例でのアブレーション治療が行われるようになったこの10年での賑わいは以前には想像できなかったほどである．多くの医師が多くの患者さんに治療を行い，生活の質の向上につながる結果となっている．それに合わせて様々な切り口，範囲での教科書や解説本がたくさん出版されている．また医学雑誌には不整脈分野での新しい方法や発見に関する論文が毎号のように掲載されている．
　情報過多になりかねないこの時代に我々は本書『難治性不整脈診療 エキスパートのアプローチ』を出版する機会に恵まれた．本書はいくつもの特徴を備えており，必ずや何らかの有益な情報や考え方を得ることができると思う．その特徴をいくつか挙げたい．まず関西で毎年2回開催されている“臨床難治性不整脈研究会”の世話人，一般演題・特別講演発表者が執筆している点が大きな特徴である．本会は数題の一般演題の発表と討論に続いて，最新の研究についての特別講演を拝聴するというものである．毎回活発な討論がなされ，スライドにされて止まっているはずの心内心電図が動いているかのような活気あふれた会となっており，その臨場感が紙面から感じ取ってもらえるのではないかと思う．紹介されている症例は，巻末に提示した全発表リストの中から厳選されたものであり，いわゆるリアルワールドの症例である．また様々な“困る状況”を解説した部分も通り一遍の解説にとどまらず，各執筆者の経験に基づく確固たるメッセージが散りばめられている．またトピックとして，今後発展が期待される事柄について最前線の研究者に最新情報を提供していただいた．これも読み通す際の一服の清涼剤となるとともに新たな研究へのヒントとなるだろう．本書は関西での研究会が基盤となったと書いた．地域にこだわる必要はないかもしれないが，どんな分野でも首都東京が情報発信源となることが多いのが実情である．大阪，関西が政治的副都心となれるかどうかはわからないが，不整脈領域では少なくとも副都心でありたいと思う．
　今後も医学，不整脈領域の新たな知見，従来の見解を変えるような研究が行われるであろうし，そうあらねばならない．本書に記載されていることも例外ではなく，書き換えられる事柄もあるだろう．そのような制限があったとしても，実際に悩み，懸命に治療してきた難治性不整脈へのアプローチから普遍的ななんらかのメッセージを掴み取っていただければ，執筆者・編者としてこの上ない幸せである．


2016年2月
執筆者を代表して
臨床難治性不整脈研究会代表世話人
奥山裕司

追記：幸いなことに臨床難治性不整脈研究会は，日本不整脈心電学会認定不整脈専門医の資格更新に使用できる更新単位が得られる研究会として公認された．研究会に興味を持たれた方は，日本不整脈心電学会ホームページに掲載される開催情報をご確認いただき，ぜひ熱い議論に加わっていただければと思う．

推薦の言葉


　本書は関西在住の若手から中堅の不整脈・心電図専門医が，自らの経験を基に，不整脈治療のあり方を論じたものである．
　初期の不整脈治療は主に重篤な心室頻拍，強い症状をもたらす上室性頻拍に対して行われた．やがて突然死の回避に抗不整脈薬治療の限界が明らかにされ，カテーテルアブレーションや植え込み型除細動器（ICD）が主役の時代となった．
　一方，心房細動はと言うと，WPW症候群で心房細動時に偽性心室頻拍をきたす例が副伝導路のアブレーションの対象となったが，それ以外の心房細動例の殆どは放置に近い状態であった．したがって，この時点の不整脈専門医の活躍する分野は極めて限定されていた．
　やがて心細動治療に大きな変化が生じた．その最大の理由は，発作性心房細動は肺静脈の心房筋に由来する興奮がトリガーとなること，およびこれをアブレーションすることで治癒できるという発見である．アブレーション法は肺静脈隔離術として確立し，今では心房細動がカテーテルアブレーションの対象の殆どを占めるに至った．また，心房細動における心房筋の電気生理学的，構造的リモデリングの概念も確立し，予後を悪化させる最大の原因は脳塞栓であることが改めて認識され新しい抗凝固薬が開発されるという時代に入った．これからの不整脈治療は，もはや心房細動の治療を抜きしては語ることはできない．
　執筆陣はこれまでの不整脈治療の変遷を知り，今日日常的に行われる心房細動のアブレーションの確立に活躍してきた第一人者達である．その内容は，目下最大の関心事である心房細動のアブレーションから始まり，これと切り話すことのできない抗凝固療法を含めた実践と理論が論じられている．そしてしばしば困難を伴う上室性および心室性不整脈へのアブレーション例，ICDやCRTなどのデバイス治療における適応の決定のあり方がこれまでに判明した長期成績とともに論じられている．また，本執筆陣のいわば母体である臨床難治性不整脈研究会の発表例から選り抜かれたかつ示唆に富む症例が呈示されている．最後に近未来の医学／学問の発展の可能性にも触れている．本書を通じて，カテーテルおよびデバイス治療を中心とした不整脈治療の実践に関する現在の考え方がよく理解できることは間違いがない．本書の執筆陣のこれまでの研鑽に敬意を表し，かつこれからの不整脈治療の第一人者として一層の発展を祈念しつつ推薦の言葉とさせて頂く．


2016年2月
立川メデイカルセンター 研究開発部長
前日本不整脈学会理事長
相澤義房

目 次


Ch. 1　心房細動：リズムコントロール，レートコントロール
　１　心房細動の成因・機序　〈奥山裕司〉
　　　　心房細動の発症機序：基本は心房の老化現象
　　　　心房細動と高血圧の疫学研究
　　　　いわゆる“upstream治療”と真の“upstream治療”
　　　　そのほかの危険因子への介入
　２　心房細動をどうとらえるか？─落とし穴に陥ってはならない─　〈奥山裕司〉
　　　　心房細動は最もありふれた不整脈ではあるが…
　　　　心房細動は生命を脅かす危険な不整脈ではあるが…
　３　レートコントロールの方法と効果　〈高木雅彦〉
　　　　レートコントロールにおける薬物療法
　　　　レートコントロールにおける非薬物療法
　４　リズムコントロール（薬物）の方法と効果　〈吉田明弘〉
　　　　心房細動に対するリズムコントロールとレートコントロール
　　　　レートコントロール治療の問題点
　　　　リズムコントロールの薬物治療
　　　　アミオダロン投与時の注意点
　　　　　　Topic 1　心房特異的抗不整脈薬への期待　〈中谷晴昭〉
　５　 心房細動アブレーションの問題点（目的，評価法，結果の整合性など）　〈奥山裕司〉
　　　　心房細動患者でのカテーテルアブレーションの目的
　　　　心房細動の根治とは？
　　　　Holter心電図でどれくらいの心房細動が捉えられるか？
　　　　アブレーション後の再発について─評価法による違い─
　　　　WPW症候群が根治するのだからAFも根治する？
　　　　心房細動患者で“心電図を治療する”意味があるのか？
　６　持続性，長期持続性心房細動への挑戦（beyond PVIを含めて）　〈井上耕一〉
　　　　AFアブレーションの成績が不良な持続性AF患者像
　　　　beyond PVIの各論
　７　CKDおよび透析患者の心房細動　〈古川善郎〉
　　　　CKDとAFの関係
　　　　レートコントロール
　　　　リズムコントロール
　　　　アブレーションに関して
　８　心筋症合併症例（HCM，DCMなど）　〈増田正晴〉
　　　　拡張型心筋症　
　　　　肥大型心筋症
　　　　催不整脈性右室心筋症
　　　　心サルコイドーシス
　　　　線維性心房性心筋症
　　　　抗凝固療法について
　９　 再発を繰り返す症例への適応と戦略（薬物併用などの工夫を含めて）　〈豊島優子，井上耕一〉
　　　　再発の頻度
　　　　再発のリスクファクター
　　　　再発の機序
　　　　再発症例への対応
　　　　症例
　10　遠隔期ATの問題　〈小堀敦志〉
　　　　アブレーション術後ATの分類
　　　　術後ATの診断
　　　　マクロリエントリー性AT
　　　　巣状興奮性AT　
　　　　マイクロリエントリー性AT
　11　心不全（左心機能低下）合併例　〈江神康之〉
　　　　発生率と有病率
　　　　急性期管理
　　　　慢性期管理
　　　　リズムコントロール vs レートコントロール
　12　高齢者　〈平田明生〉
　　　　高齢者の心房細動
　　　　高齢者における心房細動の臨床的特徴，合併疾患およびその予後
　　　　高齢者心房細動におけるレートコントロールとリズムコントロール
　　　　高齢者におけるカテーテルアブレーション
　13　 植え込みデバイスによるモニタリングのAF診断・治療への影響・効果　〈南口　仁〉
　　　　植え込みデバイスによるAFの検出
　　　　“AF”持続時間と血栓塞栓症
　　　　　　Topic 2　心房細動抑制におけるペーシングの意義　〈水野裕八〉
　14　心房細動の外科治療　〈光野正孝〉
　　　　MAZE手術開発の歴史
　　　　1990年代の数々の改良手術
　　　　2000年以降の各種デバイスの開発と手術の低侵襲化など
　　　　心房細動手術の成績
　　　　左心耳閉鎖手術
　　　　　　Topic 3　腎動脈内アブレーションと不整脈　〈奥山裕司〉

Ch. 2心房細動：抗凝固療法
　１　心原性塞栓予防におけるワルファリンを総括する　〈奥山裕司〉
　　　　ワルファリンの作用機序と“過凝固状態”の問題
　　　　ワルファリン治療の質と心原性塞栓予防
　　　　臨床的有益性（net clinical benefit）について
　　　　ワルファリンによる脳卒中予防
　　　　ワルファリン治療中の出血性合併症
　　　　出血合併症の対処法
　　　　手術時などの対処法，内視鏡検査などに関連して
　　　　現段階でNOACよりもワルファリンが選択される状況
　２　新規経口抗凝固薬概説　〈奥山裕司〉
　　　　新規抗凝固薬の特徴と大規模試験の評価ポイント
　　　　直接トロンビン阻害薬：ダビガトラン
　　　　第Xa因子阻害薬?：リバーロキサバン
　　　　第Xa因子阻害薬?：アピキサバン
　　　　第Xa因子阻害薬?：エドキサバン
　３　高齢者における抗凝固療法　〈奥山裕司〉
　　　　ワルファリン治療におけるnet clinical benefitと年齢
　　　　新規抗凝固薬の特徴とnet clinical benefit
　　　　高齢者での抗凝固療法の使い分け
　４　腎機能障害合併時の抗凝固療法　〈奥山裕司〉
　　　　CKD患者での抗凝固療法
　　　　透析患者における抗凝固療法
　５　抗血小板薬併用時の抗凝固薬〈奥山裕司〉
　　　　心房細動と動脈硬化性疾患の合併
　　　　心房細動患者でPCIの適応を考える場合
　　　　PCI後の患者で抗凝固療法を開始する場合
　６　抗凝固療法の将来展望　〈奥山裕司〉
　　　　新規機序の抗凝固薬
　　　　左心耳への介入

Ch. 3　上室性頻拍：AP, AVNRT, SANRT, inappropriate sinus tachycardiaなど
　１　副伝導路：焼灼困難あるいはセッション内再発を繰り返す場合　〈高木雅彦〉
　　　　WPW症候群（Kent束）に対するカテーテルアブレーション
　　　　Mahaim線維束に対するカテーテルアブレーション
　　　　　　Case 1　診断・治療の難渋したlong RP’頻拍の一例　〈春名徹也〉
　２　 房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）─アブレーション困難例─　〈吉田明弘〉
　　　　房室結節の解剖
　　　　AVNRTの診断
　　　　slow pathwayのバリエーション
　　　　稀有型AVNRT
　　　　slow-slow AVNRTの診断
　　　　洞調律時I度房室ブロックを合併したAVNRTのアブレーション
　　　　頻拍が誘発されない場合
　　　　　　Case 2　洞調律時に著明なPQ延長を伴う房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）に対しCARTO
　　　　　　　　　　 systemを用いたablationにより房室ブロックを回避して根治しえた一例　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈藤原竜童，吉田明弘，平田健一〉
　３　心臓術後の心房頻拍治療　〈岡嶋克則〉
　　　　開心術後心房頻拍の特徴
　　　　薬物治療
　　　　カテーテルアブレーション
　　　　　　Case 3　心臓移植後に徐脈および頻脈発作を認め，治療を必要とした1例
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈小西正三，南口　仁〉
　４　非通常型AFL　〈川崎真佐登〉
　　　　心房粗動の術前評価
　　　　アブレーションを行う前に知っておくこと
　　　　activation mappingの作成とablationにおけるtips and tricks
　　　　症例

Ch. 4　心室頻拍，心室細動，VPCなどに対するアブレーション，外科手術
　１　心外膜アプローチによるアブレーション　〈水野裕八〉
　　　　心外膜アプローチの実態と適応
　　　　外膜アプローチの方法
　　　　外膜アブレーションの実際
　　　　　　Case 4　心外膜アブレーションにて救命できた右室心室頻拍ストームの一例
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈吉田明弘，福沢公二，平田健一〉
　　　　　　Case 5　心サルコイドーシスに合併した左室乳頭筋起源心室頻拍に対して，カテーテル
　　　　　　　　　　アブレーションを施行した一例　〈今村公威〉
　２　心室頻拍の外科治療（開胸手術）　〈光野正孝〉
　　　　VT手術の歴史的変遷
　　　　適応
　　　　マッピングとアブレーション機器
　　　　手術のエンドポイントと術後不整脈管理
　　　　合併症
　　　　長期成績
　　　　今後の展望
　　　　　　Topic 4　難治性不整脈治療のイノベーション実現に向けたin silico arrhythmology
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈芦原貴司〉
　３　心室性頻脈性不整脈の診断・治療　〈渡部徹也〉
　　　　心室性期外収縮，心室頻拍の分類
　　　　心室性期外収縮，心室頻拍を有する患者での検査
　　　　器質的心疾患を認めない場合の心室性期外収縮・非持続性心室頻拍
　　　　器質的心疾患を有する場合の心室性期外収縮・非持続性心室頻拍
　　　　心室性期外収縮および心室頻拍に対する薬物療法および非薬物療法
　　　　心室性不整脈に対するカテーテルアブレーション治療
　　　　　　Topic 5　iPS細胞研究の不整脈領域における展望　〈牧山　武〉
　　　　　　Case 6　左右心房中隔，大動脈弁無冠尖・右冠尖，および左室流出路からアプローチを
　　　　　　　　　　試みるも根治しえなかった内臓逆位（右胸心）に合併したHis束近傍心房頻拍
　　　　　　　　　　の一例　〈鈴木健太郎，高木雅彦〉

Ch. 5　心室頻拍，心室細動に対するICD治療（特にストーム）
　１　 ICDの適応：現状のエビデンスでは明確になっていない点，今後の適応の問題について　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈小竹康仁，栗田隆志〉
　　　　ICDの適応─二次予防─
　　　　ICDの適応─一次予防─
　　　　Brugada症候群に対する適応
　　　　wearable cardioverter defibrillator（着用型自動除細動器；WCD）
Topic 6 ICDの適応となる患者の自動車運転について　〈奥山裕司〉
　２　ストーム症例への総合的治療戦略　〈元木康一郎，栗田隆志〉
　　　　ストームの定義
　　　　ストームの臨床的意義
　　　　ストームの治療
　　　　　　Case 7　合併する心室性不整脈に対照的な反応がステロイド投与急性期に観察された
　　　　　　　　　　心臓サルコイドーシスの2例　〈岡野光真，春名徹也〉
　　　　　　Case 8　アミロイドーシスに合併した致死的不整脈　〈田中彰博〉
　３　植え込み型除細動器の突然死予防効果と諸問題　〈奥山裕司〉
　　　　植え込み型除細動器の突然死予防効果
　　　　海外のデータでも未だ不足しているエビデンスがあること
　　　　ICDショックは予後を悪化させるのか？
　　　　ICDショック後の評価と対策
　　　　　　Case 9　CRT-D植え込み時high DFTを呈した拡張型心筋症の一例　〈辰巳裕亮〉

Ch. 6　心不全に対するデバイス治療
　１　心不全に対するCRTの適応　〈春名徹也〉
　　　　CRTのメカニズムから適応を考える
　　　　主な無作為化比較対照試験におけるCRTの患者選択の変遷と問題点
　　　　今後の新たなCRT適応拡大または現在のCRT適応の縮小の可能性について
　２　 植え込み時の技術的問題（リード誘導，感染も含め），ペーシング閾値高値の場合への対処
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〈南口　仁〉
　　　　血腫
　　　　感染
　　　　横隔膜刺激
　　　　左室リード挿入
　　　　左室ペーシング部位
　　　　左室ペーシング閾値上昇
　　　　左室リード位置移動（dislodgement）
　　　　左室リード抜去
　３　デバイス設定の最適化について　〈南口　仁〉
　　　　心エコー図によるAV・VV delayの設定
　４　心臓再同期療法はどれほどの効果があるのか？未解決の問題を含めて　〈奥山裕司〉
　　　　CRT（特にペーシングのみ）の効果
　　　　洞調律・左脚ブロックパタンの低心機能・重症心不全症例以外で効果が期待できるか？
　　　　あくまで修正できるのは電気的な問題だけ
　　　　CRTにまつわるその他の問題点

　　付録：臨床難治性不整脈研究会，一般演題症例リスト・特別講演演題リスト
　　索引

執筆者一覧

臨床難治性不整脈研究会　　　　　　編集
奥山裕司　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学／先進心血管治療学寄附講座 准教授　
高木雅彦　大阪市立大学大学院医学研究科循環器内科学 准教授　
吉田明弘　北播磨総合医療センター循環器内科 部長　
中谷晴昭　千葉大学 理事・副学長　
井上耕一　桜橋渡辺病院心臓・血管センター 不整脈科長，内科部長　
古川善郎　大阪府立急性期・総合医療センター不整脈科 部長　
増田正晴　関西労災病院循環器内科　
豊島優子　桜橋渡辺病院心臓・血管センター 内科医長　
小堀敦志　神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科 医長　
江神康之　大阪労災病院循環器内科不整脈科 部長　
平田明生　大阪警察病院循環器内科 副部長　
南口　仁　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
水野裕八　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
光野正孝　兵庫医科大学心臓血管外科 教授　
春名徹也　公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院心臓センター不整脈科 部長　
藤原竜童　大阪府中津済生会病院循環器内科　
平田健一　神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野 教授　
岡嶋克則　兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科 部長　
小西正三　大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学　
川崎真佐登　大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科 診療主任　
福沢公二　神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野不整脈先端治療学部門 特命准教授　
今村公威　豊橋ハートセンター循環器内科　
芦原貴司　滋賀医科大学循環器内科 学内講師　
渡部徹也　八尾市立病院循環器内科 部長　
牧山　武　京都大学大学院医学研究科循環器内科学　
鈴木健太郎　松江生協病院循環器内科 部長　
小竹康仁　近畿大学医学部循環器内科　
栗田隆志　近畿大学医学部附属病院心臓血管センター 教授　
元木康一郎　近畿大学医学部循環器内科 講師　
岡野光真　公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院心臓センター循環器内科　
田中彰博　大阪労災病院循環器内科　
辰巳裕亮　大阪市立大学大学院医学研究科循環器内科学 病院講師