序


　今から4年程前，2011年の初夏．中外医学社の方から突然「水電解質・酸塩基平衡」に関する書を執筆しないかとのお話をいただきました．とっさに無理ですとお断りしてしまいました．当時，日々の臨床において実力不足を痛感し臨床以外のことを考える余裕なく奮闘していたからでありました（実力不足は今も同じですが）．お話をいただきふと「水電解質・酸塩基平衡」との出会いを振り返ってみました．腎臓内科医として研修し始めた直後に黒川清先生の著述に出会いその歯切れのよい魅力にひかれ，Burton David Roseの“Clinical Physiology of Acid―Base and Electrolyte Disorders”を何度も読み返し，Halperinらの“Fluid，Electrolyte，and Acid―Base Physiology”の書の難解さともある程度格闘しながら20年以上ほそぼそと続けてきたこと，1999年に現在の病院に赴任し当時の腎臓内科部長現名古屋大学教授伊藤恭彦先生とともに水電解質の臨床を実践し，2000年からは年に2回の現帝京大学教授内田俊也先生を囲んでの勉強会を伊藤先生と共に続けてきたこと（2015年で26回に至った）が頭の中を駆け巡りました．せっかくいただいたありがたい執筆のお話にお答えしようと決意しました．しかし，生来の無精により瞬く間に4年たち，2014年の春に，冷や汗とともに本書の企画のことを思い出し忘れ去られたのではないかとあわてて出版社に連絡させていただいたところ，せかさずに辛抱強く待っていてくださったことに驚きました．恐縮と感謝で今度こそ真剣に取り組み2014年9月下旬に脱稿そして修正と，ようやく出版にこぎつけることができたのは，出版社の方がたのおかげに大きく負っています．

　2011年から4年間，いろんな経歴（救急科，膠原病科，呼吸器科，腎臓内科，総合内科など）の若い医師の方々が私どもの診療科に出入りしてくださいました．木村健二郎先生と柴垣有吾先生のご尽力で聖マリアンナ医科大学腎臓内科と交換留学もさせていただくようになりました．そういう若手の先生方と一緒に勉強し全員の協力のもとで本書ができあがりました．

　もとより本書は研究者による研究結果の集大成や成果などではなく，臨床医が日々の臨床の中で，信頼されている教科書を参照しその記載の正確さを確かめながら実践してきた事柄をまとめたものにすぎません．したがって根拠のない独断や決めつけは許されない．可能な限り，世界的に信頼されている成書，“National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases”，“Brenner & Rector’s The Kidney”，“Seldin and Giebisch’s The Kidney”，“Comprehensive Clinical Nephrology”，F. John Gennariらの“Acid―Base Disorders and Their Treatment”，『ガイトン生理学』，『ギャノング生理学』にあたり，記載している事柄の根拠を確認したつもりであります．さらに，毎年開かれるアメリカ腎臓学会のBoard Review Course & Updateも参照しました．

　本書において「注」を多くつけましたが，これは話の腰を折らないためのものであり，「注」は「もっとよく知りたい人のためにあるいは専門家を目指す研修医の方のために」という意味に解していただき，はじめは飛ばして読んでくださって結構だと思います．

　本書は上記成書の記載から一度自分たちの頭を通して自分たちなりにまとめたものであります．新知見があるわけではありません．しかし，ひょっとしたらものの見方考え方読み方については，こんな見方考え方読み方もあるのか，こんな見方考え方読み方をすればわかりやすい，ということを発見していただけるかもしれません．

　その工夫の一つに，「脱水」「脱Na」「水過剰（負荷）」「Na過剰（負荷）」という造語を行ったことがあります．詳しくは本文を読んでいただきたいのですが，「脱水」は細胞外液から水を抜くこと，「水過剰（負荷）」は細胞外液に水を加えること，「脱Na」は細胞外液からNaClを抜くことではなくて等張液〔あるいは生理（等張）食塩水〕を抜くこと，「Na過剰（負荷）」は細胞外液にNaClを加えることではなくて等張液〔あるいは生理（等張）食塩水〕を加えることを指します．これらは，「水」と「等張液」を明確に対比するための造語であります．

　研修医の方たちをはじめとして日々臨床に奮闘なさっている先生方の日常診療のお役にたてればこれ以上の仕合わせはありません．

　最後に我々に多くのことを教えに来て下さっているさまざまな分野の師匠の先生方と関係者の皆様に心からのお礼を申し上げたいと思います．


2015年6月
藤田芳郎　

推薦の序


　本書が出版されるにあたって，推薦の辞を述べたいと思います．

　私が名古屋大学腎臓内科教授に就任したのは2002年ですが，それを機に腎臓学の教育をしっかりとすすめたいという思いが強くありました．いくつかのプロジェクトを立ち上げましたが，その中で特に力を入れたのが，水電解質・酸塩基平衡です．歴史的にみて名古屋を含む中部地区では，この分野の臨床・教育はあまり活発に行われておらず，腎炎と腎不全が教育や臨床の大部分を占めていたように思います．具体的な取り組みとして，腎臓専門医を目指したトレーニングを目的に年2回のペースで現在も行っているNNFP（Nagoya Nephrology Fellowship Program）では，毎年水電解質・酸塩基平衡を取り上げています．また，これより少し前の2000年頃，中部ろうさい病院の医師から水電解質・酸塩基平衡に特化した勉強会を開催したらどうかとの提案がありました．当時名古屋地区では電解質や酸塩基平衡の勉強会は，私の知る限りなかったと思います．そこでこの提案を実現するため，帝京大学教授の内田俊也先生に講義とコメントをお願いするという形で，「若手・研修医のための水電解質酸塩基平衡セミナー」を年2回程のペースで開催しました．第1回目は100人を超える聴衆，それも若手医師がほとんどを占める形で中部ろうさい病院に集まったのを覚えています．その会は2015年まで継続され26回となりました．毎回1〜2例の症例検討をじっくり行い，名古屋地区の先生方から多くの症例を呈示していただきました．どれも大変勉強になる症例でした．現在に至るまで，水電解質・酸塩基平衡異常関連のセミナーには多くの人が集まります．このことは水電解質・酸塩基平衡異常が誰もが遭遇しそして悩む病態であることを物語っています．

　本書は，これらの取り組みを通じて紹介された生の症例を通じて，勉強会の討論や日々の症例からコツコツと学んだまとめでもあり現場での実践に即した内容となっています．緊急時の対応から病態を理解することまで含んだ内容です．本書を研修医の先生方をはじめとして指導医の先生方にもお勧めしたいと思います．

　最後に，本書が刊行されるにあたり，ご協力を頂いた数多くの皆様に心から感謝いたします．


2015年6月
名古屋大学総長（名古屋大学大学院腎臓内科学前教授）　松尾清一　

目　次


第1章　研修医のための水電解質と輸液の基本
　1．初期研修医のための輸液の基本　<今泉貴広　藤田芳郎>　
　　 1．水を3 L急速に飲んだら「細胞内液」と「細胞外液」はどう変化するか？　
　　 2．水を3 L飲んだとき血清Na濃度はどうなるか？　
 　　3．水を3 L飲むことの問題点は何か　
 　　4．浮腫とは何か　
 　　5．水を3 L急速に飲んだ状態を点滴で再現できるか？　
 　　6．5％ブドウ糖液を点滴することの問題点　
 　　7．「等張液」とは？　
 　　8．「有効浸透圧」＝「張度」とは？　
 　　9．等張液?Lを点滴すると「細胞内液量」と「細胞外液量」はどうなるか　
　　10．「等張液を投与する」行為を何と呼ぶか？　
　　11．脳梗塞直後に輸液をするときどんな輸液が適切か？　
　　12．細胞内液量と細胞外液量の変化を定義する　
　2．細胞内液量と細胞外液量の変化とその組み合わせ<川人瑠衣　藤田芳郎>　
　　1．例題　
　　2．ある濃度のNaCl輸液yL点滴後の細胞内液量と細胞外液量の求め方　
　　3．症例問題　
　　4．まとめ　
　3．頻出する6つの尿細管細胞　<野村篤史　藤田芳郎>　
　　1．尿細管の区分　
　　2．尿細管沿岸の都市の全体像　
　　3．覚えておくと便利な主要な尿細管細胞6つ　
　4．初期研修医のための利尿薬の基本　<湊口　俊　藤田芳郎>　
　　1．利尿薬とは何か　
　　2．利尿薬は基本的にどんな時に用いるのか？　
　　3．利尿薬を使う時の14の心得　
　　4．「Na吸収阻害薬」の副作用　
　　5．トルバプタン　
　5．生理食塩水は等張液か？　「偽性低Na血症」とは？<滝澤直歩　藤田芳郎>
　　1．生理食塩水は等張液か？　
　　2．各種輸液製剤の比較　
　　3．「偽性低Na血症」とは何か？　
　　4．「高血糖」の時の低Na血症は「偽性低Na血症」ではない！「低Na血症」が「細胞萎縮」となる
　　　　例外的な状況である　
　6．初期研修医のための「ショックの診かた考え方」<丸井伸行>　
　7．救急外来における糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧性高血糖状態の治療
　　1．DKAとHHSの病態と比較　
　　2．救急外来での診断にあたって　
　　3．検査のポイント　
　　4．DKAとHHSの治療ポイント　
　　5．治療効果判定　
　8．栄養輸液の基本　<尾関貴哉>　
　　1．栄養輸液の大前提　
　　2．維持輸液の基本　
　　3．蛋白質（アミノ酸製剤）　
　　4．脂質（脂肪乳剤）　
　　5．糖質（ブドウ糖液）　
　　6．インスリン　
　　7．電解質　
　　8．微量元素　
　　9．ビタミン　
　　10．急性期の患者の栄養輸液　
　　11．低栄養患者とRefeeding症候群について　
　9．本書で使う用語の定義について　<藤田芳郎>　

第2章　研修医のための酸塩基平衡の診かた考え方
　1．誰でもできる酸塩基平衡異常のステップ診断<湊口　俊　藤田芳郎>　
　　Step 1：アシデミアかアルカレミアか　
　　Step 2：一次性変化を見極める　
　　Step 3：代償範囲の確認　
　　Step 4：アニオンギャップ（AG）の計算　
　　Step 5：AG上昇の場合補正HCO3の計算　
　　Step 6：代謝性アルカローシスの場合尿Cl濃度により2つに分類　
　　Step 7：AG正常代謝性アシドーシスの場合尿NH4＋の推定（尿AGおよび尿浸透圧ギャップの計算）
　2．アニオンギャップ上昇代謝性アシドーシス―アニオンギャップと「Na−Cl」の考え方―　
　　　<湊口　俊　藤田芳郎>　
　　1．AGが上昇する疾患　
　　2．AGはアルブミンが1 g／dL下がるごとに2.5 mEq／L下がる　
　　3．AG上昇する時は「AG上昇の代謝性アシドーシス」が存在する　
　　4．トルエン中毒は「AG正常の代謝性アシドーシス」を呈することが多い　
　　5．D―乳酸アシドーシスは「AG上昇代謝性アシドーシス」もきたすが，トルエン中毒と同様「AG正常の
　　　 代謝性アシドーシス」をきたしやすい　
　　6．L―乳酸アシドーシスであってもAG正常のことがある　
　　7．AG＞30 mEq／Lでは多くは乳酸アシドーシスとケトアシドーシスである　
　　8．AGが低下している場合は，リチウム中毒かIgG骨髄腫か検査上のエラーである　
　　9．Na−Cl＜36の時は代謝性アシドーシスが，Na−Cl＞36の時は代謝性アルカローシスが合併している可
　　　 能性がある．Na−Cl＝36であってもAG上昇性代謝性アシドーシスのことがある　
　3．乳酸アシドーシス（もう1つのショック）　<志水英明>　
　　1．診断　
　　2．原因　
　　3．見逃したくない乳酸アシドーシスの例　
　　4．乳酸アシドーシスの治療　
　4．アニオンギャップ正常代謝性アシドーシス（高Cl性代謝性アシドーシス）<志水英明>　
　　1．診断　
　　2．原因　
　　3．アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシスの治療　
　5．代謝性アルカローシス　<川人瑠衣　藤田芳郎>　
　　1．代謝性アルカローシスを2つに分類　
　　2．代謝性アルカローシスの機序　
　　3．嘔吐　
　　4．代謝性アルカローシスの検査と鑑別診断　
　　5．代謝性アルカローシスの治療　
　6．呼吸性アルカローシス　<谷澤雅彦>　
　　1．呼吸性アルカローシスの病態生理　
　　2．鑑別診断　
　　　 ■コラム　血液ガスは動脈血で採取すべきか，静脈血で採取すべきか？　
　　3．診断・身体所見　
　　　 ■コラム　Mechanical ventilation　
　　4．治療
　　5．心因性過換気症候群　
　　6．サリチル酸中毒　
　7．呼吸性アシドーシス　<木田　節>　
　　1．呼吸性アシドーシスの概念および呼吸調節のメカニズムについて　
　　2．呼吸性アシドーシスの病態生理と原因疾患　
　　　 ■コラム　COPD急性増悪　
　　　 ■コラム　AaDO2は有用か？　
　　3．症状と検査所見　
　　4．呼吸性アシドーシスの治療　
　　　 ■コラム　Permissive hypercapniaを含む肺保護戦略について
　　　 ■コラム　COPD患者の呼吸性アシドーシスの治療における注意点(1)
　　　 ■コラム　COPD患者の呼吸性アシドーシスの治療における注意点(2)

第3章　水電解質の診かた考え方
　1．K代謝　
　　A．K代謝の基本　<藤田芳郎>　
　　　 1．Kの動態　
　　　 2．糸球体濾過と尿細管の再吸収　
　　　 3．細胞外液のK濃度を一定に保つ機構　
　　B．低K血症の診かた考え方　<山口　真　藤田芳郎>　
　　　 1．低K血症の原因　
　　　 2．低K血症の臨床症状・徴候　
　　　 3．検査と鑑別診断　
　　C．低K血症の治療　<富野竜人>　
　　　 1．原因疾患を考えること　
　　　 2．急性期の低K血症治療の原則　
　　　 3．低K血症の急性期の治療（例）　
　　D．高K血症の診かた考え方　<高杉浩司　藤田芳郎>　
　　　 1．高K血症の原因　
　　　 2．高K血症の臨床症状・徴候　
　　　 3．検査と鑑別診断　
　　E．高K血症の治療　<土師陽一郎　高杉浩司>　
　　　 1．緊急治療　
　　　 2．緊急治療の考え方　
　　　 3．緊急治療後の高K血症の再発の予防　
　　　 4．横紋筋融解症における急性腎障害と高K血症の管理　
　2．CaとMgとリン酸の総論　<藤田芳郎>　
　3．Ca代謝　<龍華章裕>　
　　A．Ca代謝の基本　
 　　　1．Caの動態　
　　　 2．糸球体濾過と尿細管の再吸収　
　　　 3．細胞外液のCa濃度を一定に保つ機構　
　　B．高Ca血症の診かた考え方　
　　　 1．高Ca血症の原因　
　　　 2．高Ca血症の症状・徴候　
　　　 3．検査と鑑別診断　
　　C．高Ca血症の治療　
　　　 1．高度の高Ca血症または症状のある高Ca血症　
　　　 2．血清Ca濃度＞16 mg／dLもしくは腫瘍による重症高Ca血症　
 　　　3．その他の治療薬　
　　　 4．軽度の高Ca血症　
　　　 5．原発性副甲状腺機能亢進症　
　　D．低Ca血症の診かた考え方　
　　　 1．低Ca血症の原因　
　　　 2．低Ca血症の症状・徴候　
　　　 3．検査と鑑別診断　
　　E．低Ca血症の治療　
　　　 1．重度の低Ca血症もしくは症状のある低Ca血症の治療　
 　　　2．軽度で慢性の低Ca血症　
　4．Mg代謝　<大山友香子>　
　　A．Mg代謝の基本　
　　　 1．Mgの動態　
 　　　2．糸球体濾過と尿細管の再吸収　
 　　　3．細胞外液のMg濃度を一定に保つ機構　
　　B．低Mg血症の診かた考え方　
　　　 1．低Mg血症の原因　
　　　 2．低Mg血症の臨床症状・徴候　
 　　　3．検査と鑑別診断　
　　C．低Mg血症の治療　
　　　 1．経口投与　
　　　 2．経静脈投与　
　　D．高Mg血症の診かた考え方　
　　　 1．高Mg血症の原因　
　　　 2．高Mg血症の臨床症状・徴候
　　E．高Mg血症の治療　
　　　 1．腎機能が正常のとき　
　　　 2．腎機能不全のとき　
　5．リン酸代謝　
　　A．リン・リン酸代謝の基本　<村井由香里　藤田芳郎>　
　　　 1．リン酸の動態　
　　　 2．糸球体濾過と尿細管の再吸収　
　　　 3．細胞外液のリン酸濃度（血清リン濃度）を一定に保つ機構
　　B．低リン酸血症の診かた考え方　<寺下真帆　藤田芳郎>　
　　　 1．低リン酸血症の原因　
　　　 2．低リン酸血症の臨床症状・徴候　
　　　 3．低リン酸血症の検査と鑑別診断
　　C．低リン酸血症の治療　<土師陽一郎　藤田芳郎>　
　　　 1．リン酸投与の適応　
　　　 2．リン酸投与の実際　
　　D．高リン酸血症の診かた考え方　<渡辺　充　藤田芳郎>　
　　　 1．高リン酸血症の原因　
 　　　2．高リン酸血症の臨床症状・徴候　
　　E．高リン酸血症の治療　<渡辺　充　藤田芳郎>　
　6．血清Na濃度異常　
　　A．血清Na濃度異常（低Na血症および高Na血症）の総論　<藤田芳郎>　
　　　 1．血清Na濃度異常とその他の電解質の血清濃度異常との違い
　　　 2．「体内Na量」の意味すること　
　　　 3．「体内Na量」＝「細胞外液量」の調節：有効循環血漿量（有効動脈血液量）について　
　　　 4．「血清Na濃度」の意味すること　
　　　 5．血清Na濃度の調節　
　　　 6．血清Na濃度の異常はなぜ有害か？　「血清Na濃度の調節」＝「細胞内液量の調節」　
　　　 7．「体内Na量」の調節系と「血清Na濃度」の調節系　
　　B．低Na血症の診かた考え方　<尾関俊和　藤田芳郎>　
　　　 1．血清Na濃度を一定に保つ機構　
　　　 2．低Na血症の原因
　　　 3．低Na血症の臨床症状および浸透圧性脱髄症候群
　　　 4．低Na血症の検査と鑑別診断　
　　C．低Na血症の治療　<尾関俊和　藤田芳郎>　
　　　 1．低Na血症の治療のための分類（定義）　
　　　 2．緊急治療　
　　　 3．緊急治療と同時に考える鑑別診断　
　　　 4．低Na血症の治療の考え方の基本　
　　　 5．ヨーロッパのガイドラインから；低Na血症の治療のプロトコール
　　D．低Na血症の治療―症例提示　<尾関貴哉>　
　　E．高Na血症の診かた考え方　<湊口　俊>　
　　　 1．「高Na血症」が意味すること　
　　　　　■コラム　「脱水」とは？　“dehydration”と“volume depletion”，“hypovolemia”
　　　 2．血清Na濃度の調節　
　　　 3．高Na血症の症状・徴候　
　　　 4．高Na血症に対する脳の防御機構　
　　　 5．高Na血症の検査・鑑別診断　
　　　　　■コラム　水制限試験　
　　F．高Na血症の治療　<湊口　俊>

クイックリファレンス　<葉末　亮　藤田芳郎>　
　高K血症の治療　
　低K血症の緊急治療　
　高Ca血症の治療　
　低Ca血症の治療　
　低リン酸血症の治療　
　高リン酸血症の治療　
　低Mg血症の治療　
　高Mg血症の治療　
　低Na血症の緊急治療　
　高Na血症の治療のまとめ　　

索　引　

執筆者一覧

藤田芳郎　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　編集
志水英明　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　編集
富野竜人　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　編集
野村篤史　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　編集
今泉貴広　名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科　
川人瑠衣　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　
湊口　俊　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　
滝澤直歩　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　
丸井伸行　中部ろうさい病院総合内科　
濱田卓也　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　
尾関貴哉　名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科　
谷澤雅彦　聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科　
木田　節　京都府立医科大学附属病院膠原病内科　
山口　真　市立四日市病院腎臓内科　
高杉浩司　聖路加国際病院リウマチ膠原病センター　
土師陽一郎　　社会医療法人宏潤会大同病院膠原病・リウマチ内科　
龍華章裕　豊橋市民病院腎臓内科　
大山友香子　　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　
村井由香里　　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　
寺下真帆　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　
渡辺　充　社会医療法人宏潤会大同病院膠原病・リウマチ内科　
尾関俊和　中部ろうさい病院腎臓（リウマチ・膠原病・感染症）科　
葉末　亮　中部ろうさい病院リウマチ・膠原病（腎・感染症）科　
　　　
【編集協力】　　　
三木祐介　　豊橋メイツクリニック