序章

　私が現在赴任している東京都立多摩総合医療センターは今年度の初期臨床研修の中間マッチングで市中病院で第1位に輝きました。院内にはジュニア、シニアを合わせて100名を超えるレジデントがいます。レジデントであることから当然知識欲、手技欲に飢えておりその上で些細なミスやトラブルケースが散見されます。一定の確率で発生し得る異常事態をある程度予想しておきながら我々指導医は一緒に臨床、教育を行なう必要があります。彼らの誤りには一定の傾向があり、その傾向を分析して今回本書の作成に至りました。日本の医療において紛れもなく宝であるレジデント諸君をoff the jobは勿論、on the jobでもトレーニングさせながら正しい方向に導き尚且つ結果も出さなければなりません。レジデント諸君が実際に現場に出る前に本書を参考に少しでも理論武装や失敗体験、成功体験を感じられれば有難いと思います。当たり前と思われる記載もございますがこの「当たり前のこと」を「当たり前にこなす」ことも医療では非常に重要と考えます。本書により日本の宝の原石達を磨くお手伝いを少しでもできれば幸いです。
　近年、絆や感謝という言葉をよく耳にしますが私自身としてもその言葉が非常に身に沁みます。先日、救命の狭い控室で30名程のレジデントにサプライズで自分の誕生会を開いてもらうという出来事がありウルウルしてしまいました。その他、私ごとになりますが今迄大変お世話になったさいたま赤十字病院・救命救急センターのスタッフ諸君には厚く御礼を申し上げます。また現在自分が非常に高く設定しているハードルを一つの文句も言わず？クリアしてくれている多摩総合医療センター・救命救急センターのスタッフ諸君にも感謝したいと思います。更に、現在の救命救急及び集中治療医学に非常に理解を示して最高の環境を与えてくださっている多摩総合医療センターの近藤泰児院長、ならびに我が師匠である昭和大学医学部救急医学講座の三宅康史教授にも御礼を申し上げます。
　最後になりますが本企画の当初から我々を叱咤激励して頂いた中外医学社企画部の鈴木真美子氏、及び編集部の稲垣義夫氏にも改めて御礼を申し上げます。


2014年12月
清水敬樹

CONTENTS


I▶ ライン・カテーテル・手技
　　1　　輸液ポンプの使い方と注意点を理解してますか？ （横山愛子/早川　桂）
　　2　　AラインやCVPラインなどをむやみにフラッシュしない （石橋茉莉/早川　桂）
　　3　　血液透析導入予定患者のCV挿入は鎖骨下静脈を避ける （牧田侑子）
　　4　　重症呼吸不全でのECMOの治療戦略 ─既存概念からの脱却：ECMO残しで人工呼吸器離脱─ （清水敬樹）
　　5　　CVカテーテル挿入中のガイドワイヤーが体内に迷入してしまった （清水敬樹）
　　6　　胸腔ドレナージが胸腔外に入ってしまっ た （五木田昌士）
　　7　　大腿動脈のシース抜去後の血腫形成 （眞上俊亮）
　　8　　アスピレーション留置時の屈曲 （池澤伸明/清水敬樹）
　　9　　中心静脈（CV）ラインの固定と閉塞 （早川　桂）
　　10　 胸腔ドレーンのリークがとまったら （清水敬樹）
　　11 　VA−ECMOカニュレーション時の「抵抗」 （清水敬樹）
　　12 　気管内吸引時に吸引チューブを回転させても意味がない （横山愛子）
　　13 　胃管を気管内に留置してしまった （清水敬樹）
　　14 　直達牽引時には牽引すべき方向と神経損傷に注意する （清水敬樹）
　　15 　スパゲティ症候群 （早川　桂）
　　16 　アスピレーションキット挿入で逆に気胸 （早川　桂）
　　17 　尿道バルーンカテーテルが挿入できない （水野慶子/早川　桂）
　　18 　ECMOプライミングラインからの急速輸液を施行する場合はairに注意 （狩野実希）
　　19 　大腿静脈のカニュレーション時には逆血が多くても静脈血の場合がある （矢野博子）
　　20 　鎖骨下静脈穿刺時の気胸 （尾中寛恵/早川　桂）
　　21 　点滴ラインが足りない！ （早川　桂）
　　22 　血液培養が採れない！ （小宮佑介）
　　23 　瞳孔が見えません！ （眞上俊亮/早川　桂）
　　24 　輸血の際の配合禁忌に注意 （早川　桂）

II▶ 薬剤
　　25 　ワーファリン投与前にはヘパリンを入れる （早川　桂）
　　26 　拮抗薬のフルマゼニル，でも安易に使用すると逆に痙攣を誘発することも （清水敬樹）
　　27 　鎮静・鎮痛後の血圧低下にはフェニレフリンを考慮 （尾中寛恵）
　　28 　急速静注禁忌薬を知る （西島　明）
　　29 　サクシニルコリンは高カリウム患者、熱傷患者に使用しない （阿部博昭）
　　30　 インスリンは皮下注ではなく静注で （西島　明）
　　31　 軟膏とクリームの違いは? （若林奈緒）
　　32 　小児にはプロポフォールを持続投与しない （清水敬樹）
　　33 　デクスメデトミジン使用時の鎮静 （森田智教/早川　桂）
　　34　 ATP投与時の心停止 （土井信一郎）
　　35　 鎮静ガイドラインでは１日1回は覚醒させる？ （小島直樹）
　　36 　投与量や希釈方法に注意すべき薬　PG，hANPなど0.01γの使用 （川井和美）
　　37　 薬剤の誤投与に注意（ゾロ製品が増えて聞き慣れない商品名） （若林奈緒）
　　38　 フロセミド投与量の上限は? （牧田侑子）
　　39　 心不全にPPIは使用禁忌? （土井信一郎）

III▶ 検査・画像・モニター
　　40　 血ガス採血後の圧迫止血の際には呼吸数を数える （早川　桂）
　　41　 胸部Ｘ線の臥位と座位 （早川　桂）
　　42　 SpO2が不正確になる場合を知る ─酸素飽和度がモニターできない─ （石橋茉莉）
　　43　 股関節置換後・クリッピング術後MRIは撮影してよいか （眞上俊亮/早川　桂）
　　44　 動脈ラインと血圧計の測定値の差はなぜか （北嶋由佳/早川　桂）
　　45　 動脈ラインの波形が（いわゆる）なめってしまう （清水敬樹）
　　46　 VA-ECMO 使用下における胸腹部造影CT撮影時の読影には注意を要する （清水敬樹）
　　47　 低酸素性脳症の頭部CTのpseudoSAHは、あたかもSAHのように見えるのでそうよばれる（坂本分類gr5）　（清水敬樹）
　　48　 ACT採血・測定部位に注意する （早川　桂）
　　49　 アラーム不感症 （森田智教/早川　桂）
　　50　 FDP、D-dimmerに注意する （田中幸太郎）
　　51　 プリセップカテーテルのゼロ点調整法は？ （早川　桂）
　　52 　血液ガス所見，必ずpHを意識する! （平野一興）
　　53　 経胸壁心エコーが見えない，経食道心エコーは有用 （矢野博子）
　　54 　外傷後高ビリルビン血症 （早川　桂）

IV▶ 人工呼吸・エアウェイ・気管挿管
　　55　 喉頭展開ができていない，酸素飽和度が低下した （北嶋由佳）
　　56　 リザーバー付きマスクやベンチュリの注意点 （早川　桂）
　　57　 NPPV導入時には患者さんに積極的に話しかけて動機づけをさせる （清水敬樹）
　　58　 気管切開チューブに関することはどんなに些細な問題でも直ちに対応する　 （清水敬樹）
　　59　 気管チューブのカフ圧を上げすぎてしまい合併症が生じた （清水敬樹）
　　60　 PSVでPsCO2が高い場合にPS圧を上げてもPaCO2は変化するとは限らない （早川　桂）
　　61　 PCVでPaCO2を下げたい場合に呼吸数を上げても必ずしもMVが増加するとは限らない （早川　桂）
　　62　 抜管する際の呼吸の位相 ─呼気で抜くか，吸気で抜くか？─ （渡部一之/西山友貴）
　　63　 挿管介助の際に首のどこを押す？ ─BURP法とSellic手技の違い─ （清水敬樹）
　　64　 気管挿管時に頭部へ枕をいれる適切なタイミングは喉頭展開直前である　　 （清水敬樹）
　　65　 挿管チューブの位置確認（連日必ず確認する習慣をつける） （清水敬樹）
　　66　 計画外抜管 （早川　桂）
　　67　 挿管チューブの屈曲 （早川　桂）
　　68　 吸気と呼気に１回換気量の著明な差がみられた （佐藤　塁）
　　69　 突然のEtCO2の低下 （菅野敬之）
　　70 　脳低温療法における人工呼吸 （早川　桂）
　　71　 分離肺換気時における換気トラブル （菅野敬之）
　　72　 腹腔内圧上昇時の呼吸管理のためにヘッドアップすると腹圧は更に上昇する （清水敬樹）
　　73　 画像や検査でのベッド移動時の簡易式人工呼吸器 （秋山光浩）
　　74　 呼吸不全の挿管適応は酸素飽和度が低下する前に決定しなければならない　 （清水敬樹）
　　75　 食道挿管（の可能性）は必ず実施した本人が申告しなければならない （清水敬樹）
　　76　 気管切開後の4日以内の計画外抜去では再挿入が厳しい （早川　桂）
　　77　 スパイラルチューブは噛みちぎられる （佐藤　塁）
　　78　 挿管チューブは単独で固定する（バイトブロックや経口胃管と一緒に固定しない） （川井和美）
　　79　 喉頭展開時のお作法 （阿部博昭）
　　80　 自発呼吸から陽圧換気へ （清水敬樹）
　　81　 気管切開時の合併症（出血） （石原久子）

V▶ 輸液・電解質
　　82　 カリウム除去フィルター使用時の注意点 （清水敬樹）
　　83　 低K血症の補正 （坂本龍司）
　　84 　高K血症への対応 （山本英一郎）
　　85 　Ca・Pの異常 （小島直樹）
　　86　 Mgの異常 （池澤伸明）
　　87　 低カリウムと低マグネシウムの関係 （関　藍）
　　88　 脳低温療法導入時の低カリウム血症の補正に注意（復温時に高カリウム血症に陥る場合が）　（早川　桂）
VI▶ 感染症
　　89　 手洗いをする （早川　桂）
　　90　 発熱の原因は感染症だけではない （鈴木路可）
　　91　 β-Dグルカンが偽陽性になる状況を知る （清水敬樹）
　　92　 CDトキシン陰性化の確認は不要 （田口茂正）
　　93　 経口バンコマイシンの投与量 （関　藍）
　　94　 抗菌薬の予防投与 （早川　桂）
　　95　 破傷風患者の管理には、暗室が本当に必要か？ （森川真吾）
　　96 　抗菌薬投与，はずれたら負け，しかし… （早川　桂）
　　97　 外傷後の髄膜炎への予防的抗菌薬投与 （平野一興/早川　桂）
　　98　 カテーテル感染が疑われたら即カテ抜去？ （関　藍）
　　99　 多剤耐性菌患者に超音波検査を施行しなければならない （早川　桂）
　　100　多剤耐性菌が出現時の家族への説明，対応 （秋山光浩）

VII▶ 脳神経
　　101　せん妄の際は低酸素，貧血，低血糖，電解質異常をルールアウトする （坂本龍司）
　　102　低栄養患者にはVit B1を忘れずに投与する （清水敬樹）
　　103　へッドアップ30度って意外に高さがある （清水敬樹）
　　104　シバリングには速やかに対応する （渡部一之/西山友貴）
　　105　脳低温療法中の体温が乱高下してしまう （清水敬樹）
　　106　脳幹梗塞患者のNIHSS （平野一興）
　　107　比較的若年者のgradeが悪いSAH（poor grade SAH：WFNS gr4-5）は「ひょっとする」かも?　（清水敬樹）

VIII▶ 循環・呼吸
　　108　ガイドライン2010　ABCからCABへ （水野慶子/早川　桂）
　　109　偶発性低体温症の患者を安易に動かさない （早川　桂）
　　110　アスピリン喘息に注意 （蕪木友則）
　　111　DVTの予防を怠らない （早川　桂）
　　112　頻脈への対応 （狩野実希）
　　113　VV-ECMO時の送脱血のカテーテルの位置と選択 （清水敬樹）
　　114　気道異物解除後の対応 （山本英一郎/清水敬樹）
　　115　重症呼吸不全患者への気管支鏡検査中には酸素飽和度低下に注意する　（清水敬樹）
　　116　低酸素性肺血管収縮（HPV：hypoxic pulmonary vasoconstraction）をご存知ですか? （清水敬樹）
　　117　ショックの頻脈性不整脈へのカルディオバージョンの際は必ず同期させる （松本紘毅）
　　118　頻脈性不整脈には原因があるはず （松本紘毅）
　　119　血管透過性亢進性肺水腫での輸液速度 （早川　桂）
　　120　偶発性低体温からの復温時のショックに注意する（ショックの鑑別…） （清水敬樹）
　　121　精神疾患で抑制中の患者は深部静脈血栓症，肺塞栓症に注意する （清水敬樹）
　　122　急激な大量喀血!への対応 （熊谷純一郎）

IX▶ 腎臓・アレルギー
　　123　腎不全患者にNSAIDsを使わない （鈴木路可）
　　124　低用量ドパミンは腎を保護しない （清水敬樹）
　　125　血清Creがいくつまでなら造影剤を使用してよいか （早川　桂）
　　126　ステロイドカバーは必要か？ （森川真吾）
　　127　尿が少ない （早川　桂）
　　128　CHDFの脱血不良への対応 （清水敬樹）
　　129　脱水患者へのフロセミド投与 （早川　桂）
　　130　尿が赤褐色．診断は?　治療は? （田中幸太郎）

X▶ 消化器・栄養
　　131　経腸栄養は早い方がいいが，過剰栄養には注意する （熊谷純一郎）
　　132　急性膵炎に乳酸菌製剤は禁忌? （早川　桂）
　　133　急性膵炎の際の鎮痛薬の選択 （蕪木友則）
　　134　血糖の目標値を明確にする （早川　桂）
　　135　経口摂取の開始は水でなくとろみから （石原久子）
　　136　アミラーゼ値が上昇しなくても急性膵炎? （田口茂正）

Ⅺ▶ 外傷
　　137　Deadly Triadを避ける （早川　桂）
　　138　CT撮影などの患者移動は最も危険な時間（より注意深い観察や多くの人手が必要） （清水敬樹）
　　139　頭部外傷患者の血圧上昇時には安易に降圧せずに病態の評価を優先する （清水敬樹）
　　140　自分が縫合した創部は必ず上級医とともに自分の目で経過観察する （清水敬樹）
　　141　出血性ショックへの急速輸血時のジレンマ高カリウム血症vs低Hb） （清水敬樹）
　　142　外傷患者の低体温は危険な徴候 （五木田昌士）
　　143　外傷患者はrepeat FASTを必ず行う （清水敬樹）
　　144　鈍的外傷にはトラネキサム酸を入れる （早川　桂）
　　145　RCC：FFPは1：1にする （早川　桂）
　　146　大量輸血時にはカルシウムを補充する （早川　桂）

Ⅻ▶ その他
　　147　ポケットには常にデジカメを入れておく （早川　桂）
　　148　針刺し事故を起こした時は隠さずに報告する （早川　桂）
　　149　ICUでも携帯電話を使用するな！ （早川　桂）
　　150　ふだん自分の体の上に置かないものを患者の体の上に置かない （早川　桂）
　　151　外科医の腕をよい意味で常に疑ってかかる．術後管理はリスクマネージメントの一つ （清水敬樹）
　　152　病態によって患者ごとにDr callの基準を明確にさせる （岡野尚弘）
　　153　判断に迷ったら自分の家族であればどのように対応するかを考える （早川　桂/清水敬樹）
　　154　急変現場で指揮者不在と判断した場合には積極的に指揮者に名乗りでよう （清水敬樹）
　　155　コメディカルへの対応（空気を読む，医療従事者としての先輩が医師を育てる） （熊谷純一郎）
　　156　「今夜は眠らさないよ」なんてオールナイトの美学は昔話（当直中も状況に応じて適宜睡眠をとろう）　　　　　（清水敬樹）
　　157　チーム医療である（自分１人で判断しないで仲間と徹底的に議論する） （早川　桂）
　　158　カルテ記載は必ずアセスメント（日記ではない） （早川　桂）
　　159　超高齢者で重症肺炎，挿管は望まない，でも呼吸苦が強い（救命医療から緩和医療へのシフト） （早川　桂）
　　160　停電時の対応 （早川　桂）
　　161　触診に勝る最新医療機器はない!（開腹手術の適応） （早川　桂）
　　162　家族が医療訴訟をちらつかせる（医療安全委員会への報告） （早川　桂）

　　索引

執筆者一覧

清水敬樹　東京都立多摩総合医療センター救命救急センター部長・センター長　編著　
横山愛子　葛飾赤十字産院新生児科　
石橋茉莉　順天堂大学医学部附属順天堂医院麻酔科・ペインクリニック　
牧田侑子　順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学　
五木田昌士　さいたま赤十字病院救命救急センター　
眞上俊亮　順天堂大学医学部脳神経外科国立がん研究センター中央病院内視鏡科　
池澤伸明　さいたま赤十字病院救命救急センター　
早川　桂　順天堂大学医学部附属練馬病院救急・集中治療科　
水野慶子　東京女子医科大学病院心臓病センター循環器小児科　
狩野実希　臼井会田野病院救急科部長　
矢野博子　日本医科大学大学院疼痛制御麻酔科学　
尾中寛恵　さいたま赤十字病院血液内科　
小宮佑介　焼津市立総合病院産婦人科　
西島　明　東京大学医学部附属病院麻酔科　
阿部博昭　日本医科大学付属病院形成外科・美容外科　
若林奈緒　日本医科大学大学院疼痛制御麻酔科学順天堂大学医学部附属順天堂医院循環器内科　
森田智教　公立昭和病院救命救急センター　
土井信一郎　県立広島病院麻酔科部長　
小島直樹　順天堂大学医学部附属順天堂医院麻酔科・ペインクリニック　
川井和美　東京労災病院救急科部長　
北嶋由佳　順天堂大学医学部附属練馬病院脳神経内科　
田中幸太郎　津田沼中央総合病院整形外科　
平野一興　品川志匠会病院麻酔科静岡県立静岡がんセンターIVR科　
渡部一之　東邦大学医療センター佐倉病院麻酔科　
西山友貴　慶應義塾大学病院リウマチ内科　
佐藤　塁　順天堂大学大学院医学研究科形成外科学　
菅野敬之　日本赤十字社医療センター脊椎整形外科　
秋山光浩　東京女子医科大学麻酔科　
石原久子　東京ベイ浦安市川医療センター救急科　
坂本龍司　聖路加国際病院内科　
山本英一郎　さいたま赤十字病院救命救急センター副部長森川麻酔クリニック　
関　　藍　武蔵野赤十字病院救命救急センター　
鈴木路可　順天堂大学医学部附属静岡病院循環器科　
田口茂正　さいたま赤十字病院消化器内科　
森川真吾　杏林大学医学部内科学腫瘍内科　
蕪木友則　　
松本紘毅　　
熊谷純一郎　　
岡野尚弘