推薦のことば

　2012年の夏頃だろうか，本書の著者である杉山裕章氏からメールを頂戴した．当院でアブレーションやデバイス手術の腕を磨きたいというのである．正直，私は驚いた．研修医や若手循環器医のための分かりやすい心電図の教科書を数冊書いておられ，すでに名の知られた存在である新進気鋭の不整脈専門医である杉山氏が，東京大学から京都大学に移って勉強したいと言うのである．私はすぐに診療科長である木村剛教授にポストの確約を取った上で，彼に歓迎する旨のメールを返信した．

　彼のような理論家が，泥臭い実臨床に明け暮れている当院の臨床不整脈グループに新風を吹き込んでくれるものと期待したのである．果たして，予感は的中した．彼は2013年4月に当院に赴任し，以後は毎日のようにアブレーションやデバイス植え込みなどの侵襲的治療に明け暮れつつ，治療方針に関するディスカッションや研修医の指導などにおいて様々な刺激を周囲に与えてくれている．

　本書は，杉山氏の前著である『心電図のみかた，考えかた─基礎編』に続く応用編である．指導医と研修医のディスカッション形式という記述方法は前著と同じで，非常に読みやすい形になっている．内容的には，基礎編からさらに踏み込んで，P波→PR→Q波→QRS波→ST→T波の順で，各種心疾患の診断方法を絡めながら分かりやすく解説されており，私は引き込まれるようにゲラ刷り段階の原稿を一気に読みながら，恥ずかしながら自分自身が教えられることも多かった．

　本書は若手循環器医には勿論のこと，一般内科医や臨床検査技師など幅広い層の医療従事者にとって必読の書と言えよう．

　きわめて多忙な日常の合間を縫って，短期間で本書を上梓された杉山氏に敬意を表すると共に，今後の彼の益々の御活躍に期待したい．

2014年3月
京都大学医学部附属病院循環器内科臨床不整脈部門チーフ　静田　聡



推薦のことば
　心電図は，最も基本的な検査の一つであり，ほとんどの科で入院時のルーチーン検査としてオーダーされる．しかし，その判読は，循環器専攻以外の担当医にとっては，大きな課題の一つではないだろうか．研修医が発表する新患カンファレンスにて，心電図のコンピューター診断をそのまま記載している発表が少なくなく，「参考にするのは良いが，鵜呑みにせず自分で考えなさい」と繰り返している．とはいえ，私が研修医の頃も心電図判読にはかなり苦労した．研修医の時，心電図の本を数冊買ってみたが，結局，辞書的に使う程度で，なかなか実践には役立てられず，的を得ない心電図判読で終わることが多かった．循環器内科の上級医が心電図を一目で診断する「specialist」の領域が非常に遠く感じたものだ．ようやく心電図判読に慣れたのは，赴任病院で，心電図検査室で取られる全ての心電図の所見付けを同僚と一緒に半年ほどしたころだろうか．「習うより慣れろ」のやり方である．しかし，循環器医以外の医師に少しでも心電図に興味を持ってもらい，慣れてもらえれば患者診療に大きなメリットとなるのは間違いなく，このような「超」親しみやすい心電図入門書は福音である．

　本書のメインの対象は全ての研修医，若手医師かと思われる．一見とっつきにくい心電図判読をできるだけ分かりやすく解説し，飽きずに通読させる著者のテクニックがものすごい．研修医との対話形式にて，皆が思う素朴な疑問を取り上げ，「神業，達人，超，必殺割り切り戦法」などの現代日本語？で，初心者に敷居を低く，ワクワクしながら読めるようになっている．初心者向けに書かれているが，随所に筆者の豊富な知識が書かれており，循環器志望の若手医師にも心電図を論理的に理解するために良い本である．また，循環器専門医にも一読をおすすめしたい．コラムは循環器医の勉強，復習にもなり，研修医指導の一役になると思われる．私も楽しみながら，一気に通読させて頂き，新たな発見もあった．

　臨床現場における著者は，研修医教育に熱心であり，時折この本にでてくる「先生」と同じ口調で指導している．既存の成書と違い，読みやすい，飽きない，拒否感を感じさせないテクニックに，いつもの病棟の光景を思い浮かべながら読まさせて頂いた．

　本書により，若手医師が少しでも心電図に興味を持ち，心電図を読む力の一助になればと期待する．

2014年3月
京都大学大学院医学研究科循環器内科学　牧山　武
同医学部附属病院循環器内科病棟医長　　　　　

はじめに　─セレンディピティとしての心電図克服ストーリー─

　自然科学や芸術など様々な分野で援用されるセレンディピティ（serendipity）という言葉があります．近年ではノーベル賞受賞者やビジネス界の成功者も好んで使うようです．

　これは，もともと18世紀の英国人政治家兼作家ホレース・ウォルポール（Horace Walpole）が友人宛の書簡中に用いた造語で，探し物を見つけ出す自身の探索能力について，子供の時に見聞きした『The Three Princes of Serendip』という童話を引き合いに出して述べたのが起源とされます．

　むかしむかし，現在のスリランカあたりにセレンディップという王国があり，偉大な国王には3人の王子がいました．国王は立派に成長した息子たちに，自国を脅かす怪竜退治の秘法が書かれた巻物を入手し，同時に将来の統治者にふさわしい善徳，知恵，学問を身につけるための冒険の旅に出るよう指示しました．

　3人の王子は，変幻自在の仙人が持つという巻物を追い求め，海や陸をわたってペルシャやインドを旅します．その途中で彼らは多くの災難に遭遇したり，難題の解決を迫られます．時に窃盗の容疑をかけられて投獄されたり，怪竜だけでなく様々な化け物との対決を余儀なくされますが，その都度3人の王子は聡明さと勇気でひるむことなく苦難に立ち向かい，それを克服していきます．

　一方で，体調が芳しくない父王や離れた自国の諸問題を憂いながら，神出鬼没の仙人の足跡を追いかけて王子たちは旅を続けます．ところが，彼らがついに目にした仙人は焼け焦げた巻物を手に絶命した無残な姿でした．しかも，焼け残った巻物のうち解読可能な部分は，道すがら入手した少ない情報と同一でした．さらにそれすらも不思議な金の鳥に持ち去られて，結局彼らの手元には何も残らなかったのです．

　悲嘆にくれた若い3人は，やるせない気持ちを胸に帰国の途につきました．最後の航海中，王子たちは怪竜の王の襲撃に遭います．肝心な退治法を会得できていないにもかかわらず，ここでも彼らは勇敢に立ち向かいます．そこに幸運が作用します．なんと，失われた巻物を携えて金鳥に姿を変えた仙人が登場し，竜王を退治してくれたのでした．

　期せずして宿敵を成敗しながらも，指示された巻物を手に入れることができなかった3人を待ち受けていた病床の父王は，最上の愛で道中の苦労をねぎらい，その過程で多くの人々に幸福や思いやりの心を与えて自国にまで平和をもたらしたことを賞賛しました．賢明かつ剛勇な3人の王子は，それぞれに相応しい妻を娶って末永く幸せに暮らしました……


　童話にしては読み応えのあるボリュームだったのですが，ごくごくかいつまんで話すとこんな感じでしょうか．王子らの周りで起きる非日常的な数々の現象も，ヒーロー戦隊物に胸躍らせた幼き日々の記憶がよみがえったのか，不自然に感じることなく，逆に爽やかな興奮すら覚えて物語を読み終えました．

　オックスフォード現代英英辞典では，“the fact of sth interesting or pleasant happening by chance”と解説されており，時に「偶察力」と和訳されることからも，一歩間違うとセレンディピティを“棚ぼた”的な幸運に出会うこと，あるいはその能力ととらえてしまいがちです．しかしながら，実際に王子たちの冒険譚を読んでみて，ウォルポールの意図するものはそうではない気がしました．当初の目的からは予想だにしない素敵な収穫を得る過程には，何事にも真摯な態度および不断の努力が必須であり，ごく一部分に幸運の女神（lady luck）の微笑みが加わって閃きが得られるのだと解釈すべきでしょう．

　ある日ベッドで眠りにつく直前，学生や研修医時代にあんなにも苦手で恐れていた心電図の“壁”をどうにか乗り越え，僭越ながら指南書まで世に出させていただくに至った経緯は，自分にとってのセレンディピティなのかもしれないと，ふと考えました．

　ただし，私自身の心電図克服ストーリーには，セレンディップの王子たちの物語とは違う点がいくつかあります．まず，秘伝の巻物を見つけ出すというような具体的な目的は，のほほんとした医学生時代を送った私が医師になった当初には与えられていませんでした（あえて言えば，「医術を通して多くの人々に健康や幸福をもたらす」ことが世間から希求され，すべての医師が目指す目的かもしれません）．さらに，私には若き王子たちのような聡明さ・勇敢さも備わってはいません．内科医・循環器医として今まで過ごしてきた日々の中で幾多の困難に直面してきた点くらいは王子たちに共感してもらえるかもしれないのですが，次々と降りかかる難題に挑み，確実にブレイク・スルーを見つけていく3人とは違い，私のやり方は常に鈍くさく，まさに“マドル・スルー（muddle through）”という形容がふさわしい点が決定的な違いでしょうか．とりわけ，私の前に立ちはだかった“難敵”心電図を倒そうと努めてきたプロセスは，文字通り“泥沼”の中を這うような苦しい日々でしたので．

　ただ，そんな途方もない日々で失敗を重ねながらも諦めずにやり続けたためか，泥だらけになりながらも心電図の“壁”を越えた時，あんなにも苦手＝キライであった心電図が微笑みかけてくれるようになりました（なぜこんな苦行に耐えられたのかは今でも不明です……）．それと時を合せるようにして，中外医学社の鈴木女史から“lady luck”的なお声かけをいただきました．こうした私の泥臭い経験を雑文としてしたためることが，どれだけ他の皆様のお役に立てるかは見当もつきませんでしたが，自身の存在意義とまでは言わないにしても，“劣等生の成長記録”的にご笑読いただくネタにはなるかと考えました．以後，だいぶ時間がかかりましたが，何とか『心電図のみかた・考えかた』という形で結実しました．

　時間的に多少なりとも余裕のあった大学院生活中に仕上げた前作『基礎編』とは異なり，新しい職場環境で一臨床医として慢性的な時間欠乏の日々を送る中，まとまった著作物を完成させることは不可能ではないかと思ったこともあります．何故だか急に，漠然とした不安や恐怖から何もかもがイヤになりそうになったことも一度ではありません．見返りの少ない孤独な執筆は，精神的にかなりキツイのはいつも感じていることなんですが．

　ただ，人生の岐路でなした「心電図に関する親しみやすくわかりやすいテキストを書くのだ！」という決意で臨んだ拙著は，やはりセレンディピティ的産物じゃないかと思っています．今回は『応用編』ですので，前作の『基礎編』よりも実践重視の内容としました．それに伴い，ややボリューム的に課題の残る内容にはなりましたが，心電図をどうにかしたい全ての人の“2冊目”になったらいいなと祈念しています．

　今回の仕事は私一人でなしたのではなく，非常に多くの皆様のご指導，ご協力をいただいた結果に他なりません．

　とりわけ，京都大学医学部附属病院・循環器内科の木村剛教授にご指導を賜れていますことは，日々の臨床から有益な情報を発信しようとする大きなモチベーションであり，至上の喜びです．また，同科の指導医お二人には推薦のことばを頂き感謝しています．もちろん，前作同様，最愛の家族の協力も支えとなりました．

　最後に，中外医学社企画部の鈴木真美子氏のお誘いなしには，こうした心電図テキスト・プロジェクトは誕生しえませんでした．また，編集部の稲垣義夫氏には，私の一方的なわがままのため編集・校正段階でたくさんの御迷惑をおかけしたと思います．その他，ここに記していなくても私の仕事に協力してくれたすべての人々に感謝申し上げます．

2014年3月　麗しき古都より
杉山裕章

目　次

第1章　プロローグ ─応用編─
　　〜薫風を感じつつ飛躍を誓う〜


カタチ編

第2章　P 波の異常を斬る ─ 2 つの誘導に集中せよ─
　　P 波のカタチは軽めに
　　P 波は合作
　　P 波を分解してみよう
　　CT 像から考えるP 波形
　　心房負荷それとも拡大？
　　モリス・インデックス
　　なぜ横軸の単位だけ？
　　左房拡大の診断基準
　　3 つ全部必要？
　　右房拡大の診断基準
　　V1 誘導はどうする？
　　基準を両方満たしたら？
　　心房拡大を呈する病態
　　心室肥大
　　心室拡大
　　房室弁異常

［課外授業］　❶心臓内からP 波を見る─心臓電気生理学的検査─
［課外授業］　❷異所性心房調律─代表的な2 つのデドコロ─

第3章　PR 間隔の異常 ─短縮に重点を置いて─
　　まず復習から
　　PR 間隔の正常値と異常
　　WPW 症候群の心電図診断
　　なぜデルタ波ができる？
　　WPW 症候群といえば頻拍発作
　　房室リエントリー性頻拍
　　頻拍回路をイメージしよう
　　発作性上室性頻拍の実例
　　発作性上室性頻拍の特効薬
　　もう一つの頻拍は危険！
　　実例と心電図
　　心房細動が危険な理由
　　治療はどうしますか？
　　WPW 症候群のマネージメント
　　カテーテル・アブレーションの適応
　　場所がどこかは気にするな
　　PR 延長は簡単に
　　1 度房室ブロックへの対処法

［課外授業］　❸偽性心室頻拍はやめよう
［課外授業］　❹ WPW 症候群の根治療法─カテーテル・アブレーションの威力─
［課外授業］　❺副伝導路の部位予測─ 1 枚の心電図でどこまで？─ アドバンス

第4章　Q 波から考える（1） ─冠動脈疾患への誘い─
　　異常Q 波の定義
　　組み合わせがタイセツ
　　悩んだらT 波に聞け！
　　異常Q 波が意味するところ
　　心臓へのエネルギー供給源
　　冠動脈は大きくわけて3 本
　　虚血性心疾患のイメージ
　　心筋梗塞ができるまで
　　貫壁性心筋梗塞と異常Q 波
　　異常Q 波は消えない
　　理由なんて不要

第5章　Q 波から考える（2） ─心筋梗塞をイメージする─
　　異常Q 波と梗塞領域の関係
　　血管までわかればプロ
　　左室区分法はいろいろ
　　3 つの断面で議論
　　乳頭筋レベル中心で
　　左室壁区分と心電図誘導
　　心室中隔・前壁
　　心臓MRI で見る心筋梗塞　─前壁中隔─
　　下壁梗塞
　　側壁には上下あり
　　残るは後壁　─鏡像の世界─
　　V1，V2 誘導の高いR 波
　　後壁梗塞の診断基準
　　後壁だけは難しい
　　後壁は巻き添え多し
　　まとめましょう
　　循環器医を目指す君へ
　　さいごは腕だめし

［課外授業］　❻その壁はどの冠動脈支配？─原則を知っておこう─ アドバンス

第6章　QRS 波の高さに注目 ─左室肥大を中心に─
　　QRS 波異常の概略
　　低電位差と考える病態
　　高電位差の診断基準リバイバル
　　心室肥大とは何か
　　左室肥大の原因
　　圧負荷
　　容量負荷
　　3 つ目の原因
　　目で見る左室肥大
　　左室肥大の心電図
　　ストレイン・パターンを知る
　　ST-T 変化のバリエーション
　　本当に虚血ですか？
　　脚ブロックがあるとやっかい
　　右室肥大をきたす病態
　　右室肥大の心電図
　　右室肥大の心電図基準
　　　1）右軸偏位
　　　2）V1，V2 誘導
　　　3）V5，V6 誘導
　　典型例ばかりじゃないぞ
　　両室肥大はどうしよう

［課外授業］　❼脚ブロックと左室肥大─ QRS 幅が広い場合どうする？─

第7章　幅広いQRS 波を見たら（1） ─右脚ブロックなら安心？─
　　心室内伝導障害アゲイン
　　脚の構成と脚ブロック
　　右脚なら良性
　　QRS 波がワイドならまず疑え
　　2 つだけ見ればよし
　　右脚ブロックの心電図
　　波形のナゼをちょっとだけ
　　完全か不完全か
　　実例でトライ
　　ST-T 部分を眺めると
　　不完全こそキッチリと
　　最初のr 波が大きい場合
　　右脚ブロックその後に　─ 2 枝ブロック─
　　プラス左脚前枝ブロック
　　左脚後枝ブロックかは慎重に
　　なぜかは聞くなかれ
　　3 枝ブロックとは何ぞや
　　2 枝・3 枝ブロックの病的意義

［課外授業］　❽ 3 枝ブロックの“品定め”─本当に予後不良なのか？─

第8章　幅広いQRS 波を見たら（2） ─左脚ブロックは要注意─
　　左脚はヤバイ
　　左脚の解剖
　　左脚ブロックの心電図
　　波形のナゼは気にしない
　　左脚ブロックから推定する病態
　　心精査の方針
　　左脚ブロックの弱点　─ ST 変化とQ 波─
　　右脚ならどうなの？
　　ケース1　─まずは冠動脈を疑え─
　　ケース2　─突如出現する左脚ブロック─
　　ケース3　─重症心不全でも─
　　徐脈は後ほどに
　　分枝ブロックの扱い
　　いま左脚ブロックが熱い？

［課外授業］　❾心臓再同期療法─新しい心不全の非薬物治療─

第9章　ST 変化に注目（1） ─心筋虚血をイメージしよう─
　　ST 計測おさらい
　　冠循環システムはすごい
　　心筋虚血が生じるワケ
　　デマンド・イスケミア
　　運動負荷心電図検査
　　労作性狭心症と冠動脈狭窄
　　トレッドミルの代わりは？
　　こんな人には危険！
　　“やり損”も避けたい
　　サプライ・イスケミア
　　冠攣縮性狭心症もあるぞ
　　プラーク破綻と急性冠症候群
　　冠動脈硬化症の進行
　　冠動脈疾患のまとめ

第10章　ST 変化に注目（2） ─急性冠症候群は時間との闘い─
　　時間を意識せよ
　　診断ツール
　　心筋マーカー
　　トロポニンも知っておこう
　　迅速定性キットは？
　　急性冠症候群の分類　─ STEMI かそうでないか─
　　ST 上昇の見方
　　対側性ST 変化　─もう一つの補助所見─
　　STEMI と見なすべき病態
　　実例で確認しよう
　　低下だけなのにSTEMI ？
　　ST 上昇がない場合　─ NSTE-ACS ─
　　NSTE-ACS の心電図所見
　　冠動脈インターベンション
　　冠動脈バイパス術
　　急性冠症候群の治療方針
　　初期治療覚え書き
　　STEMI なら単純
　　NSTE-ACS はどうする？
　　敵は動いた

第11章　ST 変化に注目（3）─ STEMI 心電図の流れを知ろう─
　　STEMI シークエンス
　　シークエンスは後から前へ
　　T 波増高は難しい？
　　ST 上昇
　　ST 偏位の機序なんて不要？
　　上昇パターンは議論しない
　　誘導の組み合せは妥当か？
　　心筋梗塞の部位診断
　　対側性ST 低下は重要
　　正反対の意味するところ
　　胸部誘導に対側はない
　　対側性ST 低下は重症サイン？
　　異常Q 波とタイミング
　　異常Q 波は根深い
　　ST 回復とT 波の陰転化
　　ST が再び上昇したら
　　お餅のように膨れます　─心室瘤─
　　冠性T 波

第12章　ST 変化に注目（4）─実践！ STEMI 症例から学ぶ─
　　前壁中隔梗塞は特にヤバイ
　　心室細動と電気的除細動
　　心肺蘇生できますか？
　　さらに上を目指す人へ
　　下壁梗塞のバリエーション
　　陣取り合戦
　　右冠動脈の走行
　　下壁梗塞の対側性ST 低下は難しい？
　　しばし待つ姿勢も大事
　　右室梗塞は一大事
　　右室梗塞をどう診断するか？
　　V1 誘導のST 変化は“八方美人”
　　実例で確認しよう
　　“右室専用”心電図を作れ　─右側胸部誘導─
　　右側胸部誘導は“いつ”とるか？
　　房室ブロックの合併
　　側壁は“控えめ”
　　冠動脈“戦国時代”
　　後壁は誰のもの？
　　チャンポンは難しい

［課外授業］　❿ 左前下行枝閉塞と心電図所見─病変部はどこだ？─

第13章　ST 変化に注目（5）─ STEMI“以外”のST 上昇を知ろう─
　　ST 上昇の“その他”
　　冠攣縮性狭心症おさらい
　　冠攣縮性狭心症の原因
　　目で見る冠攣縮性狭心症
　　冠攣縮性狭心症と心電図
　　冠攣縮性狭心症の診断検査
　　ホルター心電図は有用かも
　　ホルター心電図の検出例
　　急性心膜炎ふたたび
　　急性冠症候群と紛らわしい時も
　　最後に応用問題
　　STEMI は認めるとして
　　どこの梗塞か？

［課外授業］　⓫ 冠攣縮はいつもST 上昇か？─“オキテ破り”もあるぞ─

第14章　ST 変化に注目（6） ─ロシアン・ルーレット的ST 上昇─
　　忍び寄る夜の死神　─ブルガダ症候群─
　　右脚ブロック“もどき”だが
　　J 点からのアプローチ
　　ブルガダ型心電図
　　どれくらいいるの？
　　ブルガダ症候群の診断
　　心臓電気生理学的検査（EPS）
　　誘発試験は誰に？
　　本当にブルガダ？
　　ブルガダST は気まぐれ？
　　ホルター心電図の応用
　　抗不整脈薬で“魔法”をかける
　　その他のcoved 型誘発法
　　ブルガダ症候群の治療法
　　無症候性をどうするか？
　　微妙な症例
　　調べ過ぎは“余計なお世話”
　　早期再分極症候群の話題

［課外授業］　⓬ 危険な早期再分極症候群─善人が時折見せる“裏の顔”─

第15章　T 波から先はまとめて ─いよいよファイナル─
　　正常なT 波のカタチ
　　陰性T 波を見たら
　　急性冠症候群では
　　陳旧性なら
　　左室肥大で説明できないか
　　右室肥大は？
　　その他（1）　─脚ブロック─
　　その他（2）　─“オバケ級”陰性T 波─
　　アタマの病気でも
　　結局言いたいこと
　　T 波の高さは力を抜いて
　　電解質は直接測れ！
　　U 波って何？
　　U 波増高は気にしない？
　　陰性U 波にはご用心
　　左室肥大のオマケ
　　冠動脈疾患では一過性に
　　循環器医におトクな情報
　　最後の最後にQT 間隔を

第16章　エピローグ ─すべてを終えた夕暮れの医局で─

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